对比研究同期和分期脑室- 腹腔分流术联合颅骨修补术治疗脑积水的临床效果

冯士军，赵志军，张春阳

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头 014010

颅脑损伤主要是指外力造成的脑部损伤， 发病原 因常见的如交通事故、坠落、爆炸以及钝器等，儿童则是以跌落损伤居多。 颅脑损伤的主要发病机制是直接性或间接性的暴力对患者头部造成损伤，损伤原因、性质的不同，病情严重程度与结局也存在明显的差异，临床依据损伤部位的不同将其划分为头皮损伤、 颅骨损伤以及脑损伤等，既可单发也可并发[1-2]。 颅脑损伤后极易引起损伤部位甚至是整个脑室的急、慢性脑积水，对患者的临床预后造成不良影响，增加患者致残、致死的风险，因此，找到一种科学的、有效的治疗方案解除患者的脑积水情况是改善患者疾病预后的关键[3]。 基于此，该文随机选取了该院2017 年5 月—2019 年5 月收治的70 例脑积水患者， 研究了同期与分期脑室-腹腔分流术与颅骨修补术联合治疗脑积水的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择该院收治的70 例脑积水患者，先随机抽取出35 例设为A 组， 行分期脑室-腹腔分流术与颅骨修补术，35 例设为B 组，行同期手术。 A 组：男20 例，女15例；年龄20～71 岁；均值（48.68±8.42）岁；损伤原因：11例交通事故损伤，9 例坠落损伤，7 例跌倒损伤，5 例头部挤压损伤，3 例为其他原因损伤。B 组：男19 例，女16例；年龄21～72 岁；均值（49.33±9.16）岁；损伤原因：13例交通事故损伤，7 例坠落损伤，8 例跌倒损伤，6 例头部挤压损伤，1 例为其他原因损伤。 该研究已经通过该院伦理委审批， 且经统计学对比两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者均经CT 与MRI 诊断为颅骨缺损与脑积水；符合手术指征；存在一定程度的恶心、呕吐、意识模糊以及语言障碍；患者及（或）家属均自愿参与研究。

排除标准：内科系统存在严重疾病者；伴随其他脑部疾病者；曾接受过脑室-腹腔分流术或其他分流术且失败者；腹腔严重感染者。

1.2 方法

A 组于脑室-腹腔分流术2～3 个月后开展颅骨修补术；B 组则同期开展脑室-腹腔分流术与颅骨修补术，手术方法如下： 先对患者行脑室-腹腔分流术手术，取患者仰卧体位,全麻后，使其头偏向一侧，于同侧脑室前角位置做出切口，长度介于1.5～2.0 cm，并将其作为穿刺点实施脑室穿刺，运用电凝分离皮瓣与肌瓣，将骨窗暴露出来，取特质的分流管一端置入到侧脑室，并按相关要求进行处理，确认通畅之后固定引流管，于患者的腹腔内置入虹吸管，引导脑脊液分流到腹腔内，以此降低患者的颅内压， 选取同侧下腹中线的3 cm 位置，作一个腹部切口， 逐层切开腹膜， 构建一条连接患者额后、耳后、颈部、胸部以及腹部的皮下隧道，将分流管腹腔段引出，于腹腔内固定腹腔段腹腔，预防移位。 等患者的颅内压得到有效控制， 膨出的脑组织回缩并持平于骨窗持之后，开展颅骨修补术，方法为： 选择金属颅骨板，使其面积与骨窗平面一致，覆盖住肌肉筋膜之后进行固定，以确保分流管穿出固定网，再将分流管传至耳后、颈胸以及腹部的皮下位置，最后置入腹腔内，对分流泵进按压。 若引流效果正常，则逐层缝合创口，手术后给予常规抗生素治疗，防止感染。

1.3 观察指标

①术后，评价两组患者的疗效，标准为：经过手术，患者的脑积水全部消失评定为显效；手术后，患者的脑积减少量超过2/3 评定为有效；手术后，患者脑积水量减少低于2/3 评定为无效。

②手术前后，采用格拉斯哥昏迷指数评定量表（GCS）评定患者的昏迷程度，最高分15 分，得分越低表示患者的昏迷程度越严重。

③术前及术后3 个月，采用神经功能缺损评分量表(NIHSS)评定患者的神经功能，最高分15 分，得分越高则表示患者的神经功能缺损程度越严重。

④术后随访6 个月，采用格拉斯哥预后评分量表（GOS）评定患者的预后效果,5 分为预后良好，4 分为中度残疾，3 分为重度残疾，2 分为植物生存，1 分为死亡。

⑤详细记录两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

选用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，行t 检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

术后，B 组治疗显效20 例，有效13 例，无效2 例，总治疗有效率为94.28%，A 组显效13 例， 有效14 例，无效8 例，总治疗有效率为77.14%，比较可知，B 组的治疗总有效率显著高于A 组， 差异有统计学意义(χ2=4.200，P＜0.05)。

