肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变

史亚楠 黄世敬

肝郁脾虚证是一种常见的中医证候，于消化系统疾病和精神类疾病中较多见[1]，是疾病发展演变过程中的关键证候之一。证候演变与疾病的发展演变和预后转归密切相关[2]，而证候演变研究目前相对较少。肝郁脾虚证的演变规律也尚无统一的认识。经过长期的临床观察，发现肝郁脾虚证具有虚气留滞的病机演变特点。

“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)，是提示应该在疾病发生传变之前，采用相应的治法进行干预的“治未病”思想。因此，研究证候的发展演变规律，是“治未病”的一个重要前提。肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变可以为“治未病”提供一定的理论依据。

1 肝郁脾虚证中肝郁与脾虚呈动态变化

情志不遂，导致肝气郁结，疏泄失司，木不疏土，则脾气亏虚，形成了肝郁脾虚证。其临床表现为精神抑郁，善太息，胸胁胀满等肝气郁结的症状，以及纳呆，腹胀，便溏等脾气亏虚的症状[3-4]。肝气郁结的症状多首先出现，且随着肝郁程度的加重，逐渐出现脾气亏虚的症状，而且脾气亏虚愈甚，病情愈加严重。肝郁和脾虚均为肝郁脾虚证的重要病机特点，二者处于动态的消长演变过程中。郭蓉娟认为肝失疏泄，导致脾失健运，进而又导致肝气郁结，是郁证的因果循环[5-6]。刘沈林[7]认为肝郁和脾虚之间的相互作用是胃癌术后的病机特点。

1.1 郁重于虚

《素问·六节藏象论篇》中有“肝者罢极之本，魂之居也，此为阴中之少阳，通于春气”，情志不遂，易致肝气疏泄失司，郁结而为病。肝郁脾虚证的早期阶段，是以肝木气机郁滞为主要病机特点，肝气郁滞对脾土的乘犯尚不严重。肝气郁结的症状比较明显，而脾虚的症状较轻，临床症状以精神抑郁，善太息，胸胁胀满等为主，纳呆、腹胀等较轻微。此时病势较轻浅，病性以实为主，及时采用疏肝解郁等方法治疗，肝气郁结易于解除；适当配合健脾益气的治法，可防止邪气深入，侵犯脾土，起到“治未病”的作用。

1.2 虚郁并重

《素问·宝命全形论篇》中有“土得木而达”，肝脏的疏泄作用可调畅气机，调节脾胃之气的升降，从而发挥其受纳腐熟以及运化输布等作用。肝气郁结进一步发展，则对脾土的乘犯继续加重，脾气亏虚日益突显。而脾气亏虚，又会导致肝缺乏水谷精微的滋养。而且肝气郁结与脾气亏虚相互影响，肝气郁结愈甚，对脾土的克伐愈重，而脾气亏虚愈甚，则肝体愈缺乏水谷精微的滋养，气机郁结愈发严重，故临床肝气郁结和脾气亏虚的症状均为突出。有医家认为，肝郁和脾虚的相互作用，是胃癌术后的重要病机[7]。此时病性为虚实夹杂，虚实并重，肝气郁结和脾气亏虚均为病机的主要方面。在治疗方面应该采用健脾益气与疏肝解郁并重的治法。健脾益气可使气血生化有源，输布于肝等脏腑，使肝体得养，减轻肝的气机郁滞；疏肝解郁，可调畅气机，又可减轻对脾土的克伐。

1.3 虚重于郁

《素问·六节藏象论篇》“脾胃者，仓廪之本，营之居也”，随着脾气亏虚的进一步加重，气血津液生化乏源日益突出，脾气亏虚成为病机的主要方面，而肝气郁结的程度相对减轻，临床表现以纳呆食少，神疲乏力等脾虚症状为主。此时病性以虚为主，在治疗上应以健脾益气为主，使气血津液能正常生化输布，肝体得养而肝气郁结减轻，五脏六腑得到气血的滋养，防止邪气进一步深入，侵犯其他脏腑。郭蓉娟等[5-6]认为抑郁症初期是以肝气郁结为主，进而形成肝郁脾虚证，脾失运化又会导致痰湿内停，形成肝郁痰阻证；随着疾病的进展，脾虚程度逐渐加重，甚至可累及心肾，而脾虚是抑郁症的病机关键，贯穿于抑郁症的始终。

