庄曾渊治疗春季卡他性结膜炎的临床经验

王姝彦，张红，张津京，李佳贤，庄曾渊

春季卡他性结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）属变态反应性结膜炎，每年春季发病，夏季加重，秋凉后好转，来年又复发。主要症状为眼部奇痒，或有异物感、烧灼感、畏光、流泪，体征包括球结膜充血，在角膜周围形成黄褐色胶样隆起；上睑结膜充血，穹窿部出现大的乳头增生，呈铺路石样排列，有少量白色粘性分泌物[1]。本病属中医“痒如虫行症”或“时复症”，如《眼科菁华录·时复之病》[2]中有载“类似赤热，不治自愈，及期而发，过期又愈，如花如潮，久而不治，逐成其害”。首都国医名师庄曾渊认为脾肺伏火，复感风热，内外合邪是本病重要病机，临床上多使用清散脾肺伏火、疏散风热的方法治疗春季卡他性结膜炎，临床疗效满意。

1 病因病机

关于本病的发病，《血证论·时复》[3]中认为：“夫人身五脏六腑，与天之气运、呼吸相通，原是一体。故天之阴阳，能构人之疾病，其实非天病患也，乃人身气血先有偏盛，故感天气之偏盛，而病遂作焉。”本病虽不属于疑难重病，但每年定期发作，缠绵不愈，每每令患者不胜其害。而病机方面更倾向于外感风热引动脾肺伏火。

1.1 脾肺伏火是内因，外感风热是外因

伏火之邪，顾名思义，指具有伏匿、潜藏特性的火邪，如《广雅·释诂四》[4]有云：“伏，藏也”，类似西医潜在致病因素，东垣首创伏火之名[5]，谓“脾胃内伤热病”，即“内伤伏火”，后世名医何廉臣认为“伏气温热”亦属于伏火，都有潜伏、逾时而发的特点，与东垣所说“伏火”的特点相吻合。因此，近代众多医者认为“伏气温热”与“内伤伏火”均属于“伏火”范畴[6-7]。

脾脏（经）伏火为内伤伏火，起于患者平素饮食不节，或贪凉饮冷、或恣食肥甘厚味，若逢禀赋不足、气虚卫弱则易损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，中焦枢运失常，脾不升清，清阳不升郁于中焦则为火，胃不降浊，浊阴不降积于中焦亦生火，故伏火自中焦而生。脾胃受损，中气不足使肺气虚、宣发肃降失司，气郁化火，外应胞睑、白睛，又因卫气不固，易受外邪侵袭。

从春季卡他性结膜炎具有春夏发作，秋冬减轻或自愈的发病规律来看，其发生与时令主气不无关系，《重订广温热论·论温热四时皆有》[8]有云：“温热，伏气病也，通称伏邪。病之作，往往因新感而发，所谓新邪引动伏邪也”[9]。春夏时节阳气相召，由里达表，内外合邪，故春夏皆可发病。

1.2 内外合邪，共同致病

脾肺伏火并非单独致病，作为内因伏而待发，有此背景状态，每遇时气风邪外袭，外感引动伏火循经上攻而发病。风盛则痒，热盛则肿，白睛红赤，邪阻络脉滞而不散，气血瘀滞发为椒疮，如兼湿热则白睛混浊，胶样隆起；若肺热炽盛引起肝火上炎，则黑睛溃疡、疼痛、畏光、流泪。

2 治疗

清散脾肺伏火、疏散风热。古代医家对于脾肺伏火的治疗各有见地。《小儿药证直诀》[10]首创治伏火之方，提出以泻黄散泻脾之伏火，泻白散泻肺之伏热。《王旭高医书六种·退思集类方歌注》[11]中论泻黄散：“能发脾中之伏火……盖脾胃伏火，宜徐徐而泻却，非比实火当急泻也……治脾胃郁蒸之火……故加防风、藿香，兼取火郁则发之义也”。《成方便读》[12]论泻白散：“能泻肺中之伏火”。《审视瑶函》[13]提出:“气分隐伏之火……用桑白皮汤主之。”以桑白皮汤清肺降气而治气分伏火所致白涩症，即西医干眼症[14]。

