神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床价值分析

宋晶

脑卒中是一种临床常见病、多发病,若未能及时救治,会引发多种并发症,吞咽障碍便为其中一种。有报道［1］指出,在脑卒中急性期,合并吞咽障碍患者占比达30%～60%,而在慢性期,合并此并发症的患者占比为15%。当患者发生吞咽障碍后,容易引发许多并发症,如营养不良、脱水、吸入性肺炎等,甚至诱发死亡［2］。近年来,许多医者用神经肌肉电刺激对吞咽障碍患者进行治疗,效果理想。为了明确其治疗效果,本文围绕本院所收治的脑卒中后吞咽障碍患者,行神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗,现就其应用价值作一剖析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～12 月本院收治的90 例脑卒中后吞咽障碍患者。纳入标准：均与中华医学会第4 次全国脑血管病学会会议(1995 年)所修订的相关诊断标准相符［3］,且经头颅CT 或磁共振成像(MRI)检查明确为脑卒中；病程均＞3 个月；依据洼田饮水试验,均明确有吞咽障碍；意识清晰,认知能力正常。排除标准：精神疾病、智力低下者；合并严重脏器、血液系统疾病者；合并有对吞咽功能造成影响的其他疾病者,如食管肿瘤、头颈部肿瘤、重症肌无力等。将所有患者依据随机数字表法分成A 组、B 组和C 组,各30 例。A 组男15 例,女15 例；年龄最小40 岁,最大75 岁,平均年龄(64.7±7.1)岁；病程最短91 d,最长274 d,平均病程(206.7±50.1)d。B 组男16 例,女14 例；年龄最小40 岁,最大74 岁,平均年龄(64.5±7.0)岁；病程最短90 d,最长272 d,平均病程(205.1±49.8)d。C 组男18 例,女12 例；年龄最小40 岁,最大73 岁,平均年龄(63.6±6.8)岁；病程最短88 d,最长277 d,平均病程(205.4±51.9)d。三组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 组给予常规吞咽康复训练治疗,B 组给予神经肌肉电刺激治疗,C 组采取神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗。①吞咽康复训练：a.呼吸训练。在吞咽时,停止呼吸,如果在吸气时进行吞咽,会引发误咽。此外,如果存在呼吸肌肌力比较弱,或者胸廓过度紧张情况,那么会减弱咳嗽力量,受此影响,难以将误咽物安全咳出；呼吸训练有助于吞咽时呼吸控制能力的提升,如在吸气时提肩,呼气时沉肩,呼气末推压腹部,以及吹水泡、吹蜡烛等。b.头颈部控制训练。如果患者躯干、头颈部太过紧张,那么会对口腔周围肌肉、舌咽部肌肉的运动造成干扰,不仅会降低咳出误咽物的能力,而且还会使吞咽控制能力降低。因此,在训练前及进食前,将颈部放松,可预防无咽发生；而在训练过程中,做头颈部前屈、后伸以及左右侧头、左右旋转等动作,而在活动末稍微加压力,将活动范围扩大,以患者能耐受为宜。c.咳嗽训练。强化咳嗽,促进喉部闭锁,这对误咽食物的咳出有促进作用。d.流涎对策。冰刺激唾液腺开口处,开展口腔知觉、唇力量、吞咽动作等训练。②神经肌肉电刺激：用VitalStim电刺激仪(美国Chattanooga 公司),控制刺激强度5～11 mA,输出脉冲频率控制在30～80 Hz,输出波形是双相方形,将最大输出强度控制在25 mA,波宽维持在700 ms,设置输出通道2 个,各通道均设电极2 个。治疗师依据患者的感觉、病情程度、吞咽障碍类型等,调节治疗强度即电极贴放的位置。两对电极沿着正前中线垂直排列放置,此方式对于大多数患者均适用,按照此种电流放置,电流能够参与到吞咽的大部分肌群；将一对电极以并列放在颏下,而把另外一对电极在瘫痪侧面神经颊支上放置,其对于口腔期吞咽障碍者适用。当患者在实施电刺激时,如果刺激强度比较小,患者咽喉部存在麻刺、蠕动感；如果刺激强度已经达到所需要的治疗量,那么患者咽喉部会有挤压感、抓握感,而且伴有轻度的强迫吞咽动作；如果刺激的强度超出治疗量,患者咽部会有疼痛不适感。1 h/d,5 次/周,持续治疗10～15 次。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较三组治疗前后SSA评分。a.让患者吞咽3 次水(5 ml),对其有无重复吞咽、喉运动及吞咽时喘鸣、吞咽后喉功能等情况进行细致观察,总分5～11 分；b.临床检查：如呼吸、唇的闭合、头与躯干的控制、意识、喉功能、自主咳嗽、咽反射等,总分8～23 分；c.若上述情况都没有明显异常,则让患者吞咽水60 ml,对其所需时间及有无咳嗽等进行观察,总分5～12 分。SSA 量表最低分值18 分,最高分值46 分,分值越高,表示患者吞咽功能越差。②比较三组治疗前后SaO2水平。采用PC-60 指式脉博血氧仪(北京恒瑞惠泽科贸有限公司)进行测定,将探极置于健侧手的食指上,对基线值进行记录,并对饮水期间及之后2 min 的SaO2进行测定,每隔1 min 测1 次,SaO2降低值(%)=基线值-最小SaO2值。当SaO2降低值≥2%,便可明确为吞咽障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前,A 组SSA 评分(35.4±4.9)分,SaO2降低值(2.72±1.04)%；B 组SSA 评分(35.0±5.0)分、SaO2降低值(2.74±1.01)%；C 组SSA 评分(35.7±5.2) 分、SaO2降低值(2.72±1.06)%。治疗前,三组SaO2降低值、SSA 评分对比,差异无统计学意义(tA与B=0.31,tA与C=0.23,tB与C=053,P＞0.05)。治疗后,A 组SSA 评分(32.8±6.0)分,SaO2降低值(2.44±0.84)%；B组SSA评分(28.6±5.7)分、SaO2降低值(1.89±0.64)%；C组SSA评分(24.5±4.4)分、SaO2降低值(1.23±0.41)%。治疗后,三组SaO2降低值、SSA 评分均低于治疗前,且C 组SaO2降低值、SSA 评分均低于A 组、B 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

