电休克治疗中增大波宽不增加电量诱发癫痫波初步研究

翁深宏 苏德振○☆ 姚丽华 王利徐顺生 王高华

电休克治疗（electroconvulsive therapy,ECT）对抑郁发作有效[1]。但ECT的治疗机制不清，一般认为诱发癫痫波是其产生治疗作用的关键[2]。刺激电量越大越容易诱发癫痫波，但同时也容易产生认知不良事件，如何找到针对个体最合适的刺激电量成为ECT治疗的重要考量。电休克治疗指南建议，由设备可输出的最小电量开始，等比例增加电量直至癫痫波出现，找到能诱发癫痫波的最小电量（阈值电量）[3-4]。但临床中发现，即使电量达到最大输出量，仍有部分患者无法诱发癫痫波[5-6]。刺激电量为刺激波宽、刺激频率、电流强度、刺激时间的乘积[7]。有个案报道，当电量达到设备最大输出量仍无法诱发癫痫波时，调整刺激波宽或刺激频率，可在电量不变甚至减小的情况下诱发癫痫波[6-8]。本研究拟改变电量滴定方案，观察对抑郁发作患者增加刺激波宽而非直接增加电量能否顺利诱发癫痫波。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集武汉大学人民医院精神科2017年12月至2018年9月进行ECT的抑郁发作患者。入组标准：①年龄≥18周岁；②符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD-10）抑郁发作诊断标准，需进行ECT；③无头颅损伤；④无活动性心脑血管疾病；⑤无呼吸道感染或阻塞。排除标准：①意识障碍；②电解质异常；③心电图异常；④无法配合术前禁食禁水者。所有患者均签署知情同意书。该研究方案得到武汉大学人民医院伦理委员会批准。

1.2 ECT治疗 每周一、三、五进行ECT治疗。麻醉剂为丙泊酚（2 mg/kg），肌松剂为琥珀酰胺（1 mg/kg）。 刺激部位为双侧颞叶。刺激设备为醒脉通（THYMATRON SYSTEMⅣ），其输出电流为直流电，电流强度为恒定的0.9 A。除了阈值的滴定方案，所有操作流程同常规ECT治疗[4]。

阈值电量滴定方案：将刺激频率固定为40 Hz，刺激波宽为 0.25 ms（0.9 A×40 Hz×0.25 ms，方案 1）。 患者首次治疗时，先以最小刺激时间1.4 s刺激，如果未诱发癫痫波，则 20 s后以 2.8 s刺激，以此类推，后续依次以 4.2 s、5.6 s、7.0 s刺激。诱发出癫痫波的患者，结束首次治疗，本次刺激电量即为阈值电量，后续治疗以此次参数进行刺激。最大刺激时间7.0 s仍未诱发出癫痫波的患者，不再继续刺激，结束本次治疗，下次治疗增大刺激波宽。第二次治疗时电流强度和刺激频率不变，将刺激波宽固定为0.50 ms（0.9 A×40 Hz×0.50 ms，方案 2），以 1.4 s 开始刺激，若未诱发癫痫波，则依次以 2.8 s、4.2 s、5.6 s、7.0 s 刺激直至癫痫波发作。诱发出癫痫波的患者，结束此次治疗，本次刺激电量即为阈值电量，后续治疗以此次参数进行刺激。7.0 s未诱发出癫痫波的患者，不再继续刺激，结束本次治疗，下次治疗增大刺激波宽。第三次治疗时电流强度和刺激频率不变，将刺激波宽固定为0.75 ms（0.9 A×40 Hz×0.75 ms，方案 3），再依次以 1.4 s、2.8 s、4.2 s、5.6 s、7.0 s刺激，直至癫痫波发作。

癫痫波的持续时间判断方法：连续出现3个以上癫痫样放电标记为癫痫波发作开始，其第一个棘波/尖波作为计时起点；癫痫样放电波形消失，脑电恢复为背景脑电标记为癫痫波结束，最后一个棘波/尖波作为计时终点[9]。癫痫波持续时间≥25 s才有足够的治疗效果[4]，＞80 s则认知功能不良反应风险极大增加[10]，因此本研究将癫痫波发作时间分为 3类，0～＜25 s为 A 类，25～80 s为 B 类，＞80 s为C类。由同一名ECT治疗师判读所有患者脑电并测量癫痫波发作持续时间。

主要观察指标为不同阈值电量的患者分布，次要指标为不同癫痫波持续时间的患者分布。电量计算公式为：电量=电流强度×刺激频率×刺激波宽×刺激时间×2。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0进行统计学分析。不同刺激方案患者的一般资料比较用独立样本t检验，不同方案患者分布的比较用检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 共观察 171例患者，年龄（30.0±12.1）岁，其中男性 87例（50.9%），女性84例（49.1%）。患者一般资料见表1。129例患者（75.4%）以方案1可诱发癫痫波，得到阈值电量；另42例患者（24.6%）改以方案2可诱发癫痫波，得到阈值电量；没有患者需要以方案3进行滴定。两种方案的患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 ECT治疗使用两种阈值电量滴定方案诱发癫痫波患者一般资料

2.2 阈值电量分布 以方案1滴定的患者，大部分阈值电量为 50.4 mC（53例，41.1%）和 100.8 mC（56例，43.4%），即刺激时间为2.8 s和5.6 s，两者合计84.5%。方案2滴定的患者，大部分阈值电量也为50.4 mC（14例，33.3%）和100.8 mC（18例，42.9%），即刺激 1.4 s和 2.8 s，两者合计 76.2%。两组阈值电量的患者分布没有统计学差异（=1.73，P=0.42）。

2.3 癫痫波持续时间 方案1诱发出癫痫波的患者，癫痫波持续时间为A类55例（42.6%），B类67例（51.9%），C类7例（5.4%）；方案2诱发出癫痫波的患者，癫痫波持续时间为 A 类 18例 （42.9%），B 类 21例 （50.0%），C 类 3例（7.1%）。两组癫痫波持续时间的患者分布没有统计学差异（=0.18，P=0.91）。

3 讨论

在ECT治疗中，以刺激电量作为诱发癫痫波的剂量指标已经使用30余年[11-12]。多个ECT的治疗指南对诱发癫痫波的建议均是不断增加电量，直至癫痫波出现[3-4]。本研究的结果显示，用方案1无法诱发癫痫波的患者，将波宽改为0.5 ms，不增加电量也可以诱发癫痫波。因此推测，癫痫波发作可能并不依赖电量大小。现有指南增加电量直至癫痫波发作是否合理，值得进一步研究。

本研究还发现，无论哪个方案，一旦诱发癫痫波，绝大多数患者癫痫波持续时间都在80 s以内，这提示以阈值电量诱发癫痫波对患者是安全的。国外ECT治疗指南建议双侧颞叶刺激时治疗电量为阈值电量的1.5～2倍[3-4]。已知电量越大，认知不良反应越明显。以阈值电量作为治疗电量还是以1.5～2倍阈值电量作为治疗电量更为合适，值得进一步研究。

ECT在精神科治疗中虽应用广泛且历史悠久，但仍有太多未知需要了解，其中电刺激与癫痫波诱发之间关系是ECT的基础问题。本研究作为初步研究，仅比较0.25 ms和0.50 ms波宽，刺激频率仅固定在40 Hz，刺激方式固定为双侧颞叶刺激，远不能解释各参数与癫痫波发作的关系，以及对疗效和安全性的影响。后续工作将在此基础上加大样本量，进行对照设计，观察多个波宽对癫痫波发作的影响，以及波宽对疗效和安全性的影响。