2.2 GCS、NIHSS 以及GOS 评分

术前，B 组患者的GCS 评分（6.44±1.12）分、NIHSS评分（12.15±2.58）分与A 组的（6.39±1.09）分、（12.01±2.63）相较差异无统计学意义(t=0.226、0.2687，P＞0.05）；但术后，B 组患者的GCS 评分（9.84±1.31）分与A 组的（7.26±0.87） 分相比明显更高， 差异有统计学意义(t=11.601，P＜0.05)，而NIHSS 评分（5.12±1.19）分与A 组的（6.74±1.28）分相比则明显更低，差异有统计学意义(t=6.554，P＜0.05)，且B 组的GOS 预后评分（4.23±0.59）分与A 组的（3.02±0.15）分相比明显更高，差异有统计学意义(t=14.054，P＜0.05)。

2.3 并发症

术后，B 组患者仅1 例出现感染， 并发症发生率2.85%，A 组3 例感染，2 例分流过度，2 例积液水肿，并发症总率为20.00%， 对比可知B 组的并发症发生率更低于A 组，差异有统计学意义(χ2=5.081，P＜0.05)。

3 讨论

颅脑外伤脑积水治疗的主要原则是降低患者的颅内压，将脑脊液引流，使患者的脑脊液分泌与吸收重新恢复平衡，以往临床多以大骨瓣减压术治疗，通过手术解除患者的颅内高压， 这种手术容易导致术后颅骨缺失，致使患者的脑组织失去保护和支持，增加皮瓣凹陷综合征的发生风险，让患者出现肢体障碍、失语甚至是癫痫，而且再次脑膨出与积水的风险也非常，预后效果并不理想，因此，近几年来，临床上多主张以腹腔-脑室分流术与颅骨修补术联合治疗脑积水， 但对于两次手术的时间隔仍存在很大的争议[4-5]。

在传统治疗方案中多是选开展脑室-腹腔分流术，间隔3 个月后再行颅骨修补手术，通过脑室-腹腔分流术先将单向阀门分流装置置入到患者体内， 从脑室分流脑脊液至腹腔使其吸收， 治疗初期对颅脑损伤的处理并不会产生影响， 等待脑膨出全部消失之后再实施颅骨修补术， 通过颅骨修补术可以防止纤维结缔组织膜发生缺损，但脑外伤修复的最佳时间是受伤之后的3个月之内，如果错过这一治疗时机，将会对患者的疾病预后产生不良影响[6]。 脑室-腹腔分流与颅骨修补术同期开展进行脑积水治疗， 则是分流术后马上开展颅骨修补术，可以将两组手术的协同作用发挥出来，可以将患者存在的全部问题一次性解决，不仅手术难度更小，还能减少颅骨缺损的持续时间， 让患者的颅内压更快恢复正常，使其颅内空间重新平衡，减少病变区暴露的时间，大幅度降低机体创伤与感染等风险，此外，同期手术还可以确保脑膨出组织及时回落到骨窗平面，进一步对患者的脑生理功能进行改善， 使其恢复到正常的营养供应与内环境平衡状态， 更有利于患者神经功能的恢复，减少手术后血肿、硬膜下积液等相关并发症的发生风险[7]。

该次研究也显示，B 组患者的治疗总有效率与A组相比明显更高(P＜0.05)，这一研究与全厚全[8]的研究结果观察总有效率96.67%高于对照组的80.00%基本一致，提示同期开展脑室-腹腔分流术与颅骨修补术治疗脑积水的治疗效果比分期手术效果更优； 且B 组患者的GCS 评分与A 组相比明显更高，而NIHSS 评分相较于A 组则明显更低， 且B 组患者的术后6 个月的GOS预后评分与A 组相比明显更高(P＜0.05)，这一结果与王国权等人[9]给出的研究结果，研究组的GCS 评分（9.77±1.35） 分、（4.33±0.61） 分与参照组的（7.21±0.89） 分、（3.04±0.13） 分相比明显更高， 而NIHSS 评分 （5.34±1.20）与A 组的（6.81±1.32）分相比则明显更低基本一致，提示同期开展脑室-腹腔分流术与颅骨修补术治疗脑积水，更有利于患者神经功能的改善，减轻患者的神经功能缺损程度，让患者恢复到正常的生活功能状态，且预后效果与分期手术相比明显更优， 这可能是因为同期手术可以更好地保护患者的颅内容物， 减轻了颅骨缺失对患者颅内容物产生的损伤， 所以患者的神经功能与其他结构功能更容易恢复。 此外， 该次研究显示，B 组患者的术后并发症发生率与A 组相比明显更低(P＜0.05)，这一结果与张伟[10]研究出的观察组术后并发症发生率3.33%高于对照组的20.00%结果基本一致，提示同期开展脑室-腹腔分流术与颅骨修补术治疗脑积水在术后发生并发症的风险更低于分期手术，这可能是因为同期手术的颅骨缺损时间更短，颅内空间恢复平衡更早，有效地减少了病变区暴露时间，因此，患者机体创伤和感染等发生风险也明显下降[10]。

综上所述，脑室-腹腔分流术与颅骨修补术同期开展治疗脑积水的临床效果与分期手术相比明显更优，更有利于患者神经功能与临床预后的改善， 且并发症发生率较低，建议临床推广。