新型冠状病毒标本鼻咽拭子采样方法研究

刘瑛 陈秋香 邱婷

2019年12月以来，湖北省武汉市发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例，疫情非常严峻。为明确患者的诊断，国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案( 试行第 7 版) 》中将核酸检测列为确诊指标之一[1]。根据新型冠状病毒肺炎防控指南要求，病原学和血清学检测是目前该疾病确诊的基本手段，上呼吸道标本采集是病原学检测的基本方法，以鼻拭子和咽拭子为主[2]，通过采用荧光定量 PCR技术对疑似新冠病毒感染的患者进行筛查和确诊[3-4]，其样本的质量是决定后续病毒核酸检测的重要前提[5]。为提高病毒采样质量，我院对新型冠状病毒核酸检测标本采集工作进行了不断改进，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月24日至3月2日，我院工作人员通过鼻咽拭子采集病毒标本720例，其中1月24日至2月14日由轮班人员采集病毒标本226例，2月15日至3月2日，根据CT值进行分析后，定专人专岗进行病毒标本采集工作，共完成病毒标本采样494例。

1.2 方法

1.2.1 病毒标本采集方法及流程 根据《新型冠状病毒肺炎防控方案(第六版)》规定，每个新型冠状病毒肺炎疑似病例和聚集性病例，必须采集急性期呼吸道标本进行核酸检测。本研究主要探讨病毒标本鼻咽拭子采集方法：(1)鼻拭子。将1根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入被采集人员鼻道内鼻腭处(长度为鼻尖到耳垂的1/2)，停留15～30 s后旋转3～5次，缓慢转动退出，以同样的方法采集另一侧鼻孔。(2)咽拭子。被采集人员用生理盐水漱口后，将聚丙烯纤维头的塑料杆拭子放入无菌生理盐水中湿润(不可用病毒保存液湿润)，在压舌板辅助下越过舌根到达咽峡部，擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁至少3次，取出时避免触及舌及口腔黏膜等处[6]。标本采集后将拭子头浸入含2～3 ml病毒保存液的管中，尾部弃去，旋紧管盖，采样管注明患者的姓名、样本种类、采样时间、编号等基本信息。同一患者的鼻拭子与咽拭子可以放置于同一管中。标本采集后冷链转运尽快送检。(3)标本采集与交接流程。医师开具医嘱、填写采样检测申请单后，隔离病房外的护士核对待采患者信息、规范粘贴采样标签、核对医嘱确保相符，将采样管送入隔离病房，由隔离病房内的护士再次核对患者信息，完成采样后，消毒试管表面，放入专用容器内尽快送检。

1.2.2 改进措施 在呼吸道病毒标本采集中，轮班人员与专人专岗人员均采用以上方法进行采集。有专家指出：呼吸道标本质量是呼吸道新型冠状病毒感染确诊的关键[7]及咽漱液/咽拭子检测阳性数低的首要原因, 可能与样本采集的质量和采样的时间有较密切的关系, 导致检测敏感性降低。根据前期病毒标本显示的CT值偏高这一现象，为确保病毒标本质量的稳定，我院改为专人专岗进行病毒标本采集，并针对标本采集流程进行了规范，制定了病毒标本采集及交接流程，由院感科、护理部、公卫科针对标本采集、个人防护进行了培训与演练，根据防护要求规范配备了个人防护物品，针对轻症患者选择开阔的地方进行标本采集，降低采样人员的暴露风险等。

2 结 果

2.1 标本质量显著提高 在新型冠状病毒标本采集工作中，我院通过制定规范的标本采样与交接流程，定专人专组进行病毒标本采集等，病毒标本的采集质量得到了保障，核酸检测内参阳性率显著提高。标本检测结果显示，规范培训并专人专岗后，本院采集的鼻咽拭子检测样本内参CT<40达100%，核酸检测阳性样本的CT值区间分布合理，灰区结果检出率明显下降和扩增效率低起峰迟荧光强度低的现象也有了较大改善，相关显著。

