针灸安神方结合二仁安寐丸加味治疗失眠30例

王蕾 王桂玲 高延芳 查政

失眠是临床常见的以睡眠障碍为主要特征的一种病证，多表现为入睡困难、眠差易醒，甚者彻夜不眠。据临床流行病学统计显示，国内在1个月中有过失眠者占45.4%，失眠患者多见于老年人，且女性明显多于男性，多伴有头痛、头晕、心悸、乏力、健忘等症状，甚至出现焦虑、抑郁状态，导致其记忆力、注意力、执行力下降，严重影响了患者的工作和生活质量[1]。治疗方面，临床上使用的镇静安眠药物虽然短期疗效显著，但容易产生依赖性、耐受性和停药反跳等不良反应，临床应用比较局限[2-3]。大量的研究发现，针灸以及中药在临床治疗失眠中均有较好疗效，还具有毒副作用小、无依赖性、患者依从性好等优势[4-6]。国家名老中医周德安教授运用“调神针刺”法可较好的改善失眠患者的睡眠质量[7-8]；首都国医名师张炳厚教授采用二仁安寐丸加味治疗失眠也取得较好疗效[9-10]。本研究以临床总有效率、中医证候评分和匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)等作为评价指标，进一步探讨针灸安神方结合二仁安寐丸加减治疗失眠的临床效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选取2019年6月至12月间首都医科大学附属北京中医医院针灸科失眠专病门诊收治的60例失眠患者作为研究对象。使用SPSS 22.0统计软件制作随机数字表，将入选病例随机分成常规针刺对照组(简称对照组)和针药结合治疗组(简称针药组)，每组各30例。对照组中男7例，女23例；年龄15～86岁，平均年龄(46.50±15.94)岁；病程0.25～40 年，平均病程(6.11±10.22)年；针药组中男5例，女 25例；年龄 25～72岁，平均年龄(48.70±12.17)岁；病程0.25～30年，平均病程(6.71±8.03)年。经统计，两组患者在性别、年龄、病程方面无明显差异(P>0.05)，可进行对照研究。本研究所有措施符合我院伦理委员会相关规定。

1.2 诊断标准

1.2.1 失眠诊断标准 参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]，要点如下：(1)以睡眠障碍为主，包括入睡困难、易醒、睡眠质量下降；(2)上述情况至少出现3次/周， 病程在1个月以上；(3)失眠患者主诉中至少有一种以下情况：①疲劳；②注意力或记忆力减退；③学习、工作等能力下降；④情绪不稳等；(4)排除躯体或精神疾病导致的失眠。

1.2.2 中医证候诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[11]中关于不寐的描述，要点如下：(1)肝郁化火型：入睡难，伴有烦躁易怒，头痛，面红目赤，口苦，便秘，尿黄，舌红，苔黄，脉弦数；(2)心脾两虚型：失眠多梦，心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细弱；(3)阴虚火旺型：心烦不寐，头晕耳鸣，心悸健忘，颧红潮热，手足心热，口干，舌红，苔少，脉细数；(4)痰热内扰型：睡眠不实，心烦懊恼，胸闷脘痞，口苦痰多，舌红，苔黄腻，脉滑数；(5)心虚胆怯型：多梦易惊，心悸胆怯，舌淡，苔薄，脉细弦。

1.3 纳入标准

(1)符合失眠诊断标准和失眠中医证候诊断标准；(2)年龄在18～85岁之间；(3)PSQI总评分大于7分；(4)纳入临床研究前两周已停用相关药物；(5)无严重躯体、精神、神经性疾病；(6)依从性好，愿意接受本疗法者，签订知情同意书。

1.4 排除标准

(1)伴有抑郁、焦虑及精神分裂症等继发性失眠患者；(2)患有心、脑、肝、肾脏或造血系统等疾病者；(3)孕期或哺乳期妇女；(4)患有皮肤病、传染病者；(5)不接受针灸或中药汤剂治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规针刺对照组 选用周氏针灸安神方针刺辨证治疗。基础穴：百会、神庭、印堂、四神聪、安眠穴、本神、内关、神门、三阴交、照海。配穴：肝郁化火加行间；痰热内扰加内庭、丰隆；阴虚火旺加太溪；心脾两虚加心俞、脾俞；心虚胆怯加心俞、胆俞。采用1.5寸毫针平刺或直刺，百会、印堂针刺得气后加用电针，连续波，留针30分钟。针刺时间为每周两次，30天为一疗程，共治疗两个疗程。

