维持性血液透析病人自体动静脉内瘘功能的评价与干预现状

莫雅文，黄静雅，孙春艳，周丽芳，符 霞*

（1.南方医科大学护理学院，广东 510515；2.广东省人民医院 广东省医学科学院；3.深圳市中医院）

自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）为维持性血液透析病人首选的血管通路，其在维持透析时所占血管通路的目标比例应大于80%[1]。然而未被干预的内瘘1 年和2 年的初级通畅率仅为60%、51%，经干预后的1 年和2 年的初级通畅率为71%、64%[2]，这除了病人的血管条件和原发病的影响外，主要是由于内瘘日常监测不到位、错失干预时机所致。因此，笔者就AVF 使用过程中各个不同阶段的功能评价与干预研究现状进行综述，旨在为血液净化医护人员提供一定的理论依据。

1 AVF 的相关概念

AVF 涉及术后成熟、使用过程的通路监测及并发症的处理。由于对研究目的及问题认识存在争议，既往相关研究采取的定义有所差异。因此，本文就内瘘成熟标准、功能障碍及通畅率等方面进行相关概念的阐述。

1.1 内瘘成熟的标准 内瘘成熟主要靠临床指证判断，即透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在透析过程中均能提供充足的血流，能满足透析治疗需求。美国肾脏病与透析病人生存质量指导（K/DOQI）指南[3]建议内瘘成熟应遵循3 个“6”原则，即瘘管血流量>600 mL/min，动脉化的静脉血管直径>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm，血管边界清晰可见。根据我国人种和体型特点，我国血管通路专家共识将内瘘成熟标准放宽到自然血流量>500 mL/min，内径≥5 mm，距皮深度<0.6 cm[1]。因此，若AVF 血流量<500 mL/min，则不宜过早使用，否则将导致内瘘过早失功。

1.2 内瘘功能障碍 AVF 功能障碍根据内瘘使用时间可分为早期功能障碍和晚期功能障碍。早期AVF功能障碍是指AVF 未能用于透析或在使用3 个月内失效[4]。晚期AVF 功能障碍是指内瘘在正常使用一段时间后出现的障碍，其主要原因是静脉狭窄或获得性的动脉病变[5]。而北美血管通路协会则更为细化地对6 个月内的内瘘功能进行评价，分别把内瘘建立后72 h、3 个月、6 个月经外科或放射科干预后不能成功透析的通路定义为即刻内瘘失败、早期内瘘成熟不良、晚期内瘘成熟不良[6]。内瘘术后3 d 的功能评价极为重要，故临床上须缩短评价内瘘间隔时间以发现存在问题并干预。

1.3 内瘘通畅率 内瘘通畅包括初级通畅和次级通畅。其中，内瘘初级通畅指的是内瘘建立至首次干预、第一次通路血栓或达到截尾终点（研究终止、死亡、转走或肾脏替代治疗方式变更等）所经历的时间[7]，主要反映内瘘术后血管自身的功能状况；内瘘次级（累积）通畅是指自内瘘建立至通路完全失功或到达截尾终点（定义同上)的时间[7]，可反映内瘘的总体使用寿命水平。随着“医护一体化”工作模式的广泛开展，血液净化临床医护人员应共同关注并及时收集内瘘通畅率的指标，才能客观评价内瘘维护水平。

