从太阳和少阳病的角度论治胸痹

傅姣慧 谢雪姣

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》[1]云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”“胸痹不得卧，心痛彻背”“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”“胸痹，胸中气塞，短气”。《诸病源候论·胸痹候》[2]补充：“胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥。甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦癖，白汗出，或彻背膂。”综上可知，胸痹之病与心胸关系极为密切，胸痹的主要症状有：胸满(闷)，胸痛，绞急如刺，痛引肩背内臂，伴有气塞，气结，短气，心烦，汗出，喘息，咳唾，气逆，心痞急痛，噎塞不利，喉中燥涩等。

关于胸痹的治疗，现代医家多宗《金匮要略》“阳微阴弦”理论，认为胸痹的基本病机为本虚而标实，心阳不足，又寒凝气滞，痰凝血瘀，痹阻胸阳，发为胸痹。故治疗上予以温阳、散寒、化痰、活血等治法。而本文试从伤寒六经中太阳和少阳病的角度出发，对胸痹的病因病机以及论治进行探讨，希为临床治疗胸痹开辟新的思路。

1 从太阳病角度论治胸痹

上文已述胸痹之病与心胸关系极为密切，要了解太阳病与胸痹的关系，还得从有关太阳经的循行部位与心的关系说起。

1.1 太阳与心的关系

从生理上而论，太阳与心关系密切。《灵枢·经脉》[3]云：“小肠手太阳之脉，起于小指之端……入缺盆，络心。”《灵枢·经别》云“手太阳之正……入腋走心”“足太阳之正……散之肾，循膂当心入散”。从经络循行路线来看手太阳小肠之脉络心，足太阳之正当心入散。《诸病源候论·心病候》云：“手少阴其经也，与小肠合；小肠为腑而主表，心为脏而主里。”手太阳小肠与手少阴心互为表里，又《素问·刺禁论篇》[4]指出“心部于表”。

从病理角度而论，若病在太阳，可影响到心。《素问·举痛论篇》云：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”《诸病源候论·心痛候》云：“膀胱之经，足太阳是也。此二经俱虚而逆，逆气乘心而痛”“心痛者，风冷邪气乘于心也”。《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》云：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”

从上可知，太阳经的循行与心关系极为密切，风寒邪气侵袭人体，可乘虚循经波及到心，寒凝脉络，从而心脉痹阻，可发为胸痹。众所周知，伤寒六经辨证虽与经络辨证有别，但是，从经络的病理反映而论，六经病与经络的循行部位不无关系[5]，太阳病亦不例外。

1.2 太阳病的病变过程中可牵连到心

如《伤寒论》[5]第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”以桂枝四两，炙甘草二两煎汤顿服，辛甘温通阳气，以急复心阳。第21、22条云：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”在桂枝去芍药汤方中，辛温的桂姜配以味甘的甘枣，辛甘化阳，温补胸阳。去芍药者，乃因芍药苦酸寒，不利于胸阳的温通。若阳气更虚，见“微寒”者，更加一枚炮附子以增温阳之力。第177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”且《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“《千金翼》炙甘草汤(一云复脉汤)治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日危，急者十一日死。”炙甘草汤以桂枝汤加减化裁而成，因患者有胸闷，故去芍药；加生地、麦冬、阿胶、麻仁配人参加强养心血、滋心阴，益心气，以充养血脉，药用清酒煎煮，增强通利血脉之功。全方共奏滋阴养血、通阳益气、调和营卫之效。以上所列举的四方(桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤)可视为桂枝汤的加减方，提示太阳病的病变过程中已牵连到心。

