中性粒细胞减少患者的肠球菌菌血症——是否联合庆大霉素？

伯尔尼大学医院的指南曾推荐，患有肠球菌菌血症的中性粒细胞减少患者接受庆大霉素联合治疗，但该推荐在2009年被删除。Jent及其同事回顾了1999－2016年该院患肠球菌菌血症的中性粒细胞减少患者的治疗结果，其中排除了庆大霉素高度耐药肠球菌菌血症病例。

该研究共纳入154例患者，其中82例接受过庆大霉素治疗。多数患者患有恶性血液病，并且在首次检测到肠球菌菌血症时正在接受经验性头孢吡肟治疗。在上述医院指南实施的早期阶段，庆大霉素应用更频繁，其他治疗措施相似。在整组病例中，屎肠球菌（40.9%）是最常见的分离菌株，其次是鹑鸡肠球菌（28.6%）和粪肠球菌（27.3%）；上述菌株中未发现万古霉素耐药株。约4/5菌血症起源于腹部感染（如阑尾炎），约1/3菌血症是多种微生物所致。整组病例中，接受庆大霉素治疗的患者病死率为14.6%，未接受庆大霉素治疗的患者病死率为15.3%。在倾向评分匹配队列中，相应病死率分别为16.7%和14.6%。65%患者重复血培养阳性，仅6例患者的血培养阳性持续超过72 h，且各治疗组比较差异无统计学意义。

几乎所有患者都曾接受青霉素或万古霉素治疗，多数患者还接受了第二种β内酰胺类药物治疗，包括头孢菌素（头孢吡肟最为常见）和碳青霉烯类（美罗培南最为常见）。头孢吡肟频繁使用的原因可能是在患者开始发热时即作为经验性用药，血培养阳性后又持续使用头孢吡肟。

接受庆大霉素治疗的患者血清肌酐值显著升高。根据RIFLE标准（风险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病），在倾向评分匹配队列中，15例（31.2%）未接受庆大霉素治疗的患者出现急性肾衰竭，25例（52.1%）接受庆大霉素治疗的患者出现急性肾衰竭。

为达到杀菌作用，庆大霉素常与作用于细胞壁的抗菌药物联合应用治疗严重免疫缺陷患者，特别是中性粒细胞减少患者。头孢菌素（头孢曲松）与氨苄西林的联合应用对部分粪肠球菌具有体外杀菌作用。本研究中多数患者同时接受头孢吡肟治疗，因此无法明确庆大霉素的杀菌活性。此外，该研究的主要终点是病死率。虽然肠球菌菌血症与严重免疫缺陷患者病死率的增加有关，但其因果关系存疑。

本研究发现庆大霉素与作用于细胞壁的抗菌药物联合应用无优点，再加上庆大霉素的肾毒性，因此不支持联合应用庆大霉素治疗中性粒细胞减少患者的肠球菌菌血症。

In the literature.Enterococcal bacteremia in neutropenic patientshold the gentamicin.Clin Infect Dis，2019，69（15 September） ：iiiiv.