甲氨蝶呤治疗重症肌无力临床研究进展☆

沈发秀 笪宇威○☆

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、累及神经肌肉接头的获得性自身免疫性疾病[1]。主要表现为波动性骨骼肌无力、易疲劳，应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解[2]。T淋巴细胞可以通过刺激B细胞产生致病性抗体，T细胞依赖机制在重症肌无力的发病过程中占重要地位[3]。免疫抑制治疗是该病治疗的根本，糖皮质激素是免疫抑制治疗的基石，但由于不同个体疗效差异，且激素应用所带来的诸如高血压、高血糖、骨质疏松、肥胖等比较多见的副作用，使得单一的激素治疗可能存在疗效欠佳或出现不能耐受的副作用。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是四氢叶酸还原酶抑制剂，可以抑制嘌呤和嘧啶的生物合成，最终抑制细胞的增殖，起到抑制免疫性T、B细胞的作用。作为传统的广谱抗肿瘤药物，MTX还被发现应用于免疫相关疾病亦可获得良好疗效[4-7]。最早在1969年有报告MTX在MG治疗上可起效[8]。MTX在治疗其他免疫性疾病如类风湿性关节炎也被认为安全有效[9-11]。MTX具有价格低廉、口服方便等优势，在2014年欧洲神经病学联盟发表的眼肌型重症肌无力治疗指南中将其正式列为二线推荐用药。本文就相关研究进展进行综述。

1 MTX可能的作用机制

MTX在治疗MG的机制上仍缺乏相关研究，目前机制不清。低剂量MTX在治疗类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的机制研究中相对较多，已有的研究表明低剂量MTX能够通过氧化应激诱导细胞凋亡，与单核细胞系相比，活性氧参与诱导T淋巴细胞系凋亡的程度更大，T细胞系对MTX诱导的细胞凋亡的高度易感性可以解释低剂量MTX治疗在活动性RA中的有益效果，而活动性RA其特征在于T细胞的过度增殖[12]。MG作为体液免疫为主、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病，抑制T淋巴细胞的活性，减少其分泌的炎症及细胞因子，抑制病理性抗体的产生，从而使得MG的症状得以减轻或消失[3]，而MTX则可能抑制T淋巴细胞的活性而发挥作用。亦有研究发现MTX能够增加补体系统中衰变加速因子（decay accelerating factor,DAF）水平，而DAF对人体起到免疫调节作用[13]。总结上述机制推测该药在MG治疗的机制可能较为复杂，并非单一作用通路。

2 MTX治疗MG的回顾性研究

RIVNER等[14]于2009年回顾性分析了16例MG患者在口服MTX后的临床疗效及不良反应的情况。此16例患者中，男女之比为 7:9，年龄 21～78岁（54.2岁），自 MG确诊至口服MTX时间跨度0个月～24年。MTX口服量最小每周5 mg，最大达25 mg。其中3例患者单纯MTX治疗，其他患者联合了其他免疫抑制剂治疗。其中6例患者出现临床症状明显好转，10例患者无明显改变，8例患者在联合MTX后，其每日新斯的明用量明显减少。而副作用情况则为：1例（6.25%）出现一过性肝酶升高、1例（6.35%）间断出现呕吐、1例 （6.25%）出现多发性骨髓瘤。此后KARAAHMET等[15]于2014年回顾了3例共患MG及类风湿性关节炎的患者，为2男1女，年龄分别为60岁、31岁和36岁。3例患者既往均已确诊MG，且接受过相应治疗，例1患者9年前确诊MG后口服甲基强的松龙32 mg/d，新斯的明60 mg/d，后因副作用停用激素1年。例2患者1年前确诊MG，每日口服甲基强的松龙16 mg，新斯的明60 mg每天3次，后自行停用激素3个月。例3患者15年前确诊MG，且接受胸腺切除治疗，15年来一直口服新斯的明治疗。上述3例患者因不同程度的关节疼痛、晨僵及骨骼肌无力和易疲劳就诊，在完善相关检查后，明确诊断为类风湿性关节炎。在明确诊断后予上述患者MTX 15 mg/周口服，且随访1年发现不仅关节炎症状好转，且MG相关的肢体无力易疲劳亦明显好转，无不良反应报告。通过此2项回顾性报告，提示MTX治疗MG是安全、可耐受且价格低廉的药物，需要前瞻性随机试验来证实MTX是否具有与其他免疫抑制剂等同的功效。