近年,伴随脑卒中患者的逐年增多,临床对此病治疗越发重视,尤其是合并有吞咽障碍的患者,做好评定与治疗工作,意义重大。有研究［4,5］指出,若能在早期阶段对脑卒中后吞咽障碍患者实施正确康复治疗,＞80%的患者的吞咽功能可以得到恢复,或得到明显减轻,但如果未能给予及时、有效治疗,那么便会错失最佳治疗康复时间,不仅容易出现各种并发症,如食管返流、胃黏膜出血、食管出血等,严重者还会造成终身鼻饲进食,因而会对患者的整体生存质量造成严重影响。

在评估吞咽障碍的病情程度时,需将询问病史作为出发点,对其吞咽水情况进行细致观察是整个检查工作的关键步骤。针对SSA 法而言,其作为专门用于评估吞咽障碍的量表,囊括有吞咽水试验,有报道指出,SSA 量表所罗列的内容比较全面、详细,因而适合应用于临床。另有学者经研究发现,将电视透视检查(VFS)当作对吞咽障碍进行诊断的金标准,那么床旁吞咽水试验对吞咽障碍进行诊断的特异度达92%,灵敏度43%,阴、阳性预测值分别为71%、76%。还需要指出的是,VFS 能够对口以及咽部的实际情况加以明确,并且还能对患者是否存在食物误吞情况进行直接、细致观察；但在实际检查过程中,需采用一些特殊设备,而且还需要患者在体力上满足检查要求,能够给予积极配合,直至检查完成。另外,在实际检查时,还需对患者实施X 线照射,并且在其所食用的食物当中,还掺加了钡剂,或者是其它介质,因此,用VFS 所检查的最终结果并非能够将患者的真实吞咽状况给反映出来。所以,有研究指出,做好吞咽障碍的各项临床评估工作,格外重要。可借助自主咳嗽物理、声音发湿、意识状况及少量饮水后出现咳嗽情况、吞水试验提示异常等,对患者是否存在误吸进行判断。本文除了应用SSA 法之外,还测定了患者的SaO2,用此指标对患者的吞咽功能进行评定。由于误吸会造成支气管收缩(反射性),而且还会造成通气流比值出现失调情况,因而会降低SaO2,通常情况下,当SaO2降低≥2%,那么便可明确为吞咽障碍。因此,将SaO2与SSA 法相联合,对脑卒中后吞咽障碍患者进行评定,能够准确的反映其吞咽功能。

现阶段,在治疗脑卒中后吞咽障碍的方法上,以功能训练居多,通过对呼吸、头颈部训练及咳嗽训练等,加强吞咽反射,反复刺激,以此对吞咽时的神经肌肉活动加以改善。本文采用电刺激仪对患者的神经肌肉进行电刺激,借助电流对外周运动神经实施有规律、反复刺激,能够将肌肉活动激活,强化肌力,实现其运动控制能力的恢复。还需要指出的是,电刺激仪能够依据患者瘫痪肌肉的具体位置,贴放电机,且依据其吞咽障碍类型、感觉等,对治疗强度进行合理调整；而其所产生的低频电流可以使外周神经去极化,刺激肌肉,使其正常收缩,且通过反复刺激训练,达到增强肌力,恢复吞咽功能的目的。本文将神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练相联合,结果显示,治疗后,B、C 组SaO2降低值、SSA 评分较治疗前降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。且C 组SaO2降低值、SSA 评分均低于B 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示联合方案及单纯电刺激在改善吞咽障碍方面的效果,均优于吞咽康复训练,而联合方案的效果优于单纯电刺激,其应用优势更为明显。

综上所述,用神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗,有助于其吞咽障碍情况的改善,值得临床应用与推广。