紧急宫颈环扎治疗宫颈功能不全15例临床分析

（徐州医科大学附属医院产科，江苏 徐州 221000）

晚期流产的原因有很多，如子宫畸形、感染因素、多胎妊娠、宫颈功能不全等，而宫颈功能不全是导致晚期流产常见原因之一。一般于妊娠期才能首次发现，如不做干预，很可能导致流产。常规的处理是在下次妊娠12～14周行预防性宫颈环扎。近年来各医疗机构尝试紧急宫颈环扎并取得了不错的效果[1]。本文回顾性分析我院于2016年5月至2018年6月收治的15例宫颈功能不全患者行紧急宫颈环扎术的临床资料，探讨其对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2016年5月至2018年6月徐州医科大学附属医院收治的15例宫颈功能不全患者，患者年龄24～38岁，平均年龄（29.4±4.6）岁。孕周22～26周，平均（24±2.2）周。孕前无宫颈功能不全的诊断，2例出现不规律宫缩就诊，彩超发现宫颈管缩短，宫口扩张，其余22例均因产检时彩超检查发现宫颈管缩短、宫口扩张。颈管缩短0.5～2 cm，宫口扩张1.0～2.5 cm。所有病例经阴道检查均宫颈口开放，可触及胎囊。

1.2 诊断标准：首先判断患者是否有自然流产史，尤其要明确患者在妊娠中期是否有反复流产的现象；诊断并询问患者是否为先兆症状性流产，也就是流产前是否有预兆，如子宫颈管消失或者子宫有无收缩疼痛等；确定患者是否接受过相关手术，包括宫颈手术和子宫手术，检查患者是否有因分娩而损伤宫颈的历史；判断患者是否存在病理性扩张，该项检查于非妊娠期进行，判断8号以上的扩张器是否可以顺利通过宫颈；孕12周后利用超声检测宫颈长度，此时宫颈长度应＜2.5 cm，宽度＞3.2 cm，宫颈内径不可低于0.5 cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：所有患者入院除了做血常规、凝血功能、乙肝等常规检查外，均行彩超检查了解宫颈情况并排除胎儿畸形；行白带常规检查排除阴道炎，10例患者行宫颈分泌物培养排除生殖道感染。所有患者术前肌注黄体酮20 mg/d降低子宫敏感性，3例不规律宫缩患者使用了阿托西班抑制宫缩。自入院至手术时限为0～4 d。

1.3.2 手术方法：麻醉采用连续硬膜外麻醉，膀胱结石位，头低臀高。暴露：对于紧急宫颈环扎患者，宫颈暴露是难点，特别是后唇。对于羊膜囊膨出于宫颈口，后唇不好暴露者，首先采取头低臀高位减轻羊膜囊对宫颈的压力。如效果不佳，往宫颈内插入尿管，继而往尿管球囊内注入生理盐水（1次40 mL左右），随着球囊隆起，部分羊膜囊被挤入宫颈管。如还不能很好暴露，可以尝试多次。缝合：采用Mcdonald环扎法，大圆针双10号线（2例使用强生公司环扎专用缝线），于宫颈阴道部按2点、11点、8点、5点进针的顺序缝合。不穿透宫颈黏膜，于右侧穹隆打结，松紧以容指尖为宜，留线长约5 cm，以便日后拆线。

1.3.3 术后处理：预防性抗生素使用24 h。严密观察宫缩情况，所有患者继续使用黄体酮降低子宫敏感性，出现宫缩者分别使用吲哚美辛、阿托西班或硝苯地平抑制宫缩。如宫缩有效抑制，病情平稳，术后5 d左右出院。如病情不稳定，宫缩加强，流产不可避免，及时拆除缝线。告知患者出院后如宫缩频繁及时就诊，或者37周无产兆也来院拆除缝线待产。

2 结果

1例于术后半月外院胎膜破裂而终止妊娠，1例出现宫内感染胎死宫内并发动宫缩流产，1例于术后5 d宫缩频繁拆除环扎线流产。2例分别于妊娠33周、35周临产，拆除缝线后早产。1例瘢痕子宫于37周拆除缝线待产，至38周仍未临产而行剖宫产终止妊娠。其余8例均37周拆除缝线，待自然临产后经阴试产，6例经阴试产成功，2例转剖宫产终止妊娠。

3 讨论

3.1 宫颈功能不全的临床症状：事实上，国内并没有针对宫颈功能不全作出明确的诊断标准，主要是依靠妊娠中期是否有无痛性宫颈扩张或者羊膜囊突出为标准，判断患者是否有宫颈功能不全的问题[13-14]。另外，临床上也会根据羊膜囊突出阴道继发的胎膜早破作为依据判断宫颈功能不全症状，也可适当结合早产病史、晚期流产和宫颈缩短等问题，具体视患者自身情况而定。除此之外，宫颈内口扩张或者孕期、孕前期发现的宫颈缩短问题等，都可能是宫颈功能不全患者的临床表现，应在治疗过程中重点注意。

3.2 宫颈功能不全的治疗方法：目前，临床上用于治疗宫颈功能不全的方法主要有手术治疗和保守治疗两种。保守治疗较为传统，以卧床休息、避免性生活、使用保胎药物为主，但是保守治疗的效果并没有得到证实，有效性较差，应用效果离预定的还有一段的距离，所以很少使用。更多的是利用宫颈环扎术对宫颈功能不全患者进行治疗。经过不断的努力和研究，医学界对孕激素的掌握程度不断加深，加之循证医学证据的证实和参考，我国曾于2014年颁布相应的指南，推荐孕激素预防自发性早产。实际治疗过程中，应给予晚期流产症状者适当的孕激素注射，且不以宫颈长短为标准划分无早产症患者，拥有早产使或无早产症患者仍旧需要注射孕激素，均以肌肉注射为主。其次，注射孕激素前应对患者进行详细的检查与诊断，询问患者是否有早产史。此次孕24周前患者宫颈长度如果未超过25 mm，可通过阴道给予患者适当的孕激素。除此之外，宫颈托也在宫颈功能不全治疗中发挥了一定的作用，具备无创性的优势，经临床实践证明，宫颈托和宫颈环扎术与孕酮治疗等方法均可用于治疗宫颈功能不全的患者当中，有预防晚期流产和早产的作用。

