肺癌诊治心得

钟灼， 龙德， 赵永心

广州市中西医结合医院肿瘤内科，广东 广州 510800

龙德为广东省名中医，从医三十余年，擅长中医、中西医结合治疗中晚期恶性肿瘤，尤其在中医药结合微创方面具有丰富的经验。笔者师从龙德，通过学习龙德学术经验，受益匪浅，并运用于诊治肺癌中，收到较满意疗效。兹简述龙德经验，并举笔者验案两例，介绍如下。

1 诊治举要

肺癌属于中医肺积、息贲、肺花疮等病症的范畴，历代典籍多有论述。如《素问·咳论》曰：“肺咳之状、咳而喘息有音，甚则唾血，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”其描述与肺癌症状颇为近似。《杂病源流犀烛》言“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与相博，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”从肺癌的病机进行了精要的论述。关于肺癌的中医发病机制，一般认为，肺脏受毒邪侵袭，久之气阴两虚，脏腑失调，气机受阻，肺气郁结，病久致虚，子盗母气致脾失健运，不能运化水谷，反酿痰湿，痰饮阻肺，初未能成积聚，但因正虚祛邪不力，日久留滞，痰气胶结，痰瘀互结，日久而成肺积。因此痰、瘀是形成肺癌的重要病因，而痰结于肺是形成肺癌的病理基础[1]。

龙德认为，肺癌的发生多由正气虚损，阴阳失调导致，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，也是全身属虚、局部属实的疾病，其中医证候群变化多样[2]，经总结多年肺癌诊治经验，龙德教授整理肺癌中医临床证型主要分为以下五类：①肺脾气虚：辨证要点为久咳痰稀，神疲乏力，浮肿便溏，舌淡苔薄，边有齿痕，脉沉细，方药以六君子汤加减健脾补肺、益气化痰；②肺阴虚证：辨证要点为咳嗽气短，潮热盗汗，五心烦热，舌赤少苔，脉细数，方药以麦味地黄汤加减滋阴润肺、止咳化痰；③气滞血瘀：辨证要点为气促胸闷，心胸刺痛，痞块疼痛拒按，唇暗，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩，方药主要以四物汤行气活血、化瘀解毒；④痰热阻肺：辨证要点为痰多咳重，痰黄粘稠，发热纳呆，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑或兼数，方药以二陈汤清热化痰，祛湿散结；⑤气阴两虚：辨证要点为神疲乏力，汗出气短，口干发热，手足心热，午后潮热，舌红苔薄白干，脉细，方药以沙参麦门冬汤益气养阴，或选用自拟经验方肺积饮加减。

龙德特别重视中医整体观念，他认为阴阳总是处于一种动态的平衡状态，阴阳平衡是维持人一切生命活动正常运行的基础[3]，凡毒者，皆谓之对人体内在阴阳平衡产生严重影响，引起阴阳严重失衡或阴阳不能维系，所以抵御外邪以及重建人体阴阳平衡是抗癌的关键。对于肺癌局部阴阳平衡的调整，肿瘤的生长是免疫调节失衡引起，调整阴阳平衡可以实现免疫共生，主要还是从断其供应系统、破坏肿瘤自身构筑的防护网络、抑制其生长进行，从整体观念出发，治癌与扶正相结合，调和脏腑阴阳，辨证论治，对症下药灵活变通，例如采用温阳利水法治疗肿瘤相关性上腔静脉综合征常获佳效。中医治疗肿瘤，辨证论治是基础，扶正和攻邪相伴相行，并重视西医治疗手段的综合运用。只有注重中医治疗的切入点，中西医有机结合，才能取得更好疗效。

2 案例举隅

2.1 案例一

林某，女，85岁，2017年6月13日首次网诊。患者因“体检发现右肺肿物伴同侧胸膜侵犯2周”于当地医院就诊，行肿物穿刺活检病理提示：右肺腺癌，临床分期为中期(ⅡA期），基因检测未见关键位点突变。家属考虑患者年事已高、风险较大等问题，拒绝行包括手术、放化疗在内的西医治疗，要求仅行中医药治疗。患者身处外地，因各种原因无法前来我院面诊，遂利用网络视频与患者交流，根据患者气色、语音、详细症状、舌象，进行辨证。症见：咳嗽、痰白，伴有语音气息低沉，头晕、乏力、纳呆，舌淡胖苔薄白。中医诊断：肺癌病，肺脾气虚证；西医诊断：右肺腺癌(ⅡA期）。治以补肺健脾、化痰散结为法，方用六君子汤加减：陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，白术10 g，党参15 g，山海螺20 g，薏苡仁30 g，红豆杉6 g，天麻10 g，僵蚕10 g，甘草5 g。7剂，早晚煎服，并配合规律口服复方红豆杉胶囊抗肿瘤治疗。