由肝气郁结为主兼见脾气亏虚，向脾气亏虚为主兼有肝气郁结的病机动态演变，是肝郁脾虚证病机演变的重要方面。肝郁是引起疾病的始动因素，脾虚是使病情加重的关键环节，实邪与虚损相互作用形成动态变化。清代叶天士指出“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于中宫”，即言肝病往往导致脾虚，二者在病理上有密切的联系。脾气亏虚的出现是疾病重要的转折点，常常与疾病程度的加重相关[5-6]。脾气亏虚逐渐加重，则气血生化乏源、输布异常，五脏六腑失于气血的滋养，无法发挥其正常的生理功能，抵御病邪的能力减退，肝气郁结等内生邪气更易积聚留滞而为病。因此在治疗肝郁脾虚证时，应该注意健脾治法的应用，防止肝病向脾的传变，起到“治未病”的作用。

2 肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变

2.1 肝郁脾虚证的病机演变呈现虚气留滞特点

随着肝郁脾虚证的脾虚程度进一步加重，肝气郁结的程度相对减轻，而证候要素量变达到一定程度之后，也会发生质的改变，产生新的证候要素。刘燕等[8]认为肝郁脾虚日久，既可引起气血生化不足，元神失养，又可导致津停为痰，停滞于肺、胃和心窍等。《素问·灵兰秘典论篇》言“脾胃者仓廪之官，五味出焉”。脾虚的程度进一步加重，这一关键的病理环节，将导致气血生化不足，先天之本失于滋养，肾气亏虚。《素问·五脏生成篇》中有“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，即言脾肾之间紧密相关。而由肾中精气化生，依赖后天水谷精微化生的元气，亦会亏虚。脾气亏虚，气血生化不足，亦会导致阴血和津液不足。气虚、血虚和阴液亏虚等可相兼存在，呈严重的虚损状态。

元气是由先天之精化生的先天之气与后天的水谷精微所化的谷气相合而成。《素问·刺节真邪篇》有“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”。《难经》中有“命门者,诸神精之所舍,原气之所系也”。元气是最根本、最重要的气，对脏腑经络的功能活动有激发作用，具有保卫机体，抵御病邪的作用。《难经》中记载“此五脏六腑之本、十二经脉之根，一名守邪之神”。元气虚衰，则脏腑经络功能减退，难以抵御病邪的侵袭，病邪容易深入。元气虚衰又可引起气血阴阳不同程度的偏损，进而可导致气滞、血瘀、痰湿和毒邪等邪气的留滞；往往以气滞为先，进而出现痰湿、血瘀和毒聚[9]。清代的叶天士认为“至虚之处，便是留邪之地”，指出了虚气容易导致邪气留滞。虚气与留滞相互作用，互为因果，以虚气为本，以留滞为标，可见于缺血性脑白质病、血管性抑郁、帕金森病等多种疾病的发生发展过程中[9-11]。

肝气郁结进一步发展，也会导致痰湿、瘀血和毒邪等邪气的留滞。清代唐容川的《血证论》中论及“肝属木，木气冲和条达”。肝脏失于疏泄，气机阻滞不通，津液和血液运行不利，停滞为痰湿和血瘀；气郁日久，郁而化火；痰湿、瘀血和火热蕴久，则酿生毒邪。气滞、痰湿、瘀血和毒邪留滞，阻滞气机，造成脏腑功能失调，气血生化乏源，将使气血阴阳亏虚愈加严重。元气亏虚，又伴有气滞、痰湿和瘀血等阻滞，即为“虚气留滞”病机特点。“虚气留滞”是王永炎院士根据中医理论，引用宋代杨士赢《仁斋直指方》中提及的“虚气留滞”，结合其自身多年的中医脑病临床实践，总结出的中医病机理论，指的是元气虚衰导致气血津液等运行发生阻滞的病理变化。