3 MTX治疗MG的RCT研究

目前能够查阅到的MTX治疗MG的RCT研究共有2项。2011年HECKMANN等[16]进行了一项关于MTX与硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）分别联合激素治疗全身型重症肌无力的临床随机单盲对照研究，完成24个月随访观察全身型MG患者25例，包括AZA组11例，MTX14例。研究人群年龄平均45岁左右，男女比例为12:19。MTX剂量为17.5 mg/周，证实10个月内MTX与硫唑嘌呤有相似的疗效及更好的耐受性；10～15个月期间MTX组患者激素口服量较硫唑嘌呤组明显减少，具有统计学差异，16～24个月期间两组激素用量无统计学差异。说明MTX发挥激素减量剂的功效相对硫唑嘌呤更快，耐受性更好，远期疗效与AZA类似。欧洲神经病学联盟对于重症肌无力治疗指南建议在不能耐受或者对硫唑嘌呤无效的患者，MTX可作为中重度全身型MG二线治疗[7]。在2016年SHAIBANI等[17]报告的一项关于MTX治疗全身型重症肌无力的随机双盲安慰剂对照研究中，共完成12个月随访的50例全身型MG患者，MTX组和安慰剂组各25例。MTX起始剂量为10 mg/周，逐渐加至20 mg/周，但随访至12个月时发现MTX较安慰剂并未减少激素3～12个月的剂量曲线下面积，该文提及研究中的一些缺点：研究人群老年（平均65岁左右）为主，男性占70%，起始强的松剂量20 mg/d，在仅12个月的随访期内观察到MTX明显减少激素的时间剂量曲线下面积是比较困难的，所以研究人群和随访时间等因素可能对最终结果产生一定影响。之后DRACHMAN[18]建议将结论修改为MTX对于老年MG患者在治疗12个月内并不起到激素减量作用。

4 MTX的安全性和常用剂量

MTX常用剂量方案在类风湿性关节炎的治疗上研究较多，目前MTX的剂量-反应关系尚未得到充分认识，在低剂量MTX方案中，主要的一些药物毒性并不常见，但依然有MTX剂量累积等风险因素存在，虽然多国建议起始MTX 7.5～15 mg/周，逐步增加至≤30 mg/周，但最近的文献并未确定更高初始剂量的临床益处[19]。在治疗重症肌无力上，MTX常用剂量多在15 mg/周左右，较大量者有25 mg/周，小量者有5 mg/周，在已报告的MTX治疗MG上最常观察到的副作用相对较轻极少危及生命。HECKMANN等[16]的研究结果表明对于全身型重症肌无力的患者MTX起始剂量每周17 mg是有效且安全的剂量，该研究中口服甲氨蝶呤的副作用最常见为胃肠道反应占56%，此外还包括口腔溃疡12.5%，真菌感染12.5%等，经过对症处理后患者能够耐受。在20 mg/周的MTX治疗方案中，SHAIBANI等报告的非特异性疼痛出现率占52%，胃肠道反应占60%，肝酶升高12%，无严重不良反应发生。

在既往的研究报告中[16-17]，应用MTX的患者最常发生的副作用为胃肠道不适症状，如恶心、呕吐，胃部不适及稀便；此外疼痛的症状也较常见，其中口腔疼痛或头痛为常见症状；另外肝脏转氨酶轻度升高亦不少见；四肢斑点状皮疹；脱发及血液系统异常，偶见较严重的骨髓抑制等毒副作用。需要注意的是，由于其可能存在肝毒性，在应用MTX治疗MG之前应进行详尽的病史回顾和体格检查，特别注意酒精摄入情况、潜在的病毒性肝炎暴露和肝病家族史，对于有过量饮酒史、AST或ALT持续异常或者慢性乙肝或丙肝感染的患者应该慎用或不用该药，以免引发爆发性肝损害。一项研究评估了和肝脏转氨酶升高风险增加有关的因素，发现更有可能出现肝脏功能异常的因素包括：肥胖、高胆固醇血症、开始甲氨蝶呤治疗前的基线ALT或AST即高于正常值上限、联用甲氨蝶呤和其他生物制剂及缺乏叶酸补充[20]。

MTX会干扰细胞对叶酸的利用，有理论认为这些不良反应的大多数原因是叶酸缺乏。大部分研究发现许多不良反应可通过补充叶酸来缓解或预防，同时不会影响MTX的有效性[21]。最新的研究及meta分析系统阐明了补充叶酸的益处，研究发现，与安慰剂相比，补充叶酸或亚叶酸减少了MTX不良反应并且不影响疗效：包括恶心、呕吐或腹痛等胃肠道副作用；肝脏转氨酶异常升高等肝脏损害；应用叶酸也能降低口炎和口腔溃疡的发生[22]。最新的综述提到叶酸的预防性给药可减少许多MTX不良反应，提高用药持续率，强烈建议在MTX治疗期间，至少补充5 mg/周的叶酸[19]。因此，对于长期应用小剂量MTX治疗重症肌无力的患者，叶酸可作为减轻或避免MTX副作用的常规预防用药。

总之，目前国外相关报告大多证实MTX对MG具有一定疗效，虽尚缺乏国内相关报告，但该药仅需每周口服1次，不良反应轻微，患者耐受性良好，价格低廉，可联合激素作为免疫治疗方案，尤其对于减轻经济困难的患者医疗负担具有现实意义。