从阴阳平调试论《傅青主女科》治疗妇人痛证

刘湘云 袁烁 曾诚

妇人痛证辨证论治的角度众多，可从脏腑、气血、虚实等方面论治。究其病机，或是“不通则痛”，或是“不荣则痛”。《傅青主女科》一书中论治妇人痛证，从肾、肝、脾三脏立论辨证，在治疗妊娠腹痛、经行腹痛、产后诸痛的过程中，重视调治气血，固护冲任。

中国古代哲学认为，万物皆可分阴阳，阴阳之中复有阴阳。中医学认为，病症中寒热、水火、气血、动静，亦可分阴阳，不足或过盛，均可致病。妇人之疾，经、带、胎、产，均与阴阳相关。女性的生命节律，自“七岁”至“七七”之年，自壮盛至衰老，以七为律。七为奇数，属阴[1]。阴阳消长，伴随着阴血的溢泻与渐长，如月相之盈亏，出现月经的周期性变化。中医以阴阳论治，遣方用药旨在“阴平阳秘，精神乃治”。《傅青主女科》一书中对妇人痛证的治疗，以阴阳平调的角度观之，亦可悟其独特之道。

1 气血相和，阴阳互用

《调经·经水忽来忽断时疼时止》一篇中，傅青主言：“妇人有经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者……谁知是肝气不舒乎。”风邪外袭，或行于阳分为热，或行于阴分为寒，致肝气郁闭，血行不畅而痛。肝属阴中之阳，其本为阴脏，擅储血蓄血，却喜疏泄而善条达，能推动气行，被称为“体阴而用阳”，即言其本体与功能的阴阳对立。此病病位在肝，当宣其郁，散其风，令胞脉通，经水行。然如李中梓所言“治风先治血，血行风自灭”[2]，傅青主治经行腹痛亦遵此道。血为阴分，气为阳分，补肝之阴血，并疏散肝风，可令阴阳平调，经水畅行，则痛自止。

主方加味四物汤中，当归、熟地、川芎、白芍滋阴养血，丹皮、柴胡、白芍以疏肝行气，一阴一阳，合而成方。《成方便读》释四物汤：“地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝， 敛阴益血……当归、川芎……能养血而行血中之气者以流动之。”[3]细责之，当归养血又活血，川芎入血分亦可行气。白芍滋阴，有古籍谓“白芍则有敛阴益营之力”[4]，与柴胡相合，此为阴中有阳，阳中有阴，阴阳互用。现代药理学研究发现，四物汤中以藁本内酯、川芎嗪、白芍总苷、阿魏酸和梓醇等为主要有效成分，通过多通路、多靶点，起到调节免疫，增强造血功能的作用[5]。其中，白芍的有效成分主要为白芍总苷，能抑制TH/TS比值失衡，提高造血功能和红细胞的质量。

2 水火相济，阴阳相制

《调经·经水未来腹先疼》一篇中，傅青主言：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块……谁知是热极而火不化乎。”肝郁化火，水火相战，煎熬成瘀，瘀阻血行。肝火为阳，经水为阴，阴阳相搏，则血不循经而发为腹痛。肝郁久而化热，热为阳，阳盛则阴病。当治以壮水之主，以制阳光，补阴而泻阳，补肝血而泻肝火，兼疏肝理气。傅青主治疗此病证，施以宣郁通经汤治之，欲泻肝火，予山栀子，又加丹皮；欲补肝血，予白芍，配以当归；补泻得宜，不忘疏泄，遂以郁金、柴胡、黄芩、香附行气解郁。以阴阳相制之力，行水火相济之功，则经行而痛止。细究之，方中尽见阴阳平调之功。

