从风与湿论治咳嗽变异性哮喘

刘圣康 崔红生 王成鑫 弓雪峰

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)中医学多归为“风咳”的范畴，从风、从肝论治，而对其风邪的来源、风邪的反复、与哮病的病机区别及转化未能进一步认识。本文从禀赋不足，肝肾精气欠充，五脏不和皆可生风；湿蕴困脾化热可夹风；风湿互化；湿蕴脾郁渐成根；运脾祛邪利络进行探讨。

1 风的来源

1.1 因虚致风

CVA因其咳嗽阵发性，咽部、眼部多有痒感、鼻塞流涕、风疹等风邪特征[1]，多将其归为“风咳”而治[2]，临床观察发现CVA在小儿及特禀质成人中发病率高，可能与其禀赋不足，肝肾精气欠充密切相关。CVA在儿童慢性咳嗽病因中占比约41.95%[3]，且未及时、规范诊治的儿童CVA发展为典型哮喘的比率高达54%[4]，儿童CVA的高发病率，一方面与小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，肝肾精气未充有关。肝肾同源，精血互生，精血不足，致使水不涵木，风木易动，肾水不能充分上达，心肾相交失衡，心火易亢生风，子病及母又可致肺金失利而作咳。另一方面个体体质差异受父母之精的影响，且这种影响将从儿童时期持续下去，《临证指南医案·卷四·哮》指出有幼稚天哮，治以温补肾真，“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里……更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷及幼稚天哮诸证，大概以温通肺脏，下摄肾真为主”。体质的相对稳定性决定了成人体质同样具有禀赋的差异，禀赋不足之体，元真之气不能充分濡润肺之空窍，可使肺气膹郁，易受邪扰[5]。阴精不足之体多有虚热内生，风阳扰动，又可耗气伤津，形成恶性循环，热不除，风益炽，风未息，津渐耗，热又生。先天元真之气不足，单用祛风散邪之法效果欠佳，当补虚清热、补虚调体、补虚祛邪，如喻昌所言“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困”，补虚清热又宜轻补，忌重补妄补，选用药食两用、药性偏平之品如百合、麦冬、菊花等，无伤脾困脾之弊，调体则需补肝肾填精血以调体脱敏。

1.2 伏风于内

肾之精气不足，元阳推动脏腑气化、温煦脏腑功能减弱，风有潜伏之机。《素问·上古天真论篇》“肾主水,受五脏六腑之精而藏之”，肾主封藏，聚五脏六腑之精，同时肾之精气化生元阴元阳又为五藏六腑之气化提供温煦、蒸腾、濡养的原动力。清代刘吉人《伏邪新书·伏邪病明解》“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；……有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪”，正是正气内伤，为风伏于肺创造了条件，机体内在的肾之精气亏虚则气之固摄、温煦、推动功能下降，外风易扰，内风深伏。

外风始受于肺，内风始生于肝[6]，伏风多因外风引动，外风不去，内风不宁，五脏不和，风又续生。肾之精气欠充之体，易感受外邪之侵扰，外风祛之不及，可伏于肺，则风邪伏之有源。经络上，肝经之支脉，从肝分出，过膈，向上流注于肺；肾经过肝和横膈，进入肺中，沿喉咙，挟舌本，肝肾精气不足，经络空虚，则风邪伏之有地。《临证指南医案》“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，精血衰耗在前，内风渐起在后。风邪本为阳邪，其性易动，善行数变，而本病之风邪为虚风、伏风，伏于肺络、皮里膜外、血肉、筋骨，内可传变至脏腑，伏于皮里、血肉则可以出现过敏性皮疹、湿疹、结膜炎，伏于经络上扰于肺则可见夜间咳甚、鼻塞流涕等过敏性鼻炎症状，伏于焦膜，或内传脏腑则可见过敏性肠炎等。精气不充，经隧空虚，肺窍失养，机体抗邪无力，则内风渐生，外风潜入，内外合邪，需加填补肝肾精血之品充经隧，则祛邪有力，风无所藏，祛风之品又不可过于燥烈，更伤津气，宜选用轻宣凉润之品，既可祛外风又可兼息内风，如桑叶、菊花、蝉蜕、僵蚕之属。

2 湿蕴脾郁

2.1 湿蕴成郁

湿性氲氤弥漫，易阻气机，气郁则咳。关于湿邪致咳的论述，内经中已有记载，《素问·阴阳应象大论篇》“秋伤于湿，冬生咳嗽”，至薛生白《湿热病篇》则提出湿邪可入肺络致咳，“十八湿热证：咳嗽，昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络”。湿为阴邪，易伤阳气，散祛不及，可入里化热，或留存于肺，损伤肺阳，致肺卫失固，水津失布，子病及母，脾土运化水湿不利，又易化生痰湿，上储于肺，痹阻气机而咳。

