脊髓结核1例并文献复习

曹汴川，黄喆，肖科，邹永胜，黄富礼，黄永茂，钟利

脊髓结核多为全身结核的一部分，可由肺结核或肺外结核经血行播散而来，或由颅内结核经脑脊液播散所致，或脊柱结核累及脊髓而发病。脊髓结核临床上较为罕见[1]，约占全身结核的0.02‰和中枢神经系统结核的2‰[2]。脊髓结核起病隐匿，缺乏特异性表现，临床上容易误诊和漏诊。本文总结我科收治的1例脊髓结核并复习相关文献，以期给临床上对脊髓结核的诊治提供一定的参考。

1 病史资料

1.1 临床症状

患者女，18岁，中学生。因“反复发热、头痛2个月余伴双下肢无力1个月”入院。入院前2个月余，患者因受凉后出现发热，最高体温为39.5 ℃，伴头痛、恶心、干呕、颈部活动受限、大汗淋漓、畏寒、寒战、活动后呼吸困难、纳差。1个月前，患者上述症状加重，伴双下肢无力、颈背部疼痛不适、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、视物模糊、尿频、尿急、排尿困难，遂于当地医院就诊，行相关检查后考虑诊断为“结核性脑膜脑炎，双肺结核，腹腔结核”。患者为求进一步诊治，以“结核”于2019年2月28日收入我科。自发病以来，患者食欲欠佳，睡眠欠佳，大便干燥，体重下降（具体不详）。患者既往无结核接触史，无糖尿病等慢性病史及长期使用激素类药物史。

1.2 临床检查

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏82次/mi n，呼吸23次/mi n，血压102/72 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清晰，体型消瘦，颈阻阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，心浊音界无扩大，律齐，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋缘下均未触及，无移动性浊音，双下肢未见明显水肿，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，四肢肌张力正常，双膝反射减低，未引出病理征。血常规及生化检查：外周血白细胞数3.28×109/L，中性粒细胞比例0.899，血红蛋白112 g/L，超敏C反应蛋白26.88 mg/L，红细胞沉降率79 mm/1 h，降钙素原、肝肾功能、血糖未见异常；脑脊液常规：脑脊液蛋白（+）、有核细胞数240×106/L，单核细胞比例0.99；脑脊液生化：蛋白14.807 g/L、氯化物108.2 mmol/ L、乳酸脱氢酶463.0 U/L、糖1.66 mmol/L。胸部CT：双肺弥漫结节、斑片及索条影，提示血行播散性肺结核可能，纵隔及心膈角区多发淋巴结增大，心包少量积液。全腹部CT：腹膜及肠系膜增厚、模糊，肠系膜脂肪间隙模糊，腹膜、肠系膜及大网膜见多发条片状、结节状密度增高影，边界不清，腹盆腔多发积液，腹腔多发肠管扩张积气，提示结核性腹膜炎伴不完全性肠梗阻。颅脑MRI：胼胝体压部右侧后方见小结节状等T1、长T2异常信号影，FLAIR及DWI呈稍高信号，提示结核瘤可能。全脊髓MRI：T7椎体内见斑片状高信号影（STIR），T4-5、T6-7平面脊髓内斑片状长T2异常信号，STIR呈高信号，提示结核感染可能（图 1）。考虑患者诊断为：①结核性脑膜脑炎；②脊髓结核；③血行播散性肺结核；④腹腔结 核。

图1患者脊髓MRI 影像Figure 1 MRI images of patient's spinal cord

1.3 治疗及转归

患者入院后予以异烟肼0.4 g/d、利福平0.45 g/ d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d和莫西沙星0.4 g/d抗结核治疗，交替使用甘露醇和甘油果糖降低颅内压，地塞米松12.5 mg/d减少渗出及粘连，并定期予以异烟肼50 mg联合地塞米松2.5 mg鞘内注射。在抗结核治疗过程中，定期监测血常规、肝肾功能及脑脊液常规、生化等指标。经抗结核治疗后，患者未再发热，头痛程度较前明显减轻，食欲好转。复查脑脊液，脑脊液常规：脑脊液蛋白（+）、有核细胞数67×106/L，单核细胞比例0.54；脑脊液生化：蛋白15.234 g/ L、氯化物107.7 mmol/L、乳酸脱氢酶293.8 U/L、糖2.27 mmol/L。于3月22日患者家属要求出院，考虑患者结核性脑膜脑炎合并脊髓结核，抗结核疗程初步定为18个月。患者出院4个月后复查胸部CT和全脊髓MRI。胸部CT：右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段、双肺下叶内侧段、双肺下叶基底段见斑片状、索条及结节影，较第一次胸部CT吸收好转。全脊髓MRI：胸腰骶段脊膜及部分马尾增厚，T2呈稍高信号影、T1呈混杂低信号影（图 2）。目前患者仍在抗结核治疗中，病情恢复 可。

