以肺炎为主要表现的肺钩虫感染1 例

牟 江，刘前军，邱 菊，刘 翩，王开金

肺钩虫病是由钩虫丝状蚴经皮肤或黏膜侵入引起，主要是皮肤接触疫区水源受染。钩虫病发病主要表现为消化道症状。以呼吸系统症状为主，且无消化道症状者少见[1]。仅表现为“咳嗽、咯痰”症状，并无腹胀、腹痛、纳差、消瘦等消化道症状，也无皮肤瘙痒、丘疹、小疱疹等表现，极易误诊为肺炎。本文通过1例肺钩虫感染患者的诊治经过阐述该病。

1 临床资料

患者男，29岁，公务员，因“咳嗽，咯痰7 d”入院。入院前1周，患者在受凉后出现咳嗽，咳嗽无昼夜差异，有咯痰，痰液偶为黄色，量少，伴有发热，未测体温，院外自服药物（具体药物及剂量不详），症状缓解欠佳，为进一步诊治，到我院就诊，我院门诊以“肺部感染”收治入院。患者患病后精神食欲差，大小便正常，体重无明显改变。个人史：嗜烟十余年，20～30支/d，少量饮酒。既往史、婚育史、家族史无特殊。入院后初诊“肺炎”，入院辅助检查：胸部CT示右肺感染（图1），C反应蛋白（CRP）9.14 mg/ L，嗜酸粒细胞绝对值5.80×109/L↑，白细胞12.38×109/L↑，中性粒细胞占比0.334↓，嗜酸粒细胞占比0.317↑，予以替卡西林-克拉维酸钾抗感染治疗2 d。复查血常规和CRP，CRP 7.65 mg/L，单核细胞绝对值0.67×109/ L↑，嗜酸粒细胞绝对值8.80×109/L↑，白细胞16.51×109/ L↑，中性粒细胞占比0.234↓，嗜酸粒细胞占比0.533↑，考虑嗜酸粒细胞升高待诊：寄生虫感染？嗜酸粒细胞性白血病？支气管哮喘？过敏？故完善骨髓穿刺、支气管舒张试验、诱导痰、肺吸虫IgM、血吸虫IgM抗体。2 d后骨髓穿刺、支气管舒张试验、诱导痰阴性，肺吸虫Ig M、血吸虫Ig M抗体外送未归。

图1 胸部CT 示右肺上叶实变、磨玻璃影Figure 1 CT scan indicated ground-glass consolidation of right upper lobe

治疗7 d后复查胸部CT，病灶增加，右侧胸腔积液明显增加。完善胸水定位、抽取胸腔积液送检生化、常规、脱落细胞、结核分枝杆菌DNA检测。结核分枝杆菌DNA：阴性，胸（腹）水腺苷脱氨酶（ADA）：17.1 U/L；胸水外观混浊，无凝块，浅黄色，嗜酸粒细胞约占90%，李凡他试验阳性（++），细胞总数61 258×106/L，白细胞总数53 890×106/L，白细胞分类为单核细胞7%，多核细胞92%，间皮细胞1%；胸水生化示总蛋白58.8g/ L，乳酸脱氢酶1 308 U/L，血糖6.52 mmol/ L，肺吸虫IgM抗体弱阳性，日本血吸虫Ig M抗体阳性。根据患者病史、查体、血液分析、胸部影像学、胸水检查考虑寄生虫感染。考虑肺吸虫或者肺钩虫感染可能大，因肺为钩虫中间宿主，取得病原可能性低，方式有限，而消化道则为其主要病变器官，因此行胃肠镜检查，查见钩虫成虫，多次送检粪便，发现钩虫虫卵。虽然患者肺吸虫IgM抗体弱阳性，但本地区并非吸虫疫区，患者并未生食食物，考虑可能性小，但不能排除，因此完善腹部增强CT，并多次送检粪便查虫卵，腹部CT未见异常，粪便常规查见钩虫虫 卵。