2 AVF 使用时机的选择

由于病人自身血管条件以及基础疾病的影响，AVF 的首次穿刺时间并没有绝对的时间限定，只有大致的推荐时间。如2006 年的K/DOQI 指南建议内瘘使用时间至少为术后1 个月，最好术后6～8 周使用[3]；2019 年中国血液透析用血管通路专家共识则建议最好在术后8～12 周开始使用内瘘，特殊情况也要至少术后1 个月内瘘成熟后开始穿刺[1]；2018 年欧洲血管外科学会指南建议内瘘在术后4～6 周使用[8]。虽然不同国家与地区的内瘘使用时机因内瘘的使用频率、透析模式的不同等存在明显的差异，但一致认为当达到成熟状态时，内瘘可考虑穿刺使用。此外，透析预后与实践模式研究（DOPPS）的数据发现，与超过14 d 进行首次穿刺相比，术后14 d 内穿刺的内瘘失败风险增加至2.1 倍；而术后15～28 d 进行AVF 首次穿刺与于较长成熟期（术后43～84 d）穿刺比较，AVF 的使用寿命差异无统计学意义[9]。因此，造瘘术后14 d 内应避免内瘘穿刺，对于有紧急透析指证的病人，若内瘘达到成熟标准，可于术后14 d 后进行首次穿刺使用。还有研究表明，首次穿刺时间早于1 个月是早期失功内瘘的预测因素，AVF 成熟时间每增加2 周，则早期失功的概率可降低5%[10]，这就证实了AVF 术后至少等待30 d的成熟时间才考虑使用会更为有保障。因此，AVF 的穿刺时间因人而异，内瘘尚未成熟时不应仅将内瘘建立时间作为尝试穿刺的理由[11]；反之，也不应仅根据内瘘建立时间禁止对成熟内瘘的使用，但术后14 d 后穿刺似乎是内瘘使用时机的基本界线。

3 内瘘的建立与监测维护

3.1 围术期的内瘘维护 围术期内瘘维护的重点在于促进内瘘成熟和通畅，主要的措施包括功能锻炼、物理治疗和药物干预等。

3.1.1 功能锻炼 建立理想的AVF 的重要前提是病人具备良好的动静脉血管条件，其血流量和血管直径是预测内瘘成熟的参考指标之一。对于老年、糖尿病等血管条件差的病人来说，术前血管的功能锻炼尤为重要。其中最常用的功能锻炼方式为握力锻炼。握力锻炼能增强上臂肌群收缩的后负荷，促进上肢血液循环和淋巴回流，改善肢端肿胀及预防血栓形成[12]。研究表明，握力锻炼能改善内瘘血管内径和血流量，利于日后AVF 的建立和成熟[13‐14]。主要的锻炼方式为拟行造瘘侧手掌每天握球30 min，每分钟握20 次，持续时间为1～2 个月；在握球的基础上可结合弹力带间歇性静脉压迫，改善内皮依赖性血管舒张，但注意避免长时间阻断血流。条件允许的病人可使用电子握力器进行锻炼[15]。再次，功能锻炼在AVF 术后常规效果评价中具有明显优势。Fontsere 等[16]指导病人进行1 个月的肘屈曲、腕屈曲、握拳锻炼后，远端内瘘更快地达到临床意义上的成熟；但运动组与对照组在临床意义上和超声意义上的成熟差异无统计学意义。Salimi 等[17]认为术后等长运动的强度应逐渐增加，可加上止血带、哑铃、弹力带等工具进行辅助锻炼。而国内学者使用人工压力冲击法，通过止血带加压、指压冲击、握拳动作、动脉血射入等方法冲击内瘘血管，从而提高内瘘血流量、促进内瘘早期成熟[18]。因此，对于慢性肾脏病4 期拟建立AVF 及造瘘术后的病人，可选择合适的锻炼方式，在一定程度上改善血管直径和血流速度。

