布鲁菌病致颅内肉芽肿1 例

李 丹，刘洪艳，王 妍，郭 薇，戴青荃，王 凯

1 病例资料

患者男，18岁。以“间歇发热、乏力、多汗、头晕2个月，加重伴头痛1周”为主诉于2013年12月26日入院。患者入院前2个月无明确诱因出现发热，体温最高38.5 ℃，无畏冷寒战，伴乏力、多汗、头晕不适，食欲不振，于当地疾控中心化验布鲁菌病凝集试验1∶400，按“布鲁菌病”予阿米卡星静脉滴注，利福平口服治疗20 d（具体剂量不详），体温降至正常，但仍有乏力、头晕症状，体温平稳10 d后再次出现发热，体温达39.0 ℃，伴头痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，于当地诊所静脉点滴药物治疗3 d（具体不详），症状无缓解。为进一步诊治收入我院感染科，得病以来食欲差，体重下降约10 kg。既往健康，家中养羊1年余，有明确羊类接触史。入院查体：体温38.0 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa），神志清、状态萎靡，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。四肢肌力、肌张力正常，颈抵抗，Ker nig征阴性，Brudzi nski征阴性，Babi nski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性。

入院检查：血常规白细胞6.4×1 09/L，血红蛋白1 4 4 g/L，血小板4 3 2×1 09/L，中性粒细胞0.575，降钙素原0.037 μg/L，C反应蛋白1.5 mg/ L。肝肾功能、心肌酶无异常。布鲁菌病凝集试验1∶400。血培养阴性（7 d回报）。头颅C T 提示透明隔囊肿。腰穿检查：颅压325 mmH2O，脑脊液白细胞数200×106/L，分叶核细胞5%，淋巴细胞95%，糖1.89 mmol/L，蛋白783 mg/ L。诊断“布鲁菌病合并脑膜炎”，予多西环素0.2 g，1次/d+利福平0.3 g，2次/d +头孢曲松2.0 g，1次 /12 h静脉点滴治疗，同时予甘露醇降颅压治疗，经治疗1个月，患者体温降至正常，头痛较前好转。2014年1月14日复查腰穿：颅压220 mmH2O，脑脊液白细胞数60×106/ L，葡萄糖2.27 mmol/L，蛋白849 mg/L。于2014年1月26日出院，出院后口服利福平0.9 g，1次/d+甲氧苄啶-磺胺甲唑0.4 g，2次/d+多西环素0.2 g，1次/d抗菌治疗。

患者2014年2月出现视力模糊、复视，头晕明显，无明显头痛。于3月3日再次入院，查体：双侧瞳孔集合反射减弱，视物不清伴复视，颈抵抗。复查腰穿：颅压270 mm H2O，脑脊液白细胞数140×106/L，分叶核细胞40%，淋巴细胞60%，葡萄糖1.74 mmol/L，蛋白1 089 mg/L。予多西环素0.2 g，1次/d+利福平0.3 g，2次/d +头孢曲松2.0 g，1次/ 12 h抗菌治疗，同时予甲泼尼龙80 mg/ d（1周），甘露醇降颅压治疗，经治疗患者头晕及视物不清略有好转。于2014年3月25日出院，出院后继续口服多西环素0.2 g，1次/d +利福平0.9 g，1次/d +甲氧苄啶-磺胺甲唑0.48 g，2 次 / d抗菌治 疗。

患者于2014年4月28日入院复查，头晕较前已明显好转，有夜间耳鸣，无头痛，无视物不清，无复视，继续予利福平0.3 g，1次/12 h静脉滴注+头孢曲松2.0 g，1次/d静脉滴注+多西环素0.2 g，1 次 / d口服抗菌治疗。查头颅CT示：右侧颞、顶叶可见斑片状低密度灶，边界模糊（图1）。头部增强MRI提示右侧额叶、颞叶见多个小结节影，周围见大片状长T1，长T2水肿影，增强扫描呈环形强化。Flair序列呈等高信号，累及皮髓质，右侧侧脑室前角受压（图2）。5月1日复查腰穿：颅压140 mmH2O，脑脊液白细胞数100×106/L，分叶核细胞5%，淋巴细胞95%，葡萄糖2.31 mmol/L，蛋白990 mg/L。经院内会诊后考虑为布鲁菌病颅内肉芽肿形成，继续抗菌治疗。于5月20日出院，继续口服多西环素0.2 g，1次/d+利福平0.9 g，1次/d+甲氧苄啶-磺胺甲唑0.48 g，2次/d治疗，随访患者于2015年10月16日停药，当时患者无发热、无头晕头痛、无恶心不适、无视物不清、偶有夜间耳鸣。2015年8月13日随访患者已无明显不适，复查MRI提示病灶明显缩小（图3）。2018年5月电话随访患者，患者无发热，无头晕头痛，无耳鸣 等。