1.5.2 针药结合治疗组 在常规针刺的基础上加用张炳厚教授的二仁安寐丸辨证治疗。基础方选取二仁安寐丸(酸枣仁30～60 g、柏子仁30 g、珍珠母30 g、紫贝齿30～40 g)。(1)肝郁化火证加用龙胆泻肝汤加减：龙胆草6 g、柴胡10 g、黄芩10 g、生地黄20 g、生甘草6 g；(2)痰热内扰证加用黄连温胆汤加减：陈皮10 g、清半夏9 g、茯苓20 g、竹茹10 g、枳实15 g、胆南星6 g、黄连10 g；(3)阴虚火旺证加用黄连阿胶汤加减：黄连10 g、阿胶珠20 g、熟地黄20 g、酒白芍20 g、鸡子黄1枚；(4)心脾两虚证加用归脾汤加减：黄芪30 g、党参20 g、炒白术20 g、当归20 g、茯神20 g、木香10 g、石菖蒲10 g、远志10 g、炙甘草10 g；(5)心虚胆怯证加用安神定志丸加减：茯苓30 g、茯神30 g、党参30 g、远志10 g、石菖蒲10 g。汤药为每日1剂，每天2次，午后2点及临睡前温服。30天为1疗程，共治疗两个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》[12]中失眠的临床疗效评价标准：睡眠时间恢复正常(一般在6小时以上)，白天精神转佳，为临床痊愈；睡眠明显好转，睡眠时间增加3小时以上，为临床显效；睡眠好转，睡眠时间较前增加，但不足3小时，为临床有效；失眠无改善，为临床无效。总有效率(%)=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.2 中医证候评价 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中不寐的中医证候标准进行评价。按主要症状将失眠分为四级(无、轻、中和重)分别计为0、2、4、6分。睡眠易醒，或睡眠不实，或早醒，但不影响工作，为轻度失眠；睡眠不足4小时，但尚能坚持工作，为中度失眠；彻夜不眠，难以坚持正常工作，为重度失眠。其余次要症状分别按0、1、2、3计分，舌、脉除外。

1.6.3 PSQI评价 PSQI评分主要由主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物和白天功能紊乱等7个条目组成。每个条目按0～3分进行评分，各项得分累加等于PSQI总分，其得分范围在0～21分之间，得分越高表明睡眠质量越差。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 针药结合对失眠患者的疗效作用

如表1所示，治疗两个月后，对照组临床痊愈1例，显效7例，有效16例，无效6例，总有效率为80%；而针药组临床痊愈13例，显效7例，有效9例，无效1例，总有效率为96.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组失眠患者经治疗后的临床疗效比较(%)

注： 与对照组比较，aP<0.05。

2.2 针药结合对失眠患者中医证候指标评分的作用

如表2所示，治疗前两组失眠患者中医证候评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，两组患者与各自治疗前比较，其中医证候评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，针药组的中医证候总评分明显下降，差异有统计学差异(P<0.01)。

表2 两组失眠患者治疗前后中医证候评分比较分)

注： 与同组治疗前比较，aP<0.01；与对照组治疗后比较，bP<0.01。

2.3 针药结合对失眠患者PSQI评分的作用

如表3所示，治疗前两组失眠患者主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、白天功能紊乱评分及其总分比较，均无统计学差异(P>0.05)。治疗结束后，两组患者上述5项评分及总分分别与各自治疗前比较明显降低，

表3 两组失眠患者治疗前后PSQI各项评分及总分比较分)

注： 与同组治疗前比较，aP<0.01；与对照组治疗后比较，bP<0.05，cP<0.01。

差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，针药组的各项评分降低得更加显著(P<0.05，P<0.01)。

3 讨论

失眠是临床常见病和多发病，属于中医“不寐”“不得卧”“目不瞑”等范畴。其病因常与情志失常、劳逸失调以及病后或年老体虚有关，失眠的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交，如《灵枢·大惑论》中言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不暝矣。”盖心藏神，“神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。……则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”(《景岳全书·不寐》)，神不归心，则心神不安，则表现有“烦心、短气卧不安”(《针灸逢源·胀论》)，也有“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气佛郁；或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣”(《症因脉治·内伤不得卧》)。总之，失眠的病位主要在心，并与肝、脾、肾等脏腑阴阳功能失调密切相关。《中医病证诊断疗效标准》[11]中将失眠症分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯五个基本证型，本研究观察的60个失眠病例中，肝郁化火(占38.33%)、心脾两虚(33.33%)和阴虚火旺(23.33%)较多见，与文献报道的分析结果相一致[13]。虽然失眠的病因众多，病机虚实兼杂，但最终均导致心神受扰而夜不能寐，故临床治疗应遵循“补其不足，泄其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”(《灵枢·邪客》)以达到安神目的。