1.3 论桂枝汤从太阳病角度治胸痹

《伤寒论》太阳病篇的桂枝汤为调和营卫之要方，桂枝汤方中桂枝，辛温； 《神农本草经》[6](以下简称《本经》)载“牡桂，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸……补中益气”，《名医别录》[6](以下简称《别录》)载“牡桂，主心痛……止烦出汗”；芍药，苦酸微寒，《本经》载其“除血痹，破坚积，……止痛”，《别录》载其“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”；生姜，辛微温，《别录》载其“上气，止呕吐”；大枣，甘平，《别录》载其“补中益气，强力，除烦闷，疗心下悬”；炙甘草，甘平，《别录》载其“温中下气，烦闷短气”。综上可见，桂枝汤中的药物主治非常契合胸痹的症状，又“损其心者，调其荣卫”，桂枝汤具有补益中虚，调和营卫之功，故可治胸痹。国医大师路志正辨治胸痹心痛经验中亦有选用桂枝汤调和营卫，治疗胸痹[7]。当然，面对复杂的临床实践中，胸痹的治疗还需要在用桂枝汤调和营卫以治本的基础上进行适当加减。龚鹏[8]总结桂枝汤加减治胸痹的证型如下：胸阳不足，风寒袭虚，方用桂枝去芍药(加附子)汤；胸阳不振，痰瘀痹阻，痰浊偏盛者方用桂枝汤合栝楼薤白半夏汤加减，瘀血偏重者桂枝汤合血府逐瘀汤；心阳不足，水气内停，方选苓桂术甘汤或桂枝去桂加茯苓白术汤；中焦虚寒，心阳不宣，方选桂枝汤合人参汤；阴虚血少，心阳不足，方用炙甘草汤。

2 胸痹可从少阳病角度来论治

为厘清胸痹从少阳病角度辨证论治思路，笔者先从少阳经的循行部位与心的关系这一角度来展开论述。

2.1 少阳与心的关系

《灵枢·经脉》云：“三焦手少阳之脉……布膻中，散络心包”，又云“手少阳之别……注胸中，合心主。”又《灵枢·邪客》云：“故诸邪之在心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也”，即心不受邪而心包(心主)代受之。手少阳三焦与心包相连，故手少阳三焦与心相关。《灵枢·经别》云：“足少阳之正，绕髀入毛际……散之上肝，贯心”，即足少阳胆贯心。

若病变在少阳，可影响到心。如 《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《素问·脉解篇》道：“少阳所谓心胁痛者，言少阳戌也，戌者心之所表也，九月阳气尽而阴气盛，故心胁痛也。”《素问·阴阳别论篇》云“一阳发病……其传为心掣”，其中“一阳”即少阳。《诸病源候论·卒苦烦满又胸胁痛欲死候》云：“手少阳之脉……布膻中，散络心包……邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满；乍上攻于胸，或下引于胁，故烦满而又胸胁痛也。”总之，少阳为枢，主司疏泄气机，决渎水道。若七情过极，少阳枢机不利，气机疏泄失司，水道决渎失职，则少阳气机郁滞，水道不通，水液滞留，而成痰饮。同时少阳疏泄不利，可致脾运失健，亦可聚湿生痰。痰停胸中，湿痰蕴结，以及少阳气机郁滞过久均能化热生火，而致痰热中阻，互结胸中，阻遏胸阳，使胸阳不振，气血不畅，血瘀心脉，痰瘀交织，心脉痹阻，发为胸痹。

2.2 少阳病的病变过程可牵连到心

上文已论述少阳经的循行与心关系极为密切，结合前面太阳与心关系的论述，六经病与其相应的经络循行部位有着密切的关系，少阳病亦不例外，这一点在《伤寒论》少阳病篇中有诸多例子可以佐证。如《伤寒论》第96条云“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”，其方后注言“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。”《名医别录》载“栝楼实，主胸痹”，又《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中治胸痹的代表方剂“栝楼薤白三方”，均用了栝蒌实为主药，说明小柴胡汤“加栝楼实一枚”实乃证明患者上焦痰热扰心而出现了胸中烦，有向胸痹转化的趋势，故予苦寒之栝楼实清热豁痰，宽胸散结。此外，第 103 条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”第107条云：“伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结……柴胡桂枝干姜汤主之。”上述小柴胡汤及其类方的条文均可说明少阳病的病变已牵连到心。