2.2 采集方法得到改进 (1)鼻拭子采样方法要领。让患者头后仰，深度为鼻尖到耳垂的二分之一。角度正确：成人进杆4～5 cm或以内，说明角度不对或者触及鼻甲，建议换另一鼻孔，达到咽后壁后有抵触感，切不可把鼻甲肿胀当成鼻咽部。鼻腔内神经丰富，当异物刺激鼻腔，患者会出现打喷嚏或流泪，此时需提高采集速度，高度重视自身防护，防止职业暴露。采样力度要适中，不可过大，防止拭子杆部弯曲或折断。(2)咽拭子采样方法要领。患者取坐位时让头部有依靠。如看不到咽后壁，嘱患者发“啊”音或者用压舌板压舌体。用压舌板轻触咽后壁时，会出现咽反射，此时被采集者会出现身体后撤等抵触反应，可通过分散患者注意力和加快采样速度来解决此问题。剧烈的咽反射不配合采样时，可根据门齿距离咽后壁的深度进行“盲采”，成人咽后壁距离门齿约10 cm，儿童约5 cm。建议使用两根棉签进行采集，避免被舌头带掉过多脱落细胞。

2.3 有效杜绝了医院感染的发生 通过对专班采样的各班护士及专人专岗采集人员进行调查，一致认为定专人专岗进行采集优于轮班人员采集。经过规范的采集前培训和实践操作，专人专岗采样操作熟练，流程规范，动作娴熟，可避免重复操作，缩短了采集时间，减少了暴露时间，减轻了患者痛苦，降低了采集人员被病毒感染的风险，研究期间未发生1例医院感染。

3 讨 论

人类历史上发生过许多次重大流行性疾病暴发，像鼠疫、流行性感冒、霍乱、SARS等，每次都给人类带来了巨大的生命和财产损失，因此人们开始探究有效方法，从宏观调控预防到实验室研究，试图多途径控制各种传染病[8]。目前，病毒核酸检测作为诊断呼吸道病毒种类最基本的手段，其结果是确诊患者和判断患者解除隔离的基本标准，其质量是获取病毒核酸检验值的有效保障。病毒标本进行核酸检测出现假阴性的因素:标本质量差(可控)；没有正确的保存、运输和规范处理(可控)；标本收集的过早或过晚(不可控)；技术本身存在的原因，如病毒变异、PCR抑制等(不可控)。我院在此项工作中，针对鼻咽拭子标本采集工作，前期采用各班护士轮流进行标本采集，后期为确保标本质量，改为专人专岗进行鼻咽拭子采集，通过对可控因素进行调节，如规范操作流程、加强人员培训与实战演练等，标本采集方法得到很大改进，标本质量明显提高，检测样本内参阳性率达100%，核酸检测阳性样本的CT值区间分布合理，灰区结果检出率明显下降和扩增效率低起峰迟荧光强度低的现象也有了较大改善。通过实施专人专岗进行鼻咽拭子病毒标本采集，标本质量得到了有效的保障。针对不可控因素只能等待众多科研人员在后续的工作中进行病例追踪、基因组测序分析等一系列研究工作来判断。

新型冠状病毒属于B属冠状病毒，生物危害程度二类。病毒采集人员在进行新型冠状病毒肺炎病毒标本采集时，生物安全防护尤为重要，在明确诊断前，进行呼吸道病毒采集时，采集者执行三级生物安全防护[9]。其出发点是确保医务人员不被感染, 环境不被污染。定专人专岗进行鼻咽拭子采样后，为确保采样人员防护规范，我院根据三级防护标准配备防护物品如下：N95口罩、护目镜、优质连体防护服、双层乳胶手套、防水靴套，外科手术衣，全面型防护面罩及正压头套等。严格执行消毒隔离制度，能防止交叉感染及医务人员发生医院感染[10]。目前我院专人专岗完成标本采集494例，采集人员未发生医院感染。实践证明：通过提前规避暴露风险，可有效防止采样人员发生医院感染。

专人专岗进行采样时，严格落实了一人一换橡胶手套，必要时更换外科手术衣的原则，防止交叉感染；针对集中采样，确保人员距离大于1 m排队等候，有效防止了患者间的交叉感染；在标本交接中，所有标本交接单均通过专人采用无纸化进行传输，杜绝病毒传播；标本采集后，标本瓶常规采用75%酒精喷洒或2000 mg/L含氯消毒剂喷洒消毒，确保实验室工作人员的安全，临床结果显示，通过实施有效的消毒隔离措施，能有效防止病毒标本采集时发生交叉感染。

综上所述，在新型冠状病毒标本采集工作中，通过定专人专岗进行鼻咽拭子标本采样，有效提高了病毒标本的采集质量，确保了核酸检测结果的准确性，为临床医师的诊断提供了强有力的保障，同时通过专职娴熟的操作，缩短了采集时间，降低了采集人员发生医院感染的风险，值得临床推广与借鉴。