庄曾渊在学习前人经验基础上，结合多年临床经验，认为外感风邪引动脾肺伏火所致春季卡他性结膜炎宜清散宣发，喜用经验方清解合剂（麻黄6 g、生石膏20 g、枳壳10g、辛夷8g、蝉蜕6g、桑白皮10g、炒麦芽10 g、生甘草10 g）[15-16]加减，方中麻黄辛温，能开腠解表，宣肺散热，是“火郁发之”之义；石膏辛甘大寒，能清泄脾肺热邪，且能制约麻黄之温，使其宣肺而无化热之虑，清肺不留邪，然石膏寒性较强，适用于脾肺热邪较盛而见口渴欲饮症状的患者，否则可仿石膏之意而替换为寒性稍弱的黄芩；枳壳行气开胸、宽中除胀而散肺脾之郁；辛夷、蝉蜕祛风止痒；桑白皮泻肺去水肿；炒麦芽消积滞散脾火；甘草既能益气补脾肺之虚，又能和中调和诸药于寒温宣降之间。

本病因郁火与风邪相互为用，结合上攻所致，有热重、风重之分，张景岳论风热，谓：“因风生热者，风去火自息，此宜散之风也”因热极而生风者，热去风自息，此不宜散者也……用清者是也[17]，清解合剂偏于清降，风盛痒极难忍者常配合藁本乌蛇汤（《银海精微》）[18]（藁本、乌蛇、防风、羌活、细辛、川芎、白芍）加减，方中藁本能引诸药直上巅顶而散头面之风；乌蛇驱风通络；防风辛温轻散、润泽不燥，能散邪从毛窍出，为治风之要药；羌活驱风力雄，使邪无留恋之忧；细辛芳香走窜，可祛皮肤肌腠之风；此外，藁本、防风、羌活、细辛等“风药”性升而浮，亦可散脾肺郁火；川芎活血行气，白芍养血，芎芍相伍，取“血行风自灭”之义。全方重在驱风，风散热自消，风热既除，目窍恢复清明而无痒热之患。

临证中病有轻重缓急、分型分期的不同，治疗时在针对基本病机立法处方用药的基础上随症加减。长夏湿重，白睛污黄混浊、胶样隆起，湿痒交作，加苦参、地肤子、连翘、滑石以清热利湿；肝火上炎，黑睛生翳、溃疡、疼痛、畏光、流泪，加龙胆草、山栀子、黄芩、白菊以清泄肝火；体虚多汗、气虚表卫不固，加乌梅、五味子、白术、白芍以固表敛汗；继发感染，胞肿、眵多黄稠、眼疼、眼热，加双花、连翘、蒲公英、秦皮以清热解毒；睑板肿硬、络脉不清、椒疮增生加当归尾、赤芍、制军(制大黄)、山栀子以清热逐瘀。

3 典型病案

病例1患者何某，女，11岁，初诊于2019年7月16日，因“反复白睛充血2年”就诊，每年春夏加重，秋冬减轻，外院诊断“结膜炎”，曾用普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、奥洛他定滴眼液，用药时症状稍缓解，停药后反复，现双眼球结膜充血，角膜缘部水肿，睑结膜血管模糊，穹窿部乳头增生，结膜囊少量分泌物，角膜清亮，眼痒，舌红，苔润，脉细，无口干，纳食、二便正常，不畏光，易汗。西医诊断：双眼春季卡他性结膜炎；中医诊断：时复症（脾肺伏火，风热外袭）。治则：清散脾肺伏火兼疏风热。方以清解合剂加减，处方：麻黄6 g、黄芩6 g、枳壳6 g、辛夷8 g、荆芥6 g、防风6 g、连翘8 g、蒲公英15 g、赤芍8 g、柴胡6 g、五味子6 g、乌梅8 g、生甘草6 g，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服，另予妥布霉素滴眼液，每日4次。7剂水煎服。2019年7月24日复诊时诸症已减，已不影响日常生活，嘱清淡饮食，调摄情志，规律作息。