CVA表现为慢性咳嗽缠绵难愈、多因反复感染进入急性期或加重，具有典型哮喘慢性气道炎症、黏液腺体分泌亢进等特征，临床上急性期多合并有呼吸道感染而痰黄质黏难咯，胸闷、困倦、乏力、皮肤湿疹、咳声重浊、舌红苔黄腻、口不仁、面垢等特征，符合湿邪致病的特点，《素问·宝命全形论篇》“夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人”，人与自然环境、外界环境相统一，高湿环境下容易滋生尘螨、真菌，而螨类及真菌孢子的暴露与哮喘发病、夜间干咳症状和湿疹的现患率成正相关[7]。人体又是统一的，按王琦教授九种体质的划分，湿热、痰湿体质，情志失常，后天嗜食肥甘厚腻之品，好补恶攻，治疗失当，滥用温补及清热解毒之品皆可影响中焦脾胃之运化，脾胃困顿，化痰生湿，伏藏于内。

2.2 脾气郁滞

崔红生等[8]认为CVA临床上多见湿热干咳证，其干咳是湿热邪气痹阻气机所致，其病机关键为“湿热内蕴，气机郁滞，宣肃失司”，气机郁滞中脾气困顿是重要环节。升降上，肺之宣发肃降、肝之疏泄调达、肾之封藏、水谷精微之敷布，皆有赖于脾胃气机升降枢纽，《四圣心源·五味根原》“交济水火，升降金木之权，总在于土”。生理上，脾为胃行其津液，为肺的正常生理功能提供水谷精微，肺之宣发肃降又推动脾之运化。经络上，手太阴肺经还循胃口，上膈属肺。痰、湿既生，反困脾气，脾气之困顿，津液不归正化。传变上，“脾者土也，治中央，……各十八日寄治，不得独主时也”为万物所归。病理上，痰湿、湿热之体、后天饮食、情志忧思或外邪及治疗失当等病因作用下，脾胃功能受损常是必然结果，故湿热病篇有“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”之谓。CVA临床多见湿热弥漫之势，上焦气机痹阻则干咳、胸闷、头晕，中下焦气机欠利则腹胀、便溏、水肿、湿疹、阴囊潮湿感，日久则湿热胶结成痰，脾气更伤，津液不规正化，化痰生湿上储于肺而成宿邪。

3 风与湿互为因果

元真不足，风阳不潜，则虚风内生，火不暖土，水湿渐盛，则可风湿相夹；湿蕴化热又可生风，致风湿并病。禀赋不足、劳倦内伤、久咳失治误治皆可耗损脏腑精气，肝肾精气不足，风阳不潜，虚风内生，肺肾之气不足，则肺卫失固，外风易扰，脾之精气不足，运化水谷无力，化生水湿，湿郁成痰，痰随风升，无处不到，《难经·二十八难》载“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”，风挟痰与湿上扰，冲胃之气必不平静，胃气不平，湿又复生，西医学研究[9-10]也表明支气管哮喘因食管-支气管反射，气道微吸入等因素与胃食管反流病具有相关性，哮喘患者因慢性咳喘等因素影响食管下括约肌功能多合并有胃食管反流病，可见有反酸、烧心加重。湿热之邪太盛、清热祛湿太过而伤阴，或阴精不足之体感受湿热之邪，可致湿热生风，风湿并存，《湿热病篇》“三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中”属于湿热生风危证，CVA多见湿热伤阴，风邪为患之轻证，表现为咳嗽、痰少质黏，咽痒口干，易盗汗，舌红苔黄腻而根部少苔，脉弦细。日久湿热凝结成痰，痰热伏肺，耗伤气阴而成典型哮喘。风湿互果，视其病机先后、主次，肝脾同治，补虚平肝兼治脾或醒脾化湿以调肝。

4 咳哮转化

4.1 咳哮之别

《金匮要略·中风历节病脉证并治》有邪气在络、入脏之分，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经……邪入于藏，舌即难言，口吐涎”。与哮病宿痰伏肺相较，本病之邪尚在于络，肺络气机不畅则作咳，脾胃为气机升降之枢纽，脾气困顿则祛邪无力，络脉不通则邪无去路。可用芳香透络之法如豆蔻、佩兰、藿香、石菖蒲等，芳香醒脾，振奋中气；淡渗利络法如薏苡仁、茯苓、竹叶、茵陈之属，又可通利三焦；温润平络法如杏仁等；泻痰畅络法如葶苈子、桑白皮；清热化痰通络法如浙贝母、射干、竹茹、枇杷叶。总之重在振奋脾气，宣畅肺络，祛邪外达，即“大气一转，其气乃散”。

4.2 咳可成哮

外邪犯肺可生痰，内伤湿困痰湿生，日久脾损宿根成。肺为水之上源，外邪扰袭，肺失宣肃，邪蕴于肺，治节无权，气不布津，水液停聚化湿生痰，《临证指南医案·哮》“宿哮……起病由于惊忧受寒，大凡忧必伤肺，寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气阻痰”，CVA反复慢性干咳，久咳则耗气伤阴，虚火内生，炼液为痰，《诸病源候论·久咳嗽候》“久咳嗽者，是肺极虚故也”。内湿壅盛之体，湿蕴气机，郁热内生，化湿生痰；热伏湿内，灼津为痰，或脾胃积损痰湿中生，日久则成宿邪伏于肺，风与痰相搏结，则“风咳”转向哮病之势已成，《证治汇补·哮病》“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”