《妊娠·妊娠腰腹疼渴汗躁狂》一文中，傅青主言：“妇人怀妊有口渴汗出，大饮冷水，而烦躁发狂，腰腹疼痛，以致胎欲堕者……此乃胃火炎炽，熬煎胞胎之水……故动而不安耳。”此为胃火炽盛，迫津外出而为汗，耗伤肺津则口渴，耗伤肾水则腰腹疼痛、胎无可安。火性炎上，为阳，阳盛则阴病，实则泻之，虚则补之，故应治以泄火滋水、润燥安胎。傅青主以息焚安胎汤为方，生地、青蒿为君滋阴清热，加以花粉清胃生津，人参、白术、茯苓类比四君子汤以助养中焦气血，佐加一味知母甚妙，归肺、胃、肾经，可清热泻火，又可滋阴润燥，阴阳并治。傅青主善用白术，意在利腰脐。《名医别录》中可知其源，其曰：“白术利腰脐之血。”[6]傅青主在论治阳证、热证时，施以清热、滋阴、生津等护阴之药，亦不忘酌加补气健脾等固阳之药，阴阳相制，各不偏盛，则胎安无碍。

《妊娠·妊娠口干咽痛》一文中，傅青主言：“妊娠三四个月，自觉口干舌燥，咽喉微痛，无津以润……谁知是水亏之甚乎。”妇人怀妊，阴血下注以养胎，肾水匮乏，水不足以制火，肾经火动，则胎不安；火性上炎，耗伤津液，则口干咽痛。《易经》中有“既济卦”，意为居于下者为火，居于上者为水，火能为水灭，是为水火既济[7]。《内经知要·阴阳》谓： “炎上者，欲其下降。润下者，欲其上升，谓之水火交而成既济。”[8]故须心火下降于肾，肾水上济于心，心肾协调，水火相济，阴阳相制，则胎可安，口干咽痛自除。傅青主以润燥安胎汤治之，以熟地养血滋阴，阿胶、山萸肉补血养血，麦冬、五味子、蛤粉养阴生津，共补阴液，再加黄芩清热降火，生地清热凉血，以制虚火，则病瘥。本病津液亏耗之根源在于肾，肾水不足，肾火旺动，反侮于肺，亟需滋肾水、养阴津。润燥安胎汤重在补肾，兼以补肺，大量熟地黄为君，配血肉有情之品阿胶，补肾以养肾精，麦冬、五味子等补肺取补母生子之意，醉翁之意仍为滋肾阴。肾精不干燥，则火不能烁胎[9]。药理学研究发现，补肾类中药能增强卵巢中人绒毛膜促性腺激素相关的功能，提高雌孕激素，以维持正常妊娠[10]。

3 动静相合，阴阳互用

《产后·产后少腹疼》一文中，傅青主言：“妇人产后少腹疼痛，按之即止……谁知是血虚而然乎。”妇人产后阴血耗伤，血室空虚，血为气之母，血虚则气虚，气血两亏，胞脉不荣，发而为痛，恰如傅青主所言：“产后之虚疼，尤宜补焉。”然产后多有瘀滞，若贸然投以大量补益气血之品，恐气多而郁滞，血多而瘀阻，故补气养血固然为产后治疗之本，但辅以活血通脉之品亦必不可缺。气虽为阳，其郁滞者为阴；血虽为阴，其畅行者为阳。气血之阴者为静，述其形态；气血之阳者为动，述其功能。产后少腹虚痛者，治以补益气血，需补其形态，亦需补其功能，动静结合，阴阳互用，才能相辅相成。考虑产后血虚，且肠多干燥，傅青主予肠宁汤治之。方中既有养血滋阴之品如当归、熟地、阿胶、麦冬，又有温通血脉、助运血行之肉桂；人参、山药、甘草既补益脾气，又健脾助运；此番气充血盛且气行血通，动中有静，静中寓动，相得益彰。

