从五脏-五轮辨析眼表炎症

金明

现代医学对眼表疾病的认识早已超越了古人对五轮的认识，仪器设备、实验室检查、分子生物学研究等均可精准的判断其病因，观察其病变形态及追寻其发展趋势，这为我们更客观认识眼表疾病提供了科学依据。但古人对眼表疾病的认识却从不过时，因为，这是一套宏观而又经典的审证求因、辨证施治体系，对于指导临床用药具有极大的特色和优势，特别是从脏腑与五轮关联方面辨析眼表疾病具有很大的临床价值。因此，随着社会科技、生活环境、生态平衡等的不断变化，眼表炎症也随之而变，我们既要遵循古人的辨证体系，又要借鉴现代医学对其认识，也就是辨病与辨证相结合的论治，才称得上精准与经典融合之大法。

1 五脏-五轮关系与眼表炎症

1.1 气轮与肉轮、血轮

气轮指白睛，包括球结膜、球筋膜和前部巩膜；肉轮指胞睑，包括了眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜；血轮指两眦。如急性结膜炎的炎症范围可以波及睑结膜、球结膜、两眦部，因此，从审证求因而言，其炎症同时波及气轮、肉轮、血轮；从辨证施治而论，气轮在脏属肺（肺与大肠相表里）、肉轮在脏属脾（脾与胃相表里）、血轮在脏属心（心与小肠相表里），诊治离不开对肺、脾、心病因病机的辨析与脏腑调理。

1.2 风轮与水轮

风轮指黑睛，即角膜。风轮在脏属肝（肝与胆相表里）。水轮指瞳神及其后之黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等，水轮在脏属肾（肾与膀胱相表里）。如角膜炎、虹膜睫状体炎都可以波及风轮、水轮，严重时也波及肉轮、气轮，诊治上也与肝、肾、脾、肺的脏腑辨证相关。

综观五脏与五轮关系密切，相互依存，但五轮虽有脏腑归属，而非孤立存在，治疗上需借鉴其轮与轮、轮与脏、脏与脏、脏与腑的关联性而彰显出脏腑辨证施治之精华。同时，不可轻视八纲辨证思维，方可在用药上精选“寒热温凉”；切莫忽视卫气营血，施治中方可防范“气血痰湿”。对于眼表炎症如能考虑周全，“急则治标、缓则治本、标本同治”的原则才可落到具体。

2 气轮相关性炎症-急性结膜炎

2.1 现代流行病学研究

急性结膜炎是传染性很强的眼病，其临床特点是发病急、症状重，常常在发病3～4 d，病情达到高峰，表现为红肿、流泪、结膜充血、水肿、分泌物增多，耳前淋巴结肿大，部分病例有伪膜形成。尤其是病毒引起的流行性出血性结膜炎，为流行性传染性眼病，在我国被列入国家法定传染病，有国家标准。各国家地区也对急性结膜炎的流行做过大量的回顾性研究。

病毒引起急性结膜炎最常见的是腺病毒感染，也可见由肠道病毒或柯萨奇病毒引起的流行性出血性结膜炎。20世纪80年代在日本首次发现腺病毒53型，于1996年在流行性角结膜炎病人的样本中被证实[1]。自2011年以来，腺病毒[2-4]成为急性出血性结膜炎感染的主要病原。2017年有研究显示，上海市长宁区急性出血性结膜炎腺病毒的基因主要以D血清型组的ADV37和ADV53基因型为主[3]。2019年有学者通过对腺病毒进行分离和鉴定，还检出了D血清型组的ADV8、ADV19和ADV56基因型，B血清型组的ADV3和ADV7基因型以及E血清型组的ADV4基因型，腺病毒核酸阳性样本中的毒株分离率达62.69%[5]。有实验室研究显示[6]：通过放射免疫分析法和超敏免疫分析测定了127例急性结膜炎患者治疗前后血浆炎性细胞因子水平，包括白细胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、IL-8、超敏-C反应蛋白和肿瘤坏死因子-α，治疗前与正常对照组相比呈高表达，而炎症消退1个月后，与正常组比较无显著性差异。

今年新型冠状病毒2019 （Corona Virus Disease 2019，COVID-19）感染爆发式流行，有专家提示可以通过结膜传播，甚至以结膜炎为首发症状后确诊为新型冠状病毒肺炎。但并发结膜炎的比例不高，尚未见到严重结膜炎或继发角膜炎的病例。尽管结膜病症较轻或不太明显，但从传播快、发病急的特点来看，COVID-19同样属于疫疠之邪感染所发，关于治疗，无论从何脏器发病，从中医而论仍应按照疫疠之邪感染之脏腑归属，遵循其辨证论治的原则。由于当今新型病毒不断出现或变异，中医也要在继承与创新中求发展，中药在对症治疗与调节免疫功能方面虽确有疗效，但重视与抗病毒药物的联合应用更为重要。