图2患者脊髓MRI影像（治疗后）Figure 2 MRI images of patient's spinal cord after treatment

2 文献收集

以“脊髓结核”为关键词，通过中国知网、万方和维普数据库检索所有中文文献；以“spinal cord tuberculosi s”为关键词，通过PubMed数据库检索所有英文文献，检索范围为1989－2019年所有公开发表的文献，排除综述类及重复发表的文献，最终通过筛选纳入文献13篇，均为经典脊髓结核病例报道，报道脊髓结核15例，结合本例患者，共16例。对16例患者的一般资料、临床表现、治疗及转归进行描述统计，结果见表1[3-14]。

2.1 一般资料

16例患者中，男性9例，女性7例，年龄17～50岁，平均32.5岁。单纯脊髓结核7例，合并其他部位结核9例。在合并其他部位结核的9例中，血行播散性肺结核2例，继发性肺结核1例，结核性脑膜炎1例，结核性脑膜炎合并血行播散性肺结核1例，结核性脑膜脑炎合并血行播散性肺结核及腹腔结核1 例，结核性脑膜炎合并继发性肺结核1例，脑结核瘤合并血行播散性肺结核2例。

2.2 临床表现

16例患者的临床表现及体征如下：肢体肌力减退14例，其中双下肢肌力减退12例，左下肢肌力减退1例，四肢肌力减退1例。肢体感觉异常（肢体疼痛、肢体麻木）共12例。大小便功能异常10例。发热4例。其他非特异性症状包括盗汗、乏力等3例。

2.3 治疗与预后

16例患者均行影像学检查，其中行脊髓MRI检查13例，脊髓造影3例。16例患者中的11例行病理检查提示结核改变。8例患者记录了治疗方法：5例患者予以单纯抗结核治疗，3例患者予以抗结核治疗联合手术治疗，抗结核治疗方案以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇为主，其中2例患者在抗结核过程中加用了激素治疗（1例为口服泼尼松及鞘内注射醋酸泼尼松龙，1例为静脉使用地塞米松及鞘内注射地塞米松）。经治疗后，8 例患者出现好转。

3 讨论

中枢神经系统结核感染以其高病死率和高致残率而危害极大[15]。目前，由于HIV感染、糖尿病、使用免疫抑制剂及细胞毒性药物以及结核耐药菌株的增加，使结核病的发病率不断升高[16-18]。脊髓结核多为全身结核的一部分，但也可单独发生于脊髓。脊髓结核的好发年龄为20～30岁，脊髓结核可发生于脊髓的任何节段，尤以颈髓和胸髓更易受累[19]，临床上除一般结核中毒症状外，还主要表现为进行性加重的脊髓横断性损害，即脊髓受累平面以下出现疼痛，双下肢麻木等感觉功能异常，肌力减退等运动功能障碍及大小便失禁等括约肌功能障碍。脊髓结核患者脑脊液生化检查可出现蛋白升高，有核细胞数增多，分类以单核细胞为主，但也有脑脊液正常的情况[3]。由于脊髓结核起病慢、病程长且呈逐渐进展过程，故单纯的脊髓结核在临床上极易与脊髓肿瘤相混 淆。

脊髓结核在临床上如未能及时发现、未能得到正确的诊断和有效的治疗，可进一步导致蛛网膜下腔粘连，脑脊液回流受阻，致使颅内压增高，患者可出现剧烈头痛、呕吐等颅内压增高的表现。脊髓结核的影像学检查首选MRI，大多数脊髓结核表现为T2加权像呈高信号，T1加权像呈等或稍低信号[19]，部分脊髓结核还可出现脊髓肿胀、空洞和结核瘤。患者的MRI表现对脊髓结核的诊断和预后判断都有重要意义。

表1 16例脊髓结核病例汇总Table 1 Summary of 16 cases of spinal cord tuberculosis

脊髓结核的治疗应根据脊髓病变的范围、程度、大小以及根据抗结核药物的敏感性综合考虑[8]。针对渗出性和增生性病变以及较小的干酪样坏死病变，如通过单纯抗结核药物治疗，患者症状改善，可继续该方案治疗；针对较大的干酪样坏死病变，经充分抗结核治疗后，病变吸收困难，症状无改善，应予以手术治疗，特别是截瘫患者应及时行髓内病灶清除术，术后继续予以抗结核治疗。关于激素在脊髓结核中的治疗也十分重要，在有效抗结核治疗的前提下，加用激素对于抑制炎症进展、减少炎性渗出物和纤维蛋白的聚积以及改善临床症状是有效的[20]。

脊髓结核的确诊是组织中查见结核分枝杆菌，但常规脑脊液结核分枝杆菌涂片和结核分枝杆菌培养的检出率低，且本病例未进行病理活检。因而，本病例未获得结核分枝杆菌的病原学证据，仅通过临床诊断获得，这是本例的局限。

综上所述，由于脊髓结核在临床上较为罕见，如身体其他部位存在活动性结核病灶且临床症状和体征提示脊髓结核的，应及早行脊髓MRI检查、脑脊液检查以及病理检查来进一步明确。脊髓结核的诊断和治疗需要全面结合患者的病史、症状、体征、实验室和影像学检查来综合分析。