3.1.2 物理治疗 物理治疗可作为促进内瘘成熟的辅助手段，其中远红外线、神经肌肉电刺激是相关研究的热点。远红外线是一种电磁波，凭借其扩张血管以加快血液循环的热效应，及增加局部一氧化氮、抑制炎症因子表达、减轻氧化应激、改善血管内皮细胞功能的非热效应被广泛应用。较多的研究表明，远红外线能促进内瘘成熟、改善内瘘血流量、增加血管直径、提高通畅率等[19‐21]，其中1 年初级通畅率可达85.9%[19]。国内学者的研究认为每周3 次、每次40 min 的远红外线治疗即可达到最佳治疗效果[22]。神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流刺激特定肌肉群使其收缩，以恢复其运动功能，可作为促进内瘘成熟的方法。Martinez 等[23]的研究把神经肌肉电刺激作用于内瘘形式为桡动脉-头静脉瘘术后病人，并与常规的握球等长运动的对照组相比较，数据显示两组的前臂静脉管径和肱动脉血流量均有所增长，两组间差异无统计学意义，但神经肌肉电刺激组能显著地达到临床意义上的成熟，因此仍需要更多的研究证明神经肌肉电刺激对血管通路成熟的潜在疗效。

3.1.3 药物干预 抗血小板药（APT）是AVF 术前或术后用于减少血栓形成的预防用药，但目前缺乏足够证据表明抗血栓药能提高内瘘的通畅率，仅噻氯匹定可能能在短期内提高内瘘通畅率[24]。且最近的一项研究也表明，无论使用何种APT（阿司匹林或P2Y12 受体拮抗剂），APT 组和无APT 组对改善AVF 的1 年初级通畅率无明显的差异[25]。PGI2 类似物贝前列素钠具有抗血小板、血管舒张、抗炎、抗动脉粥样硬化、抑制血管损伤后的内膜形成的多效性，韩国学者的研究表明120 μg/d 贝拉普罗钠组的2 年无辅助初级通畅率为83%，对照组为38%（P=0.001）[26]。围术期抗凝药护理不仅需按医嘱给药，还需做好用药期间的病情观察和健康教育，观察有无出血症状的发生，如观察牙龈、皮肤黏膜、尿液颜色及有无消化道出血等；病人若出现出血症状，及时报告医生以调整抗凝方式；透析后注意对穿刺部位的按压，并指导病人密切观察有无渗血、血肿等及相应处理方法。

3.2 内瘘的日常评估与管理 内瘘的日常维护离不开严格的感染防治，而基于“活血化瘀”的药物外敷更利于相关并发症的有效防范。当AVF 出现狭窄时，应尽早进行介入或手术干预以维持内瘘的通畅、减少再插管的风险。

3.2.1 感染防治 AVF 感染的发生率较低，但感染防治工作仍不容忽视。在内瘘使用过程中，护理人员应注重对病人的健康教育，指导病人养成良好的生活习惯，做好个人卫生及穿刺点的保护，禁止在未愈合的伤口上湿敷或涂抹药膏，不应用力搔抓皮肤和痂皮等；在穿刺前评估穿刺皮肤，操作过程中注意无菌操作，禁止在疑似感染的地方进行穿刺；特别强调的是要做好AVF 的穿刺计划，选择合适的穿刺方法[27]。而相比于绳梯穿刺，扣眼穿刺所发生内瘘感染风险较高[28]，因此护理人员的清洁消毒及痂皮去除的严格实施至关重要[29‐30]。AVF 感染的主要表现为内瘘局部的红、肿、热、痛，针眼处分泌物渗出及皮肤溃烂等，但当出现不明原因的脓毒血症、白细胞增多和发热时更应引起注意[31]。当感染发生时，应立即停用扣眼穿刺，局部使用抗过敏药膏；若针眼出现脓性分泌物，可用5%聚维酮碘消毒后用去痂皮挤出脓液，再用5%聚维酮碘棉球湿敷4 h，每天予红霉素软膏或莫匹罗星软膏涂抹，直到症状消失[32]。总而言之，AVF 的感染防治是维护内瘘的关键环节，不容小觑。