2.2 中医辨证论治释析

急性角结膜炎特点发病急、传播快、症状重。中医早在《证治准绳·杂病》[7]中记载:“由疫疠之邪感染所发，一家之由，一里之中，往往老幼相传者是也”，根据现代医学病因将其分为细菌性结膜炎和病毒性结膜炎，中医分别称为“暴风客热”和“天行赤眼”。无论是何种细菌或病毒引起的结膜炎、角膜炎，古人统将其主要病因归属于外感风热疫毒之气，侵犯头目而发。特别是此病多因外感风热，疫疠之气或风热阳盛之体，内外合邪，交攻于目而发。其中外邪多为外感四时不正之气(风、寒、暑、湿、燥、火等不正之气)，而内邪多因外邪引动肺胃积热，或脾胃湿热、或热毒瘀滞等，按照五轮归属，结膜炎症可从肺、脾、胃、大肠论治，同时，金克木、木克土，木为肝经，肝开窍于目，故内外合邪，侵犯肝经，上犯于目而发，不可忽视从肝论治。

《医宗金鉴·眼科心法要诀》[8]曰：“天行赤眼四时生，传染热泪肿赤疼”，感四时风热之毒而发，老幼相传，赤肿流泪，羞明疼痛，故曰天行赤眼。历代医家最常用的方剂：驱风散热引子（防风、牛蒡子、大黄、羌活、赤芍、连翘、栀子、薄荷、甘草、归尾、川芎），方中羌活、防风、薄荷、牛蒡子等以宣发肺气、疏散风邪为主；连翘、山栀、大黄旨在清泻胃热，泻火解毒，重者可加黄芩、黄连、金银花；当归、川芎、赤芍重在疏肝通络，活血退翳，肝郁可加柴胡、枳壳；甘草调和诸药，共奏疏风宣肺、清泻胃火、疏肝明目、解毒消滞之功。此方代表不同期、不同症的用药特点，即可分期应用，也可分症合用。如：初感疫疠，病症在白睛，根据风重于热或热重于风，可以疏风散邪，宣通肺气，清热泻火为主；热轻者羌活胜风汤加减，热重者泻肺饮加减；如热毒炽盛，病症波及脾胃，侵及肝目，当以清热解毒、清肝明目为主，根据热毒炽盛之程度及归经，选用普济消毒饮、或五味消毒饮、或龙胆泻肝汤。尽管治疗此病方剂繁多，用药加减不一，但万变不离其宗。

3 风轮相关性炎症-单疱病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎，简称单疱角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）。多数由I型单纯疱疹病毒（HSV-I）感染所致，具有发病快、病情易复发和致盲率高等特点。

3.1 现代流行病学及发病机制研究

HSK发病率占角膜病的首位，美国约有50万患者。在我国城市盲目患者调查中，角膜盲占第2位，而HSK为角膜盲首位，占42.85%[9]。人群中超过90%的人曾经感染过HSV，但是仅有少部分人会因HSV活化增殖导致HSK[10]。HSV感染眼部的特点是原发感染后病毒长期潜伏于三叉神经节或角膜组织，在适宜的刺激下，如紫外线照射、发热、精神压力、高温、低温、手术等，病毒活化增殖导致HSK，HSV感染引起的免疫反应是造成角膜组织损害的主要机制[11]。HSV对角膜上皮、基质以及内皮均可造成损害。HSV引起的上皮损害具有自限性，一般不会对角膜造成永久性的损害：HSV在角膜上皮细胞内复制导致上皮细胞崩解并释放出病毒感染邻近的上皮细胞从而引起树枝状的上皮病变，病变继续发展并相互融合则形成地图状溃疡；盘状角膜炎由角膜内皮损害引起，通常伴有角膜基质水肿。有学者利用盘状角膜炎患者的房水培养出HSV，因此推测是HSV在角膜内皮细胞内复制导致内皮细胞崩解，引起角膜水肿[12]。最终因角膜溶解或瘢痕化导致失明[13]。HSK的免疫反应主要是由CD4+细胞介导的，而CD8+细胞对病毒感染具有保护作用[14]。

3.2 中医辨证论治释析

HSK在中医属聚星障范畴，聚星障是因外感风邪，夹热化火，致黑睛上生细小星翳，伴有涩疼、畏光、流泪的眼病，如清代黄庭镜《目经大成·八十一证》[15]描述：“一片片，几星星，翳青睛，引泪落，与丝缭。”明代傅仁宇《审视瑶函》[16]：“聚星障，此症异他翳，团圆不放开，分明星数点，怕热泪多灾，四围有瘀滞，变出聚星来。”相当于HSK的表现[17]。