7剂后患者自觉整体身体状况及精神较前有所改善，遂继续嘱口服方剂治疗90剂，至2017年9月26日完成该周期中医治疗，患者全身一般情况较前明显改善，眩晕消失，当地复查胸部CT提示右肺肿瘤较前有所缩小，治疗有效。经视频中医辨证，分析患者精神状态、舌象，判断肺脾气虚症状较前改善，眩晕明显减轻，遂在原方基础之上去天麻，酌情调整药量，继续全身调理及规律中医抗肿瘤治疗。

2017年10月16日患者因感烦渴、下肢乏力再次视频就诊，舌淡转红，经辨证转为气阴两虚型，遂予自拟验方肺积方[4]加减(北芪15 g、沙参15 g、党参15 g、白术5 g、薏苡仁15 g、山海螺15 g、石上柏10 g、蛇舌草15 g、十大功劳15 g、川贝5 g、瓜蒌5 g、桔梗5 g、麦冬15 g、土茯苓15 g、半枝莲15 g、桃仁5 g、鳖甲15 g、肺形草15 g、炙甘草5 g）20剂以养阴益气，后患者症状逐渐改善。2017年12月7日就诊复查后，烦渴、乏力等阴虚症状已消失，无诉特殊不适，遂于补肺健脾益气基础上，加强化瘀散结，连续服用60剂。至2018年3月14日，患者各方面精神状态明显好转，遵医嘱现场复诊，患者一般情况较好，体重稳定无下降，精神状态较好，胃纳可，复查CT提示：病灶较前进一步缩小。随访至2019年12月，患者仍间服中药，无咳嗽，胃纳可、眠好、二便调，生活自理。患者目前继续门诊服药及复查，情况稳定。

按语：六君子汤出自《医学正传》，是由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏组成，具有益气健脾、燥湿化痰的功效，主治脾胃气虚兼痰湿证。首诊时患者出现咳嗽、痰白，伴有头晕、乏力、纳呆等症，辨证为肺脾气虚，治以补肺健脾、化痰散结为法，故以六君子汤加减。复加山海螺益气养阴、解毒消肿，薏苡仁健脾利湿，红豆杉祛瘀散结，天麻、僵蚕化痰祛风通络，诸药相合，扶正抑瘤，攻补兼施，而药力偏于平和，适合高龄患者。经3月治疗后，患者症状改善，肿瘤较前有所缩小，而此时湿气减去，而出现气阴两虚之象，治疗当以益气养阴为大法，改用肺积方加减，方中以北芪、党参、白术补脾气，沙参、麦冬养肺阴，山海螺益气养阴、解毒散结，薏苡仁健脾补肺散结，均重用，共奏益气养阴散结之功，为君药；肺形草、石上柏、蛇舌草、十大功劳、半枝莲清热解毒散结，为臣药；以川贝、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳，桃仁、甲祛瘀散结，土茯苓配伍薏苡仁解毒除湿蠲痹；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药合力，收效较满意，患者临床症状缓解、肿瘤缩小，获得生活质量的提高和带瘤生存。

2.2 案例二

任某，男，74岁，2019年7月4日初诊。患者因发现右肺肿物2月，行胸部增强CT提示：右肺下叶胸膜下占位性病变，考虑肺癌。肿物穿刺活检病理提示：右肺腺癌，临床分期为中期(ⅡB期），基因检测未见关键位点突变。家属拒绝行手术、放化疗等西医治疗，要求仅行中医药治疗。症见：胸闷胸痛，无明显咳嗽，纳眠一般，大便稍干，小便短赤，舌淡苔白，脉迟。中医诊断：肺癌病，气滞血瘀证；西医诊断：右肺腺癌(ⅡB期）。治以行气解郁、活血化瘀为法，方用桃红四物汤加减：桃仁10 g，红花10 g，当归尾30 g，赤芍15 g，酒川芎10 g，醋莪术10 g，桔梗10 g，黄芪16 g，预知子15 g，柴胡10 g，薏苡仁30 g，木瓜15 g，七剂。日一剂，水煎服。并配合鸦胆子油抗肿瘤治疗。