4 寒热合宜，阴阳平和

《产后编下卷·心痛》一文中，傅青主言：“产后心痛腹痛二症相似，因寒气与气上攻于心则心痛，下攻于腹则腹痛，均用生化汤加肉桂、吴茱萸等温散之药也。”产后气血亏虚，又感风寒之邪，食寒凉之物，寒食与气逆向上可致“心痛”，即胃脘痛，向下可致腹痛。寒为阴邪，阴邪外犯，阳气不足，寒凝胞脉，不通则痛。当治以温中散寒止痛，使阴邪去，阳气生，鼓舞血行，则痛症可解。傅青主选用加味生化汤，以川芎、当归养血活血，吴茱萸、砂仁温中散寒，肉桂引火归元、大补阳气。炮姜一药，温肝经，暖心气，守内而不发散，助长阳气，阳生则阴长。生化汤原方以黄酒、童便各半共煎服，意在取黄酒之活血驱寒、童便之滋阴降火，一阳一阴，旨在祛瘀而不伤阴，温阳而免辛燥。全方除过满之阴寒，增不足之阳热，令寒热合宜，阴阳平和，胞脉通而“心痛”止。

5 用药纯和，以平为期

《内经》云：“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。”可见，中药之四气五味，亦与阴阳相关。中医遣方用药，须兼顾阴阳，根据疾病的阴阳偏盛偏衰加以调治。傅青主诊治妇人痛证，用药平和，少用贵药、峻药。傅青主对于虚者治以补益，但不过用滋腻；寒者待以温药，但避用辛燥；热者当予清法，但拒过分寒凉；实者非泻不可治，但攻伐尚留余地。例如，补气多用白术、茯苓、山药等，时有加用人参、沙参等；补血多用当归、熟地、白芍，时有佐加阿胶、山萸肉等；温阳多用砂仁、黑姜，略施肉桂、巴戟鼓舞阳气；泄热多用丹皮、地骨皮、青蒿等清退阳热，山栀子、黄柏等用量较少。傅青主用药讲求炮制，书中用药均注明相应炮制方法，如酒炒白芍、醋炒川郁金、蒸熟山萸肉、盐水浸巴戟天、九蒸大熟地、酒洗当归、土炒白术等。傅青主遣方用药时讲求轻清灵动，以求至简，每方多在 6～10味[11]，不追求药味多样，要求用药精当；且其用药善兼顾大局，协调各方，如在《产后·产后少腹疼》中治疗产后虚疼，将补气养血和行气活血相结合，强调“补气而无太郁之忧，补血而无太滞之患”。

西汉思想家董仲舒在《春秋繁露·循天之道》中以阴阳论中和，阴阳和则万物生，“和者，天之正也，阴阳之平也……诚择其和者，以为大得天地之奉也”[12]。阴阳平调中蕴含着儒家中庸之道，不偏不倚，中正平和。《中庸》一书中提及： “中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”[13]这与傅青主用药纯和、以平为期不谋而合。

6 结语

阴阳者，始于上古。阴，古作“侌”；阳，古作“昜”；“侌”意为“正在旋转团聚的雾气”，“昜”意为“发散气体”[14]。阳气上升，阴气下沉，幻化成形。《素问·阴阳应象大论篇》提及“积阳为天，积阴为地”，阴阳为有形之体，如水火、天地；阴阳亦为无形之谓，如寒热、动静。阴阳对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的关系，促使万物各居其位、各司其职。有学者认为，阴阳平衡中包含着现代免疫学相关内容，涵盖功能的亢进与缺陷、抑制与抗抑制、吞噬与被吞噬、致炎与抗炎等[15]。

因此，行医者重视阴阳，以阴阳为治病纲领。《景岳全书· 阴阳篇》有言： “凡诊病施治，必须先审阴阳。”阴阳平调，则脏腑气血运转如常，水火寒热各行其职，是谓“平人”。傅青主论治妇人痛证，重视气血相和、水火相济、动静相合、寒热合宜，遣方用药纯和不峻烈，充分体现了阴阳平调观，值得后人不断揣摩钻研。