成人睡眠相关节律性运动障碍1例报告

刘敬 翟晓艳 梁鹏倪爱华

睡眠相关节律性运动障碍 （sleep related rhythmic movement disorder，SRMD）是一种与睡眠相关，以身体多部位反复节律性刻板样运动为表现的综合征。2014年发布的睡眠障碍国际分类第三版 （International Classification of Sleep Disorders-Third Edition，ICSD-3）中，SRMD 归类于睡眠运动障碍性疾病。SRMD多在婴幼儿时期发生，症状通常在4岁以后逐渐好转或消失，到5岁时患病率仅为5%[1-2]。成年SRMD患病有如下3种情况：婴幼儿时期发病且症状持续至成年；婴幼儿时期患有SRMD，随后自愈，成年后再次复发；青春期或成年后首次出现SRMD，后者又称为迟发型或晚发型SRMD[1-2]。本文报道1例成人期发病的SRMD患者特点及诊疗体会。

1 临床资料

患者男，55岁，因“睡眠中发作性全身晃动3年，加重伴心烦、情绪低落2月”入院。患者于3年前无明显原因反复于睡眠中出现全身晃动，呈发作性、节律性，每次表现相同，无抽搐，无四肢僵硬、大小便失禁，不影响正常生活，未明确诊治。2个月前症状加重，全身节律性运动发作次数增多，每次持续数秒钟，发作后惊醒，醒后不能回忆发病经过，影响配偶睡眠，清醒状态下偶有发作，后逐渐出现心烦、坐立不安，紧张、害怕，情绪低落，少言懒动，注意力不集中，不能正常上班，严重影响正常生活，在当地医院服用安定类药物出现梦游外出现象，引起高度重视来我院就诊。既往史、个人史及家族史无特殊，无慢性病史。体格检查：内科查体、神经科查体均未见异常。精神科检查：神清语利，问答切题，沟通如常，面部表情苦闷，情绪低落，思维逻辑正常，未引出幻觉、妄想，情感反应协调，自知力完整，定向力存在。实验室检查：生化全项、血沉、血皮质醇、抗核抗体、甲状腺功能六项、垂体激素六项、男性肿瘤全项未见明显异常。14项版汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton anxiety scale，HAMA）11 分，24 项版汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）12 分。头颅 MRI未见明显异常。动态脑电图正常，未见痫性放电，节律性运动时可见大量肌电伪差。视频多导睡眠监测（polysomnography，PSG）：①入睡潜伏期延长；②睡眠效率降低，睡眠效率为38.2%，觉醒8次，总睡眠时间为3 h 24 min；③睡眠结构紊乱，1期睡眠比例增多，2期睡眠比例减少，3期睡眠比例大致正常，快速眼动期（rapid eye movement，REM）睡眠比例增多；④符合中度“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”诊断，呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）达 16.5 次/h；⑤轻度睡眠周期性肢体运动，整夜睡眠监测中单次腿动共21次，腿动指数6.2次/h，周期性腿动共36次，腿动指数10.5次/h；⑥PSG中可见数次节律性运动发作，表现为四肢抽动，伴整个身体左右晃动，呈现明显的节律性、重复性、刻板性特点，均发生于非快速眼动期 （non-rapid eye movement，NREM）1期和 2期。

结合临床表现和多导睡眠监测结果，临床诊断为“睡眠相关节律性运动障碍”。治疗予以氯硝西泮每晚0.7 mg，患者夜间节律性运动减少，但出现梦游症状。后更换为丙戊酸钠片每晚0.1 g，症状减轻，无梦游现象，夜间节律性运动发作明显减少，睡眠时间延长。1周后加量为每晚0.2 g，效果良好。此后每月随访1次，随访半年，丙戊酸钠维持原剂量，夜间睡眠良好，无节律性运动发作，对配偶生活无影响，但遗憾的是该患者未同意复查PSG。

