新型冠状病毒肺炎疫情期间眼科围手术期感染防控的中西医专家建议

中华中医药学会眼科分会

随着国内新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情防控形势的变化好转，遵循党中央国务院关于继续推进疫情防控和有序恢复经济社会发展的指示，落实国家卫生健康委《关于进一步落实科学防治精准施策分区分级要求做好疫情期间医疗服务管理工作的通知》（国卫办医函〔2020〕162号），结合《北京关于加强疫情防控期间医疗服务工作的通知》 精神，在第7版国家COVID-19诊疗方案指导下，按照北京市《关于新型冠状病毒肺炎疫情期间围手术期感染防控措施指引(试行)》的要求，依据分区、分类和差异化管理的原则，对眼科手术患者的分类、手术分级、住院管理、术前、术中、术后管理和手术流程进行规范。在做好疫情防控基础上，逐步科学有序恢复正常诊疗秩序，恢复眼科手术工作，满足广大患者的诊疗需求，有效保障患者和医务人员安全，最大限度降低院感风险，针对围手术期感染防控措施形成以下专家意见，仅供眼科同道参考。

1 患者分类

根据患者病情进行风险评估，所有手术患者均应根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》对拟手术患者进行流行病学史、发热和呼吸道症状史及肺部影像异常史(简称“三史”)进行COVID-19排查，将患者分为3类：（1）A类患者 疑似或确诊COVID-19的患者，病情不允许转院的或无法及时完成排查的患者；（2）B类患者基本排除COVID-19，但有三史之一的患者或既往曾经患过COVID-19已愈超过四周的患者；（3）C类患者 已明确排除COVID-19疑似或确诊患者。

2 手术分级

疫情期间建议将眼科手术分为Ⅰ类急诊手术、Ⅱ类择期手术和Ⅲ类限期手术。眼科手术多为择期手术及限期手术，术前大多都能完成COVID-19的排查，所以C类患者最多。但需行急诊手术的A类或B类患者，建议这两类患者的手术仅限于三级甲等医院有手术条件的医院开展，无合格防护条件的三级甲等医院及二级以下医院仅开展C类患者的手术。

3 住院管理

入院患者需完成详细流行病学调查、完善术前检查、血常规、C反应蛋白及胸部CT检查排除新冠肺炎后方可安排住院；病区设立缓冲病区或应急隔离病房；采取“隔床”或一间单人等方式收治患者；严格住院探视和陪护管理，鼓励采用视频探视，采取“一人固定陪同”原则；如无特殊，患者及陪同人员均不得随意离院；执行患者及陪同人员检测体温和报告制度，每日定时由病区医生及护士向医务处汇报体温异常患者情况。

4 围手术期管理

4.1 手术前管理

4.1.1门诊就诊及流行病史调查 由于COVID-19潜伏期长、早期症状不明显和多样化特点，流行病学史的调查对于发现疑似甚至确诊患者至关重要。对于每例患者，都应询问流行病学史，重点问询患者本人、家属及密切接触者近14 d是否有疫区旅居停留史，尤其要重视对消化道症状的询问[1]。

4.1.2眼部检查除疑似患者全身症候外，还要重点关注眼科症状[2]。有研究[3]报道恒河猴可通过眼结膜途径有效感染新冠病毒。因此详细的眼部检查不但是保证眼科手术安全的重要保证，更是及时发现排查疑似COVID-19的重要手段。

4.1.3术前准备眼科内眼手术多属清洁类手术，我国已出台很多各类眼科手术的围手术期感染防控的指南[4-7]，疫情期间同样是指导眼科手术的主要依据。用药及术前准备可常规处理，需注意的是术前谈话问题，谈话过程中应体现人文关怀，态度和蔼，尽可能缓解对感染新型冠状病毒肺炎的紧张及恐惧心理。

4.1.4手术环境准备（1）A类患者 负压手术间：有条件首选，由设备管理人员确认系统运行良好，符合感染手术要求。净化手术间：如无负压手术间，应尽可能选择空间位置相对独立，有独立的循环机组和排风系统的手术间，宜关闭新风与空调系统。普通手术间：经过医院感染管理部门综合评估，空间位置相对独立，此类手术间也可作为感染手术间，门窗应能密闭。应划定缓冲区，工作人员动线。确定患者专线、专梯、专车、专人转运；（2）B类患者 术间及转运路线有条件参照A类手术间准备，无条件者可按常规手术的感染手术处理；（3）C类患者按常规手术处理。

4.2 术中管理

4.2.1人员管理参与手术人员应分区分组排班。对预期手术时间＞6 h的A、B类患者手术，医疗机构应根据实际情况做好人员准备的预案。手术医师的数量局限在每台手术2～3名，手术人员尽量避免频繁更换和出入手术间。手术相关医护人员防护要求请参照表1执行。