临床医家对不同疾病中的肝郁脾虚证进行了研究，对其证候演变规律进行了探讨。陈瑞年等[12]认为肝郁脾虚、肝胆湿热是慢性乙肝初期阶段的核心证候，脾肾阳虚、肝肾阴虚为中期证候，到晚期则是在肝脾肾亏虚的基础上，出现气血不通、湿热瘀阻；而肝脏病变随着证候演变逐渐加重，晚期发展到肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。李军祥指出肝郁脾虚是非酒精性脂肪性肝病的主要病机，而且肝郁脾虚进而产生一些病理产物例如气滞、痰湿、瘀血、脂浊等，而这些病理产物又会加重肝郁脾虚[13]。李丹青等[14]指出酒精性肝病早期的病机为肝郁脾虚，湿郁互结；进一步发展会演变成湿热痰阻，气滞血瘀；到晚期阶段，则演变成肝脾肾同病，气血水互结，痹阻脉络；在证候演变的同时，肝脏病变逐渐发展到肝硬化。刘华认为胰腺癌的病机是肝脾功能失调，进而引起气滞、血瘀和痰湿内停，日久化热成瘤，使正气受损，形成瘤毒[15]。以上研究都表明肝郁脾虚进一步发展会导致痰湿、瘀血等病理产物生成，而且这样会进一步损伤正气，形成虚气留滞，导致疾病的进展和加重。

2.2 虚气与留滞相互作用

虚气与留滞相互作用，呈现虚实夹杂的复杂特点，导致疾病愈加严重。虚气指的是元气亏虚，不仅指气虚，还包括精血津液的亏损。明代张介宾《类经》中有“元气足则运化有常，水道自利”，《景岳全书》中提出“止以元气不能运化，愈虚则痰愈盛矣”。元气亏虚，则气、津液和血液的运行乏力，则气阻滞于局部，津液停聚为痰，血液停滞为瘀，也会使原有的气滞、痰浊和瘀血阻滞等进一步加重。而且津液和血液亏虚本身，也会导致运行不利，脉道不充，易停滞于局部为痰浊和瘀血。因此，元气亏虚易于导致气滞、痰浊和瘀血等实邪留滞，或者使原有的实邪留滞进一步加重。《素问·评热病论篇》中有“邪之所凑，其气必虚”，指出了邪气阻滞往往导致正气亏虚。气滞、痰湿和瘀血等相互搏结，则酿生毒邪。气滞、痰湿、瘀血和毒邪等阻滞，气机不畅，经脉不通，脏腑组织器官失养，则元气亏虚进一步加重。瘀血不去，则新血不生；痰浊不化，则津液难生，进而又导致津液亏虚和血液亏损。元气愈虚，则留滞愈甚；留滞愈甚，则正愈虚而愈难抗邪。元气亏虚与实邪留滞相互作用，则疾病迁延难愈、逐渐加重。

证候演变与疾病的发展演变及预后转归密切相关，对疾病的治疗具有一定的指导作用。王永炎院士指出，在疾病的发展过程中，证候要素及证候要素靶位存在显著的动态演变规律；证候的基本特征是阶段性和演变性，而且证候的动态演变要从多侧面、多层次进行研究[16-17]。高颖等[18-20]指出证候具有动态性，和疾病的发展演变以及预后转归具有密切关联性；其中“候”是“证”的动态变化，是表示时间的序列；证候的动态时空特征，是反映证候与疾病内在关联性的最重要的特征；因此在构建病证结合临床评价体系时，证候评价应该是以“候”为主体，病证结合应该重视动态时空性特点。

3 针对肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变的治疗方法

把握证候的发展演变规律，“先安未受邪之地”，阻断证候和疾病的发展传变过程，是“治未病”的一个重要方面。因此，根据肝郁脾虚证的虚气留滞病机演变规律，在不同阶段采用相应的治法，能起到“治未病”的作用。