2 讨论

本例患者病例特点如下：①中年男性，成年发病，病程3年；②发作时表现为以四肢为主的运动障碍，且具有重复性、刻板性、节律性特点，反复惊醒，影响患者的正常睡眠；③PSG显示异常的节律性运动均发生于NREM 1期和2期，患者睡眠效率降低，觉醒次数多，总睡眠时间缩短，且伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠周期性肢体运动；④PSG及动态脑电图显示异常节律运动发作时脑电图无异常波形，无痫性放电，节律性运动时有肌电伪差。参照2014年美国睡眠研究会发布的ICSD-3[3]诊断标准，本例患者睡眠相关节律性运动障碍诊断明确。

SRMD主要发生于开始睡眠或睡眠中任何阶段，偶见于清醒时，也可发生于清醒向睡眠的过渡阶段。SRMD的发作形式多样，主要有撞头型、晃头型、身体摇摆型、其他型、复合型。这些发作形式可单一重复出现，也可多种形式转换或者同时出现[4-5]。根据临床表现及相关检查，该患者属于身体摇摆型。另外，有研究显示，SRMD中青春期和成年期发病者可伴不宁腿综合征、焦虑和抑郁症状、注意力缺陷、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、日间功能下降和白天过度嗜睡等[6-7]，在本例患者中有所体现。

绝大多数SRMD患者出生史无特殊，实验室检查、影像学检查等结果无异常改变或非特异改变。但有文献报道SRMD患者可存在情绪不稳、易激惹，HAMA和HAMD评估提示有焦虑和抑郁[8]。本例患者存在轻度的焦虑和抑郁情绪。少数患者脑电图提示非特异性改变，可见发作间期棘波和尖波[9]，因此容易误诊为癫痫或其他发作性疾病。目前PSG对诊断SRMD非常重要。既往关于SRMD的研究表明，PSG显示节律运动可发生在睡眠的各个阶段，有REM和 NREM，其中以 NREM 1期及 2期最多见[10-12]，并发现患者睡眠效率降低，全夜觉醒次数增加及微觉醒指数增高，出现睡眠结构紊乱[13]。该例患者PSG显示其节律性运动均发生于NREM 1期和2期，并伴有睡眠效率降低，睡眠结构紊乱等现象。

目前关于SRMD的病因及发病机制尚不明确，争议较大。有研究认为SRMD属于生理现象，多数始于生长发育的早期阶段，且正常儿童发生率高，4岁后停止发作，可能有益于运动发育[2]。但是SRMD也可发生在较大儿童甚至成年人，部分病例伴不宁腿综合征，而且发作受觉醒水平影响，药物治疗有效，因此更多研究认为这是一种病理现象[1]。有研究认为前庭功能失调、自我刺激、自体性欲行为与SRMD发病有着密切关系[3]。另有研究提出，刻板样动作是由刻板行为产生的知觉强化而维持的一种操作性行为[14]。SRMD在成年患者中存在男性优势，男性患病率高于女性[15]，因此有人认为激素也有可能是SRMD发病因素之一。还有研究认为SRMD患者和失眠患者有着相似的基因背景，基因通过影响 γ-氨基丁酸 （γ-aminobutyric acid，GABA）受体，皮质和皮质下结构的兴奋性增强而引起SRMD[16-17]。

在治疗上，目前关于SRMD治疗的研究较少，有研究显示苯二氮类药物有效，儿童和成人患者对低剂量氯硝西泮都有较好的反应[13,18]。另外有研究显示抗抑郁药、左旋多巴、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体阻断剂治疗有效[6,19]。但这些关于SRMD的治疗均是个案报道，其疗效尚无定论，且作用机制尚不明确。本例患者服用氯硝西泮后夜间发作减少，但出现梦游症状，后调整为丙戊酸钠治疗，随访半年患者夜间无发作，睡眠良好。分析丙戊酸钠有效的原因可能与神经递质GABA有关，GABA是重要的抑制性神经递质，在睡眠中具有重要作用[20]。有研究显示没有用药的原发性失眠者脑内GABA水平低于正常对照[21]，丙戊酸钠可能通过升高神经递质GABA浓度，降低神经元兴奋性而减少睡眠中节律性运动发作，从而达到治疗效果。

总之，随着研究的进展，临床医生逐渐认识SRMD，关于SRMD的个案报道增多。当患者出现睡眠中刻板性、反复性、节律性异常行为时，要警惕SRMD可能，避免误诊、漏诊。