病因病机主要集中在外因与内因之交互，邪气与正气之争，内有蕴热或阴虚，腠理不固，风热毒邪乘虚而入，郁久化热，上犯于目所致。角膜属风轮，与肝相应，主情志喜条达，邪气偏盛-肝经风热，正气不足-七情内伤，正虚邪乘导致此病发生或复发。临床根据发病不同病程、不同程度、不同体质分型为风热上犯证、肝火炽盛证、湿热蕴蒸证、阴虚火旺证。（1）不同病程：急性期，发病1周内；发展期，发病2周至痊愈；瘢痕期，愈后形成角膜瘢痕；（2）不同程度：轻度碜涩刺痛、干涩不适，异物感，角膜表层有点状浸润混浊，或连缀成条，表皮破损成树枝状；中度刺涩磨痛，树枝状溃疡进一步发展，融合成不规则分叶状，地图状；重度刺痛难睁，畏光流泪，黑睛盘状混浊，或引发瞳神紧小，黄液上冲，血灌瞳神。（3）不同体质：素体湿热型、阴虚型、血瘀型、气郁型，正邪相搏，导致病因病机不大相同，并在急性期或发展期，当以治标为主，复发型当标本兼治。

治疗：疏风散热代表方银翘散随症加减；肝经郁热、肝经实火、肝经湿热均可用龙胆泻肝汤随症加减；湿热熏蒸可用龙胆泻肝汤联合三仁汤随症加减；阴虚火旺以知柏地黄汤降火滋阴。HSK急性期重用祛风药是其特点；复发型扶正健脾极为重要，常用黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等药可以促进角膜病灶吸收、预后较快。正如古人云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”适合于邪势渐退，正气未复则以扶正为主，使正气来复而清除余邪。扶正以益气、养血及滋阴之品。临床用药需要根据全身体质、症候及角膜病灶的程度、形态，也就是辨证与辨病相结合，而选择合适方剂或方药加减，作为药物本身多为临床常用药，关键是如何辨析准确。一般风盛者，选加羌活、荆芥、防风、蔓荆子、薄荷等；热盛者选加金银花、桑叶、菊花等；毒盛者，选加蒲公英、黄连、栀子、板蓝根等；肝风盛者，选加羚羊、钩藤等；胃热盛者，选加石膏、知母、大黄等；便结者，选加大黄；肝肾不足者，选加枸杞子、熟地黄等；脾胃不足者，选加白术、陈皮、茯苓等；气虚者，加党参、黄芪；血虚者，加当归、白芍、熟地黄等。当然很多中药单体或提取的有效成分表现出抗病毒效应，对免疫功能调节具有重要的临床意义：一方面可能与直接灭活病毒或诱生干扰素，减少或阻断病毒mRNA的翻译有关[18]；另一方面还可以调节免疫系统，增强免疫功能[19]。传统的抗病毒中草药有：板兰根[20]、大青叶[21]、金银花[22]等，现在陆续又筛选出蒲公英[23]、紫草[24]、柴胡[25]、黄芩[26]和鱼腥草[27]等多种具有抗HSV作用的中药。蒲公英可激发人体免疫功能[28]，生地黄能促进白细胞及免疫细胞的产生[29]，荆芥[30]、赤芍[31]有抗炎、抗溃疡的作用等。有学者指出[32]，免疫功能提高是扶正固本理论的物质基础，扶正是维持机体内环境的稳态平衡，中医的整体理论对于HSV的治疗及抗复发治疗具有一定优势。

4 结语

眼表炎症以五轮划分是中医传统“五轮学说”，以五轮与五脏的关系释析眼表炎症的病因病机是其中医基础理论之精华、辨病与辨证结合是体现中医传承和创新之优势。本文以眼表病毒感染性疾病为例，阐述了五轮之气轮所致疫疠之邪感染相当于急性病毒性结膜炎的流行病学及诊疗思路，释析了该病的发病快、传播广、症状重的特点及“急则治标”等原则；同时，论述了五轮之风轮所致单纯疱疹性角膜炎的发病具有病毒潜伏期久、潜伏范围广、病灶易加重、此病易复发之特点，往往与机体的体质及免疫状态相关，释析了该病的治疗原则多为“标本兼治”之法则。特别提出了病毒感染性疾病随着环境、生态的不断变化而变异，中医也要用开放而又客观地心态求传承与发展，注重中西医之间的紧密配合、协同诊疗是其优势。