肝郁脾虚证的治疗应该兼顾肝郁和脾虚两方面。针对肝疏泄失职，气机郁滞的病机，应采用疏肝解郁的治法，使肝的气机条畅，减轻对脾土的困遏。对于脾气亏虚的病机，应采用健脾益气的治法，补益后天之本，以助气血生化，抵抗肝木郁结对脾土的困遏，防止证候和疾病的发展演变，起到“治未病”的作用。清代叶天士认为“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”。疏肝解郁与健脾益气治法合用，可以起到相得益彰、相互促进的作用。在肝郁脾虚证的初期阶段，脾虚症状不明显时，就应配合使用健脾益气的治法，防止肝木乘土；在脾气亏虚逐渐加重时，更应重视健脾益气治法，培补后天之本，使五脏六腑能得到气血的滋养，防止病邪进一步深入，侵犯其他脏腑。因此，李东垣在《脾胃论》中指出“肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。郭蓉娟认为治疗抑郁症肝郁脾虚证应重视从中焦论治，采用健脾益气治法，可明显改善抑郁症，减轻线粒体损伤[5-6]。肝郁脾虚证中肝气郁结和脾气亏虚的消长转化，也在一定程度上体现了“虚气”与“留滞”的动态关系。脾气亏虚是肝郁脾虚证发展演变的关键病机，因此在治疗时应该抓住健脾益气这一关键环节。在肝郁脾虚证初期，就重视采用健脾益气，在证候发生演变时，也要把健脾益气作为重要的治法。

肝郁脾虚证未得到有效治疗而进一步发展，则虚损和郁滞均会进一步加重，出现元气亏虚，气滞血瘀痰浊和毒邪留滞。此时，应视气血阴阳偏损的不同，采用相应的益气、补血、滋阴和温阳等治法，补益气血阴阳的亏虚，鼓舞正气，为祛除实邪留滞做好铺垫。对于气滞、血瘀、痰浊和毒邪等不同病邪的留滞，应采用理气、活血、化痰和解毒等不同治法。由于气滞、血瘀、痰浊和毒邪等可能会相兼存在，应综合使用多种治法。实邪留滞日久，导致元气进一步亏耗，如果单纯地采用祛除实邪的治法，会耗损正气。因此，应同时采用培补元气的治法，补益元气的亏损，鼓舞正气，有利于气滞、血瘀、痰浊和毒邪等邪气的祛除，使祛除实邪而不损伤正气。在培补元气为主要治法的同时，应采用理气、活血、化痰或者解毒的治法，使培补元气不留邪。培补元气与祛除实邪的治法相结合，使补虚与祛邪相得益彰。

4 小结

“治未病”是中医学特有的超前的医学思想，是临床预防和诊治疾病应达到的理想状态，其中“既病知传，先变而治”属于“治未病”的一个重要方面[21]。肝郁脾虚证的治疗也应以“治未病”思想为指导。肝郁脾虚逐渐加重的过程，是由以肝气郁结为主向以脾气亏虚为主的转化过程，其中脾气亏虚是与肝郁脾虚证进展相关的关键环节；而肝气郁结与脾气亏虚的消长变化，体现了虚气留滞动态演变的病机特点。肝郁脾虚证进一步发展，逐渐出现元气亏虚以及痰湿、血瘀、火热和浊毒等病理因素，虚气与留滞相互作用，导致疾病进展加重、缠绵难愈。证候动态演变与疾病的发展演变密切相关，对临床辨证论治具有一定的指导作用。

在治疗方面，应该抓住证候动态演变特点，从“治未病”的角度出发，采用相应的治法。对于肝郁脾虚证，在疏肝解郁的同时，要重视采用健脾益气的治法，防止疾病的进展加重。针对虚气留滞的病机特点，在治疗时，应重视培补元气，同时采用相应的行气、活血、化痰和解毒等治法。