5 验案举隅

5.1 阴伤肺热风伏证

患者，男，56岁，2019年3月26日初诊。间断咳嗽4月，3天前受凉后，咳嗽加重，咳白色黏痰，难咯，夜间为甚，无喉中哮鸣声，鼻塞流涕，胸闷，口干，易盗汗，背后淡红色皮疹小片，舌红苔薄腻，脉弦细。肺功能激发试验阳性。既往过敏性鼻炎、哮喘病史。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽，阴伤肺热风伏证，予桑梅止咳方加减。处方：桑叶10 g、蜜桑白皮10 g、菊花12 g、桔梗10 g、炒苦杏仁10 g、乌梅15 g、醋五味子10 g、蝉蜕6 g、炙甘草6 g、麦冬15 g、百合20 g、芦根40 g、蜜枇杷叶15 g、薄荷10 g、辛夷10 g、灵芝10 g、防风10 g，颗粒剂7剂。2019年4月2日二诊：咳嗽较前明显减轻，胸闷缓解，仍存在背部皮疹，较痒，舌脉同前。继续予桑梅止咳方调体息风止咳，合国医大师王琦教授四草四皮汤。

按 结合患者既往史、肺功能检查，西医诊断明确。患者痰黏难咯，口干舌红，脉细，苔薄，为阴伤肺热之征，以桑叶、菊花、蝉蜕、枇杷叶、蜜桑白皮既可濡润肝肺又可降逆息风止咳，乌梅、五味子与之同用无敛邪之弊，又可加强酸敛止咳之力；百合、麦冬养阴清热；夜间咳甚、间断发作4月、背后皮疹、舌红苔薄都为阴精伤，风邪内伏之象，酌加灵芝、五味子益精气，充经隧，则祛邪有力，风无所藏，与桑叶、菊花、蝉蜕等药同用息内风以调体，祛外风填经隧。二诊以皮肤症状为主，合入四草四皮汤增强达表透邪之力。

5.2 湿蕴气机脾困证

患者，女，66岁，2019年3月21日初诊。患者3月前开始咳嗽，无痰，遇油烟等异味后加重，说话多亦咳甚，无鼻塞流涕，口黏，舌红苔黄厚腻，大便黏滞不爽，脉细。肺功能激发试验阳性。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽，湿热内蕴证。予甘露消毒丹加减，处方：豆蔻6 g、茵陈12 g、广藿香6 g、滑石15 g、竹茹15g、石菖蒲10 g、黄芩10 g、姜厚朴10 g、浙贝母10 g、射干10 g、炒僵蚕10 g、芦根30 g、蜜枇杷叶15 g、葶苈子10 g、蜜桑白皮10 g，7剂。2019年3月28日二诊：咳嗽较前明显减轻，痰易咳出，继续予上方加减7剂，稍佐健脾化湿之品。

按 患者干咳无痰，为湿热邪气阻滞所致，非是阴虚，舌苔黄厚腻即是明证，忌用甘凉养阴之品而增湿碍脾，以三仁汤、甘露消毒丹为基本方，豆蔻、藿香、菖蒲芳香透邪、醒脾，薏苡仁、茵陈、芦根，淡渗祛邪利络；葶苈子、桑白皮泻痰畅络；浙贝母、射干、竹茹、枇杷叶清热化痰以通络，脾气振奋，邪气渐祛，肺络通畅，则宿根难成，避免向典型哮喘转化。

6 总结

CVA西医治疗主要是明确诊断后，运用吸入用糖皮质激素(inhaled glucocorticoids，ICS)进行临床控制[11]，而中医学在治疗CVA中有着独特的优势，主要体现在以下方面：一理论优势，如依据晁恩祥教授风咳理论创制的中成药苏黄止咳胶囊在治疗CVA方面疗效证据与ICS同为2B[11]；二增效优势，中医药与吸入用糖皮质激素可协同增效[12]；三个体化优势，对无法较好运用吸入装置、畏用激素的患者运用中医药进行辨证施治有着较好的临床疗效。

结合既往研究，联系临床诊疗，进一步探究风邪的来源与风邪反复的原因，发现咳嗽变异性哮喘与典型哮喘有病机区别，从风与湿邪两元辨治，有利于提高临床疗效。其风为因虚而生，因虚潜伏，当补精气以充经隧，则有祛邪外出之力，风无潜藏之地；又需祛散外风润肺平肝则外风去，内风息，咳嗽平。且咳嗽变异性哮喘与典型哮喘相比邪气尚浅，湿郁肺络，醒脾畅络，祛邪外达，目的是避免湿聚成痰伏肺，脾气振奋、络脉通达则气机升降有序，邪有外达之机。