2 讨论

布鲁菌是一种胞内非运动性革兰阴性杆菌，在吞噬细胞内能较长存活。免疫抑制患者中该菌可在机体内增殖及播散[1]。布鲁菌病是一种人畜共患、与职业相关的疾病，主要通过直接接触受感染的动物传染给人类，或者通过食用未经巴氏杀菌的牛奶、羊奶，食用感染的生牛、羊肉等受感染。并发症涉及多个器官，包括肌肉骨骼（大关节炎和脊柱炎）、血液（全血细胞减少和凝血障碍）、生殖系统（睾丸炎和子宫附件炎）、神经（外周和中枢神经系统）等。

图1 CT 扫描成像（2014 年4 月28 日）Figure 1 CT scan image on April 28，2014

图2 MRI 扫描成像（2014 年4 月30 日）Figure 2 MRI scan images on April 30，2014

图3 MRI 扫描成像（2014 年8 月13 日）Figure 3 MRI scan image on August 13，2014

有报道神经型布鲁菌病发生率约为1.3%～13%，病死率为0～7%[2]。脑膜炎、脑膜脑炎是神经布鲁菌病最为常见并可能是唯一的临床表现，均占神经布鲁菌病患者的50%～83%[3]。主要表现为头痛、发热、出汗、体力下降、行走困难、恶心呕吐、听力下降、视觉减退、复视等。脑脊液检查颅压轻至中度升高，疾病早期脑脊液白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白定量轻度升高，葡萄糖和氯化物水平正常；至疾病后期，白细胞计数中度升高，仍以淋巴细胞为主，但脑脊液葡萄糖水平降低。约14%脑脊液培养阳性，诊断需依靠血清学检测结果[4]。

神经型布鲁菌病头部MRI检查可显示4种改变，即正常、炎症性改变、白质病变和血管病变。炎症性改变主要表现为异常强化，目前文献报道的有血管周围强化、幕状强化、腰神经根强化、鞍上肉芽肿形成强化，在炎症早期阶段，T2WI 相可见皮质下模糊高信号；后期，病灶中心坏死区在T2WI相中呈高信号，在DWI相中表现为弥散受限[5]。

本例患者有明确流行病学史，有发热、乏力、多汗、头痛症状，化验布鲁菌凝集试验阳性，布鲁菌病诊断较为容易，结合患者有脑膜刺激症状，眼科检查提示视乳头水肿，腰穿提示颅内压升高，白细胞数轻度升高，蛋白升高，葡萄糖下降，为典型脑膜炎征象，符合神经型布鲁菌病，同时伴有听神经、视神经损伤，神经损伤可能的原因是施万细胞受损，导致脱髓鞘病变，或抗原、抗体形成的免疫复合物沉积在血管壁，导致血管炎所致。

患者入院时脑膜炎症状明显，但查头颅CT未见明显异常信号。由于患者家庭经济条件受限，第二次入院时未复查头部影像学检查，可能当时已出现颅内占位性改变，没有及时发现。后期查MRI表现为侧额叶、颞叶见多个小结节影，周围见水肿带，增强扫描呈环形强化，符合颅内炎症性改变，考虑颅内肉芽肿形成，但此时患者临床症状已明显缓解，提示可能与结核性脑膜炎类似，影像学改变滞后于临床表现。

布鲁菌主要在细胞内生存繁殖，难根治，易复发。治疗原则为：选择具有较强细胞内和中枢神经系统渗透作用的抗菌药物联合应用、长疗程或多疗程治疗。目前多选择多西环素0.1 g（2 次 / d）、利福平0.6～0.9 g（1 次/d），以及氨基糖苷类或第三代头孢菌素或喹诺酮类联合应用，6周为一疗程通常需要连续治疗2～3个疗程[6]。本病例选择多西环素、利福平及头孢曲松作为基础联合用药，适当给予激素、甘露醇缓解症状，治疗时间持续8个月，在目前已报道的病例中偏长。停药时机主要根据患者的症状缓解情况、脑脊液检查及影像学改变。

总之在遇到反复高热、头痛并伴有其他神经系统损害的患者时，需要特别注意患者的热型、伴随症状，详细询问患者有无流行病学接触史，综合病原学检查及神经影像学检查结果，从而在早期做出正确诊断，避免误诊、漏诊。治疗原则以长程、足量、3种抗菌药物联合治疗为宜，停药后需继续随访2～3年，观察有无复发情况。