3.3 紧急环扎术患者的选择：根据手术时期的不同，宫颈环扎一般分为3种[2]：①择期宫颈环扎：有流产或早产病史，孕前已做出宫颈功能不全的诊断，在14～18周择期行宫颈环扎术；②应急性宫颈环扎：超声发现宫颈管缩短＜2.5 cm，宫颈内口呈漏斗状，但宫颈口未见羊膜囊；③紧急宫颈环扎：除了超声检查宫颈管缩短，经阴检查宫颈外口已开放。以上3种手术方式，显而易见由易到难。

本文所研究紧急环扎患者均错过了常规环扎时机，宫颈外口均有不同程度的扩张，在内推羊膜囊的过程中，存在胎膜破裂的风险。据文献报道，随着宫口扩张程度的增加，手术风险增加，手术成功率降低[3]。综合本研究结果，对于宫口扩张＜2.5 cm的患者，手术仍能取得满意的结果。

除了宫口扩张是影响手术成功的重要因素外，对患者选择上，还应考虑感染因素。本文有1例患者术前存在不规律宫缩，术后出现发热、胎死宫内。推断该患者术前可能已经存在亚临床感染，并致不规律宫缩。这也提示我们在以后的工作中，紧急环扎患者病例的选择，应排除感染因素。此外，本文所研究的病例，术前即有不规律宫缩的患者，术后流产率增加。虽有研究认为[4]，对于单胎或多胎有不规律宫缩，药物无法控制者仍应积极进行宫颈环扎。我们建议如时间允许，所有患者术前均行宫颈分泌物培养排除亚临床感染，对术前已经存在不规律宫缩的患者，应充分告知手术失败的风险。

3.4 围手术期管理：对于紧急宫颈环扎的患者，相比较择期宫颈环扎而言，术前的准备工作更重要。除了使用孕激素降低子宫敏感性，对于已经出现宫缩的患者，宫缩抑制剂的使用必不可少。否则手术的刺激可能致宫缩过频而流产，致手术失败率增加。由于羊膜囊突出，手术难度大大增加。虽然我们选择的病例阴道检查宫口开＜3 cm，但手术中由于暴露，阴道拉钩的牵拉，使得术中宫口的扩张比阴道检查时要大，宫颈的暴露特别是后唇的暴露困难。文献报道[5]，很多使用的是湿纱布上推羊膜囊。在我们的实践中，对于羊膜囊突出明显的病例，纱布上推的效果欠佳，可能是因为担心羊膜破裂，不好控制力度。我们的经验，对于宫口扩张较大，宫颈不好暴露的患者，采用往Foly尿管球囊内注水的方式能很好的上推羊膜囊，且方式温和，不用担心因用力不均而致羊膜破裂的风险[10-11]。对于缝扎位置，由于紧急宫颈环扎手术操作难度较大，羊膜囊位置低，术中没有苛求缝线位置高低，只能在暴露的前提下尽可能靠近膀胱反折腹膜，但对后唇的缝合进针位置往往不能达到反折腹膜位置。但从结果来看，缝扎位置低似乎并不影响手术的成功[12]。

3.5 紧急环扎术的临床意义：宫颈内口功能不全是孕中期流产的重要原因之一，以往对于这样的患者选择的是在妊娠14～18周行预防性宫颈环扎[6]，但往往患者已经丢失过至少一次胎儿，给患者及家庭带来了精神创伤和压力。2002年张建平等实施了4例紧急宫颈环扎，有3例获得了存活新生儿[7]。为非孕期未发现宫颈功能不全或错过了常规择期宫颈环扎的患者带来了希望。此后，国内有条件的医疗机构逐渐开展此项治疗，都获得了较为满意的结果。但相比较择期宫颈环扎而言，手术后的感染率和胎膜早破率均较高，因此也导致了手术成功率、新生儿存活率较择期宫颈环扎低[8]。通过我们的临床资料分析，以及文献复习，得出结论：对于错过了常规环扎时间的宫颈内口功能不全患者，排除感染等因素所致的宫缩，特别是无症状的患者，紧急宫颈环扎不失为一种不错的补救治疗措施[9]。值得注意的是，紧急宫颈环扎手术需要严格掌握相应的禁忌证状和适应证状，例如子宫活动性出血、胎膜早破或者绒毛膜羊膜炎等，发热寒战、胎膜早破等均是导致宫颈环扎手术治疗失败的直接因素，必须做好准备和预防。

综上所述，因宫颈功能不全导致的妊娠中晚期流产或早产极为常见，药物治疗效果较差，紧急宫颈环扎治疗有利于提高围生儿的存活率，是延长妊娠的有效措施，很大程度上可以使妊娠维持到足月或接近足月，是减少围生儿并发症的重要治疗方法。手术完成后还要注意给予患者应有的护理，利用给予子宫收缩抑制剂的方式，控制子宫的收缩活动强度，这也是提高手术成功概率的关键环节。另外，还要在手术完成后给予患者严密的监控，以免发生并发症和不良状况。