3.2.2 活血化瘀 活血化瘀、消肿止痛是AVF 维护的重要理论基础，基于此理论的药物外敷临床应用广泛。喜辽妥药膏外涂，其主要成分多磺酸基黏多糖，可作用于周围血管和纤维蛋白溶解系统，抑制组织中蛋白分解酶及透明质酸酶的活性，在预防内瘘血栓、减轻皮下血肿、缩短疼痛持续时间上效果显著[33‐34]。透析后24 h 可将喜辽妥软膏均匀涂抹在瘘管，并沿着内瘘的走向轻轻按摩5～10 min。此外，马铃薯、木瓜酒、红花酒等外敷因取材方便、制作简单，深受病人喜爱。马铃薯通过其生物碱成分降低组织的渗透性，抑制透明质酸酶活性，达到抗感染、消肿散淤、促进损伤组织细胞修复的作用，可改善AVF 的肿胀和血管弹性[35‐36]。木瓜酒通过木瓜和白酒特有的活血化瘀、抗凝的作用促进瘘管血液循环，减少血栓形成，进而减少血管狭窄和堵塞的发生率；其显著的血管修复作用，可有效防治血管及皮肤瘢痕组织形成,改善血管硬结情况[37]。红花酒的主要活性成分为红花黄素，具有抗血小板凝集、促进血液循环、改善血管内皮细胞等作用，可改善皮下血肿、血流量、局部疼痛，预防和延缓内瘘狭窄及堵塞、血栓等并发症[34,38]。相似的研究也报道了芦荟外敷联合硫酸镁湿敷对维持性血液透析病人AVF 功能的显著疗效[39]。

此外，较多研究把药物外敷与远红外线联合[40‐42]使用，主要是通过远红外线的热效应使外敷药物快速渗透于皮肤与血管，及外敷药物所形成的湿性环境增强远红外线穿透而来的非热效应，二者相互结合，相辅相成。

3.2.3 内瘘的早期干预 当血管狭窄超过周围正常血管管径50%并伴有血流动力学及临床意义上的异常时，可选择经皮腔内血管成形术（PTA）及外科手术进行干预[1]。K/DOQI 指南要求，如果3 个月内病人接受超过2 次PTA，需考虑手术修复。据报道，PTA 治疗内瘘狭窄的成功率可达82%～94%，然而其6 个月的通畅率为75%，2 年的通畅率为34%[43]。相比于PTA，外科手术修复的疗效确切。童进东等[44]的研究表明，伴有狭窄的内瘘在手术修复后内瘘通畅率生存时间为(16.811±0.803)个月，介入修复后的为(6.092±0.787)个月，手术修复后通畅率显著高于介入修复后通畅率。总的来说，PTA 创伤小、内瘘功能恢复快、可重复治疗，减少了手术干预、AVF 通路废弃及人工血管的移植[45]，但价格昂贵、疗效短，且反复PTA 会损伤血管内膜、促进内膜细胞增生，导致血管的纤维化[46]。而外科手术在价格、疗效维护上有明显的优势，但创伤较大、且消耗病人有限的血管资源[47]。护理人员需在病人术后进行严密的监测维护[48‐49]，注意切口肿胀、切口出血、术后感染及肘正中神经损伤等并发症的观察及处理；观察术后血流再通情况，若在瘘管触及持续、柔和的震颤伴有轻柔、可压迫的搏动，提示治疗成功；造影下进行手术的病人注意造影剂的排出，可在术后4～6 h 后进行透析；加强病人的健康教育，提高其内瘘自我管理能力等。

4 不足与展望

目前较多研究集中关注在促进内瘘成熟的围术期，而针对内瘘使用后的功能维护措施报道较少。内瘘功能不良后往往需要介入干预，然而其并不能在长期内达到满意的通畅率，“治未病”理念下的内瘘自身功能的个性化维护至关重要。其中，功能锻炼花费少、操作简便、可重复性高，应贯穿于AVF 使用的全过程。目前，关于功能锻炼能否促进内瘘成熟、改善内瘘功能的问题仍存在争议，因此在研究内容方面，需要大样本、设计严密的随机对照试验进一步探求最佳的功能锻炼方法，以改善血液透析病人内瘘的预后，延长内瘘的使用寿命，提高病人的生活质量。