本研究基于周德安教授“治病先治神”的学术观点治疗失眠患者，其主要治法为宁心安神，调和阴阳。选取周师安神方(百会、神庭、印堂、四神聪、安眠穴、本神、内关、神门、三阴交、照海)针刺辨证治疗。本研究结果显示，针刺治疗后失眠患者的总有效率为80%，还能明显降低其中医证候评分及其PSQI评分，改善睡眠质量及其相关症状。本方中百会、神庭是督脉要穴，为安神定志的常用腧穴组合[14-15]，《针灸大成·治病要穴》谓百会“主诸风等症，及头风癫狂”；印堂属经外奇穴，亦在督脉循行线上，具有开窍醒神、定惊明目之功。“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”(《难经·二十八难》)，而“脑为元神之府”(《本草纲目》)，故多选用督脉头部的穴位以统调气血，引阳入阴，镇静安神[16]。在百会、印堂穴加用电针以加强安神之功[17]，研究发现，其作用机制可能与调节中枢神经递质如γ-氨基丁酸、谷氨酸、5-羟色胺和多巴胺等有关[18]。四神聪和安眠穴均属经外奇穴，四神聪有镇静安神，醒脑开窍之功[19]，安眠穴可调阴阳跷脉之经气运行，使“阴入于阳则寐，阳入于阴则寤”，故针刺安眠穴可安神定志，促进睡眠[20]。本神为足少阳胆经之穴，可祛风定惊治失眠；内关是手厥阴心包经之络穴，与五脏关联，与阴维脉相通，具有益心安神，宽胸理气之功；神门为手少阴心经原穴，具有宁心安神，理气活血之功；三阴交为足之三阴经交会穴, 有调和阴经气血，补益肝肾，安神助眠之效；安眠、神门、三阴交合用，既能益气养心，又能滋阴安神；内关与神门相配，可加强宁心安神之效；照海为八脉交会穴之一，通阴跷脉，而跷脉主目之开阖，针刺照海可滋阴益肾,清利下焦，清心宁神。临床随证加用配穴，共奏宁心安神，益气养血，调节脏腑之功，最终达到阴阳调和的目的。

本研究针药组加用张炳厚教授研制的二仁安寐丸(酸枣仁30～60 g、柏子仁30 g、珍珠母30 g、紫贝齿30～40 g)作为基础方，并随症加减辨治[9-10]。本方中重用酸枣仁，其甘酸质润，归心、肝经，“生用酸平，益肝胆以宁心敛汗；熟酸温，醒脾气以养血安神”《药性切用·木部》，“主治烦心不得眠”(《名医别录·上品》)；柏子仁，味甘性平，养心安神，“主惊悸，安五脏，益气，除湿痹”(《神农本草经·上经》)，“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”(《本草纲目·木部》)，二仁合用，增强养血安神之效。珍珠母，味咸性寒，归肝、心经，“安魂魄”(《本草纲目·介部》)，“平肝潜阳，安神魂，定惊痫，消热痞、眼翳”(《饮片新参》)；紫贝齿，味咸性平，归肝、脾经，“明目,去热毒”(《新修本草·卷第十六》)，“清心，平肝安神，治惊惕不眠”(《饮片新参》)，两者相伍为用，使平肝潜阳、宁心安神之力益彰。四药相合，共奏安神定志之效，无论因虚或因实导致的失眠均可应用此方，并在此基础上辨证加味，如肝郁化火加龙胆泻肝汤[21]；痰热内扰用黄连温胆汤[22]；阴虚火旺加黄连阿胶汤[23]；心脾两虚加归脾汤[24]；心虚胆怯加安神定志丸[25]等，辨病治标，辨证治本，标本结合。现代药理研究发现，方中酸枣仁的皂苷类活性成分具有镇静安神、抗焦虑、抗抑郁及心肌保护等药理作用[26]，为本方治疗失眠提供了药理学和药效物质的实验依据。结果显示，针药结合治疗失眠患者取得较好效果，其总有效率为96.67%，优于常规针刺法，并且在降低中医证候评分、PSQI各项评分及总分方面也较常规针刺法有明显降低。

综上，本研究通过对针灸安神方联合二仁安寐丸加味治疗失眠患者30例的临床观察，发现针刺和针药结合疗法均能改善失眠患者的整体睡眠质量和中医临床症状，针药结合的治疗效果明显高于单用针刺法，针药结合具有疏通经络，调和脏腑气血，平衡阴阳的效果，显示出在治疗失眠疾病上的优势，且安全可靠，值得推广应用。