2019年7月11日诊：七剂后患者胸闷胸痛缓解，但觉关节肿痛，舌淡苔黄厚腻，脉迟，遂在原方基础上去酒川芎、柴胡，加苍术祛风燥湿，黄柏、金花茶清热利湿，服用7剂后关节肿痛明显缓解，守方续服7剂症状进一步减轻。

2019年8月12日诊：关节疼痛反复，舌边红苔黄厚腻，脉弦缓，辨证为痰热阻肺，遂更改二陈汤清热利湿、软坚散结，处方：陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，红豆杉3 g，黄芪16 g，醋莪术10 g，苍术10 g，桑枝30 g，木瓜15 g，羌活10 g，酒乌梢蛇10 g，炙甘草5 g。七剂，日一剂，水煎服。

上方服2月余，期间针对关节疼痛酌加僵蚕、忍冬藤、独活通络止痛，并继续服用鸦胆子油抗癌抑瘤。综合治疗后，患者精神状态好转，胃纳增强，关节疼痛减轻，2019年11月19日复查CT示：左肺胸膜下病灶较前缩小，CYFRA21-1由5.44 ng/ml下降至4.58 ng/ml。继续守方，随证加减。2020年3月24日复查CT提示：左肺胸膜下病灶较前进一步缩小，患者目前继续带瘤生存。随访至2020年4月20日，患者精神状态较好，纳眠较前改善，大小便正常。

按语：患者首诊时，根据四诊资料，辨证为气滞血瘀，痰、瘀是肺癌发病之源，治当以行气解郁、活血化瘀为法，选用桃红四物汤。桃红四物汤为理血要方之一，始见于《医宗金鉴》。该方由四物汤加味桃仁、红花而成，功效以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以桃仁、红花为主，力主活血化瘀；川芎、莪术活血行气、调畅气血，以助活血之功；以甘温之当归补血滋肝；赤芍清热凉血、散瘀止痛，预知子理气活血止痛，柴胡理气解郁，黄芪益气通滞，薏苡仁、木瓜健脾祛湿。诸药合功，使瘀血去、新血生、气机畅，化瘀行气是该方的显著特点。肿瘤的治疗是一个复杂的过程，多数患者均会发生多次的证型转变，需要及时调整用方。同样地，该患者在治疗中期出现证型改变，由气滞血瘀转变为痰热阻肺，及时调整方剂为二陈汤，二陈汤出自《太平惠民和剂局方》：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。”功效在于燥湿化痰、理气和中，主治湿痰证，咳嗽痰多，色白易咯，胸膈痞闷，肢体困重，或头眩心悸等，基本组方为半夏、橘红、茯苓、甘草。方中橘红主治咳嗽咳痰，该患者经治疗后咳嗽咳痰基本消退，但关节疼痛症状明显，故方中去橘红，辅以桃仁、莪术、羌活、乌梢蛇活血祛瘀，通络止痛，既调整了整体阴阳平衡，又有效缓解局部症状，选方用药合适，取得满意的临床疗效。

3 结语

肺癌的病机包括瘀毒侵肺、痰湿内聚、正气内虚[5]。但实际上往往虚实夹杂，证型叠加变化多端[6]。肺癌早期以气阴两虚多见，晚期则多为阴虚内热或阴阳俱虚[7]。肺癌的虚多表现为肺脾气虚，或肺肾阴虚，实则多痰热阻肺、气滞血瘀。合理使用中医药治疗肺癌可起到增效减毒的作用，并可改善患者临床症状，减少复发及转移[8]。龙德治疗肺癌从整体观念出发，强调化痰祛瘀与扶正相结合，并认为治疗要全程管理，各个阶段均要注重中医治疗的切入点。带瘤生存是目前中医治疗肿瘤的核心思想体系[9]，龙德在前人研究基础上，融入了自己的辨证施治理念，并运用自拟验方，取得较好疗效。案例一患者初诊肺脾气虚，适用六君子汤加减，但治疗过程中证型转变为肺阴不足，加用了自拟验方肺积方加减以养阴益气，至正气恢复后，及时调整药方，加强祛瘀散结，选方用药充分考虑了整体阴阳平衡调理，收到较好的临床疗效。案例二以胸闷胸痛关节疼痛为主诉来诊，伴瘤综合征明显，本着标本兼治的原则，扶正攻邪辅以祛湿通络活血，疼痛逐步减轻。龙德强调，无论肺癌还是其他瘤种，诊疗过程中都应以调整阴阳平衡为目标，以提高癌症患者生存质量，并专注验方的研发和临床应用，预防复发转移及化放疗毒副反应，针对不同个体制定适宜的诊疗方案。