按语：本例侧重清散脾肺伏火。患者反复发作春季卡他性结膜炎2年，乃体内脾肺伏火，每遇风热外邪侵袭而上攻目窍所致，就诊时眼红为主，可知风热不甚，故着重清散脾肺伏火，方中麻黄辛散开表透邪，使邪有出路，因患儿无口干及大便干燥等实火之症，故未使用石膏，改予黄芩稍清里热；枳壳行脾肺之气；以辛夷、荆芥、防风祛风散邪；水肿不甚、故去桑白皮；以连翘、蒲公英疏散表热；赤芍凉血消滞退赤；柴胡和解表里；患儿纳食可，无积食，故不用炒麦芽；患者易汗，乃火热熏蒸加之气虚不能收敛之故，酌加五味子、乌梅以酸涩敛肺，使肺气无耗散之虑而有生气之功，又可制约麻黄辛散太过；生甘草调和诸药，全方共奏清散伏火、疏风散热之效，又无辛散太过损伤肺气之虑。再以妥布霉素滴眼液抗感染去结膜囊分泌物，复诊时诸症已减。

病案2患者张某，男，22岁，2008年11月3日初诊，因“双眼红痒反复发作4年”就诊，就诊时双眼奇痒，眼红，有灼热感，泪多粘滞，遇风明显，春季好发。眼科检查：双睑结膜充血，大量扁平乳头，分泌物色白粘稠成丝状。舌淡红，苔薄黄腻，脉细。既往使用包括激素在内多种滴眼液，症状未改善，仍反复发作。西医诊断：双眼春季卡他性结膜炎；中医诊断：时复症（风热夹湿）。治则：疏散风热兼祛湿。方以藁本乌蛇汤加减，处方：藁本10 g、乌蛇5 g、防风10 g、荆芥10 g、蝉衣6 g、连翘10 g、蒲公英15 g、黄芩10 g、秦艽10 g、地肤子10 g、滑石（包）15 g、赤芍10 g、生甘草10 g，14剂水煎服。

二诊：2008年11月18日，双眼痒症大减，流泪仍多但无粘稠灼热感。调整处方，藁本10 g、乌蛇10 g、防风10 g、金银花10 g、蒲公英15 g、黄芩12 g、秦艽10 g、赤芍10 g、五味子10 g、乌梅10 g、生地黄20 g、生甘草10 g，服用14剂。

随访：半年后电话随访，诉自二诊后继续服用汤药14剂，痒症已愈，眼无流泪等症，遂停药，近期未再复发。

按语：本例侧重疏散风热。患者反复发作春季卡他性结膜炎4年，多由风热之邪引动脾肺伏火所致，就诊时眼刺痒，遇风加重，故以风热之邪留恋目窍，阻塞经络为主；泪多粘滞、结膜少量滤泡、眼睑皮肤干裂为风热夹湿、损耗津液之症，方中藁本驱头面风邪；乌蛇祛风通络；防风、荆芥、蝉衣、连翘、蒲公英疏散风热，与黄芩清里热相伍，又有清散脾肺伏火之功；秦艽、地肤子清皮肤腠理之湿，加滑石利小便而祛湿，赤芍凉血消滞退赤，生甘草调和诸药。复诊时痒症减轻、泪无粘稠灼热感，说明风热湿邪减轻，于原方基础上稍减祛风之药，加生地黄、五味子、乌梅养阴生津而防邪气留恋，损伤阴津。

4 小结

临床中春季卡他性结膜炎的诊断并不困难，西医用抗炎、抗过敏、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，但有部分患者效果不佳，或症状无法缓解、迁延难愈，或反复发作，严重影响患者生活质量[1]。庄曾渊主张审证求因，内外因同治，对于春季卡他性结膜炎的诊治，既重视内因脾肺伏火，又重视外因风热外袭，据此采用清散脾肺伏火、疏散风热的基础治法治则。在此基础之上，临证之时又能具体病人具体分析，辨别不同病人所兼加的不同病证。组方时，把握眼科方剂组方用药的规律[19]，不拘泥于某一特定方剂，根据病人的具体证型而灵活加减，是中医个体化治疗的体现。尤其受《原机启微》组方思路的影响，善于以辛散药祛风清热和升发阳气、升阳散火[20]，从而祛邪外出，纠正自身阴阳平衡，达到短期改善症状，长期减少复发次数直至最终痊愈的治疗目的。在重视中医治疗春季卡他性结膜炎的同时，也配合使用西药局部制剂，中西医结合能够更快速的减轻眼部症状，缓解病人痛苦，同时在中药的作用下减轻西药的不良反应[21]。