2.3 论小柴胡汤可从少阳病的角度来治胸痹

《伤寒论》少阳病篇的小柴胡汤为和解少阳调畅枢机之主方。小柴胡汤方中柴胡苦平，《别录》载其主“诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气”，《药性论》[6]载其主“肩背疼痛，宣畅血气”；半夏，《本经》载其主“心下坚，下气，喉咽肿痛……止汗”，《别录》载其“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急有痛坚痞，时气呕逆”；《药性论》载其“破拥气”“令人宣畅”；黄芩，苦寒，《本经》载其“下血闭”，《别录》载其“疗痰热”；人参《药性论》载其主“吐逆不下食”“烦闷、呕哕”。这些药物的功效很契合胸痹的症状，总之，柴胡能宣畅血气，疏通胸中气血；半夏能消胸膈痰热满结，黄芩能去痰热，下瘀血，三药合用，尤能宣通气血、散结止痛；人参、大枣、甘草、生姜合用，辛甘发散，助调中，和营卫，切中胸痹的病因病机及治法。刘明怀教授也认为：“胸痹多因邪郁少阳，少阳枢机不利，胸阳郁痹所致。气郁少阳，心脉郁痹者，当和解少阳，疏肝解郁，多用小柴胡汤加减。”[9]全方正如《伤寒论》230条所言“上焦得通，津液得下，胃气因和”，使枢机得利，气机得通，气血得行，津液得下，共奏疗胸痹之功。

3 柴胡桂枝汤从太阳与少阳合病的角度来论治胸痹

通过前文的论述可知，桂枝汤和小柴胡汤均可疗胸痹，而《伤寒论》第146条云：“伤寒六七日……支节烦疼，微呕，心下支结……柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由小柴胡汤、桂枝汤各半量合方而成，可视为是太阳少阳合病，其亦可治疗胸痹，这主要通过调脾胃、心与营卫的关系来实现。

《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外。”《难经·三十二难》云“血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫”，且《灵枢·邪客》谓“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，营卫与气血是相通的。又《灵枢·营卫生会》云“营出于中焦，卫出于上焦……上焦出于胃上口”，且中焦脾胃为气血生化之源，故营卫生于脾胃。《灵枢·营气》云“(营气)从脾注心中”，《灵枢·经脉》云“脾，足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中”，《灵枢·经别》云“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心”，脾胃与心是相连互通的。综上可知，营卫生于脾胃，脾胃又与心相连互通，心主血脉，故调理好脾胃，使气血有源，营卫调和，血脉畅通，气血得行，则胸痹可通，心痛可缓，《难经·第十四难》[10]言：“损其心者，调其荣卫。”

从前文桂枝汤和小柴胡汤的方药角度分析不难看出，通过调理脾胃，使营卫调和，气血通畅，胸痹自除。同可佐证的还有《千金要方》前胡汤治胸痹，在《备急千金要方·心脏·胸痹》[11]云：“前胡汤主胸中逆气，心痛彻背，少气不食方。”前胡汤药物组成：前胡、甘草、半夏、芍药各二两， 黄芩、当归、人参、桂心各一两， 生姜三两， 大枣三十枚， 竹叶一升，由桂枝汤、小柴胡汤加减而成，方中易柴胡为前胡，加当归、竹叶。诸药合用，可视为从太阳少阳合病的角度来论治胸痹，为胸痹的治疗开阔了思路。

现代临床中亦有学者运用柴胡桂枝汤来治疗胸痹，如王长洪教授认为柴胡桂枝汤“切中胸痹基本病机”[12]。陈学忠在临床中发现柴胡桂枝汤对于胸痹心痛病有较好治疗效果，在辨证施治的基础上融汇贯通，灵活运用，加减变化[13]。

综上所述，从太阳和少阳病的角度来论治胸痹为临床开辟了新的治疗思路。