根据之前检测诊断“肺钩虫病”，阿苯达唑抗钩虫治疗，治疗3 d 后复查血常规和CRP：CRP 26.36 mg/L↑，嗜酸粒细胞绝对值2.35×109/ L↑，白细胞9.09×109/L，中性粒细胞占比0.477，淋巴细胞占比0.195↓，嗜酸粒细胞占比0.259↑；胸部CT：右肺渗出病灶明显吸收，胸腔积液减少，患者出院。1 个月后复查，血液分析无异常，胸腹部CT：肺部病灶及胸腔积液完全吸收（图2）。

图2 治疗后1 个月胸部CT 示肺部渗出及实变吸收Figure 2 Follow-up CT scan after one-month treatment revealed absorption of lung exudation and consolidation

2 讨论

钩虫病的临床表现主要是贫血、营养不良、胃肠道功能紊乱和消化道出血。如果钩虫进入肺部，引起局部炎性反应及变态反应，可导致咳嗽、咯血、呼吸困难，正是由于该病原体感染症状不典型，加之胸部影像学无特异性等诸多因素，导致临床容易误诊，同时肺作为钩虫到达胃肠道致病的中间致病场所，往往症状一过性且轻微，容易被忽视，导致漏诊，最终因消化系统寄生虫病就诊。

患者为重庆江津公务员，以咳嗽、咯痰为主要症状，结合影像学，入院后误诊为肺炎。但因患者嗜酸粒细胞比例明显升高，再次追问病史，患者发病前1个月有水田作业史，入院前7 d食用过小龙虾，其后并未出现典型的皮肤感染症状，因此未予重视。患者胸部CT表现右上叶结节、空洞、渗出、少量胸腔积液，复查后病灶呈易变性，其中胸腔积液增加快；胸腔积液提示嗜酸粒细胞90%。结合病史、血液学检查考虑肺部寄生虫感染。

由于患者日本血吸虫Ig M抗体阳性，然而江津并非日本血吸虫疫区，因此从溯源地考虑日本血吸虫可能性小，但不能排除未发现疫水区域，因此将患者血液及粪便送重庆市疾控中心复检核实，并隔离患者。从溯源地考虑，该患者可能存在血吸虫及钩虫可能，因此行电子支气管镜并送检支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查、腹部增强CT、粪便常规，但均未能找到血吸虫感染证据，粪便中却多次查见钩虫虫卵。由于钩虫多数于十二指肠及回肠发育成成虫，因此肠道内找到病原学可能性大，多次送检粪便常规，并于粪便中查见钩虫虫卵，确诊钩虫病。

针对钩虫病的治疗，主要为药物治疗，建议阿苯达唑200 mg/d 连服3 d，或者400 mg顿服，隔10 d后再服1次，甲苯咪唑100～200 mg连服3～4 d[2]，另外也可选用噻嘧啶等药物，但需关注肝肾功能情况，本例患者使用阿苯达唑200 mg/ d 连服3 d方案，并使用苏黄止咳胶囊止咳处理，治疗后复查胸部CT，肺部病灶明显吸收，胸水明显减少，血液分析提示白细胞及嗜酸粒细胞比例下 降。

肺钩虫病是全身钩虫感染的一种表现，由于钩虫囊蚴经过皮肤进入右心室，并通过肺动脉进入肺，穿破血管，进入肺泡，经过咳嗽，咳至咽喉部，吞咽至胃肠道，并在胃肠道发育成成虫[3-4]，因此大多数患者应有呼吸道症状，但由于症状轻，多数患者未予重视，在出现腹痛、腹胀、消化不良、贫血等情况后被发现，因此早期识别肺钩虫病十分重要，另外国内大部分地区均为钩虫的易感染区，南方地区尤其应注意美洲板口线虫感染，北方则需要注意十二指肠钩口线虫感染。本例患者为重庆地区，属于南方，从疫源地考虑美洲板口线虫，最终经肠镜及微生物室鉴定证实[5-7]。

通过此例患者诊治，应意识到肺钩虫感染，更应注意痰液以及BALF、胸腔积液在该病诊断的局限性，必要时应该考虑送检肺外标本。