4.2.2物品器械管理A、B类患者尽可能使用一次性器械和物品；复用(专科)器械管理应参照医疗机构特殊感染手术器械管理制度和流程执行。

4.2.3设备管理 术间仅保留必须设备并由相关专业人员评估处理后待用。

4.2.4手术间隔时间 减少手术数量[8]，延长间隔时间，并做好充分的消杀工作。

4.3 术后管理

4.3.1环境管理（1）术后即刻进行手术间的清洁消毒处理，A类患者术后应先进行术间消毒后，再按本机构感染手术间的终末清洁消毒处理流程进行，接台间隔时间不少于120 min；B类患者术后按本机构感染手术间终末清洁消毒处理流程进行，接台间隔时间不少于60 min；C类患者术后按本机构常规术间清洁消毒处理流程进行，手术接台间隔时间不少于30 min；（2）A、B类患者手术后的手术间，完成清洁消毒流程后宜安排同类手术，如短期内无同类手术，建议根据机构特点和实际情况进行评估后决定是否安排C类手术；（3）麻醉恢复期间隔离区、转运途径和电梯间的清洁消毒处理参照本机构相关流程。

4.3.2患者管理（1）A类患者：全麻患者术毕如不需要术后呼吸支持，可在术间拔除气管导管，复苏后转运至ICU负压病房或隔离病区进行观察；（2）B类患者：对于可在手术间内完成气管拔管的患者，应尽量在手术间完成麻醉苏醒和麻醉后恢复，情况稳定后应遵循感染防控相关要求转运至单间病房隔离观察；（3）C类患者： 手术间或麻醉恢复室复苏后转运至病房观察，有条件者建议单人间，如果术后出现不能解释的发热及呼吸道症状应及时进行筛查和隔离。

4.3.3设备管理 手术间内相关设备应参照感染防控的相关措施进行处理。

4.3.4器械物品管理（1）A类患者用后的一次性物品按涉疫医疗废物处理，密闭运送，专人专车转运。B、C类术后一次性物品按医疗废物的管理收集转运；（2）非一次性器械物品，A、B类手术后的器械宜密闭运送，根据本机构特殊感染器械要求进行清洗消毒灭菌，C类手术后器械按常规手术器械处理；（3）A、B类患者的术后织物根据相关感染防控相关措施进行处理，宜使用一次性水溶性包装袋进行包装。

4.4 流程管理

4.4.1C类患者择期手术流程 各地应根据当地主管部门政策，结合防控指南，根据患者分类和手术分级制定手术流程。以下建议，仅供大家参考：（1）测体温并记入病历；（2）收集材料，包括流调卡、承诺书、手机追踪记录、门诊病例、手术签字单、术前检查结果等；（3）核对完毕并确认后，递交手术通知单；（4）助手引导患者到手术室等候区等候 （间隔1 m以上）；（5）医生从工作人员入口进入、测体温。患者由手术室护士引导进入手术室、二次测体温（录入手术记录）；（6）常规行手术；（7）手术结束后，手术室消毒30 min再进行下一台手术。

4.4.2应急预案 （1）术前、手术当天的任何一次体温异常可暂停手术，并及时上报；（2）治疗过程中如发现疑似病例，按相关应急预案执行；（3）患者如果出现体温异常或呼吸道症状，立即上报院感和院领导，启动应用院应急预案。

5 结合中、西医优势进行防控

中医眼科学围手术期治疗自宋代开始就为眼科医家所重视，并广泛应用于眼科临床[9]。中医在调理患者情绪、处理术后并发症及全身调理方面有许多优势，对围手术期患者的治疗与康复均起到积极作用。

5.1 术前患者的焦虑情绪

如对于忧心手术感染COVID-19，甚至食欲不振的患者，可做好术前宣教及心理疏导，也可予中药口服以减轻患者的焦虑情绪。上述症状多属肝郁气滞，治以疏肝解郁、健脾行气，方选逍遥散加减。

5.2 术后并发症

西医对部分术后并发症无法有效解决，如内眼术后难治性干眼、白内障术后的角膜水肿、黄斑囊样水肿等，这些问题都直接影响手术疗效。中医通过辨病与辨证相结合，全身症候与眼部症候相结合，对各种手术并发症进行辨证论治。（1）难治性干眼：肺阴不足证，治以养阴清肺，方选养阴清肺汤加减；肝肾阴虚证，治以滋补肝肾，方选明目地黄丸加减；（2）角膜水肿：气阴两虚证，治以益气养阴、清肝明目祛风，方选除风益损汤加减；（3）黄斑水肿：气滞水停证，治以行气利水，散滞通络，方选小柴胡汤合当归芍药散加减；脾虚湿困证，治以利水化湿，温阳化气，方选五苓散或参苓白术散加减；（4）眼底出血、渗出：气虚血瘀证，治以益气养阴、凉血止血，方选桃红四物汤加减；阴虚血热证，治以滋阴润燥，凉血止血，方选十灰散加生蒲黄汤加减；（5）葡萄膜炎：肝胆火旺证，治以平肝清热明目，方选石决明散加减；气虚伤风证，治以益气养阴，祛风明目，方选除风益损汤加减；（6）高眼压症：水湿犯目证，治以利水消肿、除风益损，方选五苓散加羚羊钩藤汤加减；（7）眼内炎：毒火攻目证，治以滋阴降火、清热解毒，方选龙胆泻肝汤加减；（8）内眼术后修复：风邪乘袭，治以疏风清热，益气养血，方选除风益损汤加减。

6 小结

COVID-19疫情的发生，给医疗工作带来巨大困难和压力，也给眼科手术带来新的机遇和挑战。眼科手术具有C类患者Ⅱ类手术居多的特点，但眼科近距离操作性强，医护人员被感染的风险较大。故科学防控，详尽反复的流行病学调查、完善的术前检查和多次的体温检测以及严密的流程设计是保障手术安全的关键。