基于卓越中医师培养《中医内科学》案例教学的探讨与实践

宋 健 崔晓萍 边敏佳 赵 欣 任 娟 刘春莹 杜晓泉 冷 伟 袁敏惠▲

1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000

本校中医学专业从2011 年开始招收农村订单定向免费本科医学生，2015 年获批教育部卓越医生（中医）教育培养计划改革试点项目——面向基层的中医全科医学人才培养模式改革，在卓越医师教学背景下，为了促进基层医疗卫生队伍数量，提高整体素质和服务水平，为了努力实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，本校对于人才培养模式进行创新，对于课程教学进行改革与探索[1-3]。

《中医内科学》是中医学专业本科人才培养方案中的核心主干课程，既是一门临床学科，又是学习中医其他临床学科的基础，具有非常重要的地位[4-6]。如何提高人才培养质量，树立良好的中医辨证思维，培养较强的中医临床技能，解决《中医内科学》教学中存在的临床实践与理论教学衔接不紧密，这也是本校教学中的最关心的问题。

1 《中医内科学》教学地位及现状

《中医内科学》是以中医理论阐述内科疾病的病因病机、证候特征、辨证论治及预防、调摄规律的一门临床学科。在教学的过程中既是对于以前中医学基础课程的复习汇总，又是学习中医其他临床学科的基础课程，且在国家执业中医师资格考试中占有较多的分值。《中医内科学》教学现状[7-13]如下。

1.1 理论教学课时相对不足

以中国中医药出版社2017 年出版的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医内科学》（主编张伯礼、吴勉华）为例，教材分为总论和各论两大部分，总论部分，论述了病机、病症的基本概念及治疗总则；各论部分分述感冒、咳嗽、喘证等50 余种病证。以本校2017 年版中医学（农村订单定向免费医学生）本科人才培养方案为例，《中医内科学》课程教学安排在第三学年的两个学期讲授，总学时为152 学时，其中理论讲授132 学时、见习12 学时、实训8 学时。在教学过程中，教师和学生都始终感觉内容较多、学时不足。

1.2 理论教学方式方法单一

在教学手段和教学方式、方法上，目前的教学还是以“满堂灌”教师面授为主，虽然比上世纪90 年代有所改进，但是还没有完全体现出“以学生为主体”的先进教育教学理念，从而在一定程度上忽略了本科人才能力和素质的培养。

1.3 考试考核评价体系单一

在《中医内科学》教学过程中，始终贯穿着中医临床辨证思维和临床动手能力的培养，不同于以往的基础课程，虽然本校已经增加平时考核，但是目前考试评价的方式还是以理论笔试为主，医学生临床实践动手能力在期末的理论考核中得不到全面体现，考试方法和考核内容需要进一步完善。

1.4 临床见习效果有限

本校经过机构整合，实现后期临床教学改革。《中医内科学》临床见习虽然有了很大进步，但是由于医疗资源有限、患者隐私保护、家属不愿配合等多方面原因，导致临床见习效果很有限。

1.5 课程思政建设不够全面系统

在日常的教学过程中还是以传授专业知识为主。以《中医内科学》课程为平台，注重促进课内、课外联动，建立校外见习实践教学基地，将课程教学与专业实践、社会实践相结合，提升课程思政教育的引领力，形成课程整体育人的联动效应方面，还不够全面系统。

2 《中医内科学》案例教学的措施

基于以上问题，为了提高教学效果和人才培养质量，本校在《中医内科学》教学过程中引入了案例教学。案例教学在上世纪末引入到中国，现在已经广泛运用于各个学科的教学中，尤其是在医学专业临床类课程的教学中[14-15]。本校从2007 年开始《中医内科学》案例数学的探索与实践，经过不断完善和发展，取得了明显成绩，主要措施有以下五个相结合。

2.1 案例导入与理论讲授相结合

中医内科学的形成和发展历史源远流长，在不同的历史阶段，涌现出不同的医家代表和学说，如金元时期的金元四大家、明清时期的温病四大家，以及清末民国的中西医汇通医家，而医案正是学习、研究先贤临床经验和学术思想的真实教材。常规的《中医内科学》教学，一般开始即讲授每个病的概念、历史沿革，依次是病因病机、诊断和鉴别诊断，最后是辨证要点、治则治法、辨证论治等。本校在每一章节开始由一个案例导入，可以是教师自己临床治疗的病案，也可以根据本校中医学专业特点，适当引入国医大师、名老中医的门诊病例，也可以是先辈们的医案文集中的典型病案。在讲授的过程中，将门诊病历图片穿插在课件之中，简要介绍诊断思路和处方用药特色等。病例导入教学能够启发同学思维、激发大家的学习兴趣，可以避免学生陷入常规套路，出现听课“疲劳”而影响学习效果。

本校在《中医内科学》的教学过程中，为了拓宽学生知识视野，立足于临床实践，结合现代研究进展，常常引入温病大师叶天士《临证指南医案》、孟河医家《丁甘仁医案》，近代名医大家蒲辅周先生的《蒲辅周医案》、焦树德先生的《方剂心得十讲》等等，一方面可以使中医药理论与实践有机融合，另一方面，更能帮助同学们树立中医学的专业自信心。

本校对于中医学专业开设有《中医病案选读》课程，并出版了全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材《名医医案选评》，本校还根据各个专业教授学术特色，近年来先后编写出版了《国医大师张学文临证经验实录》《国医大师张学文临床经验传承集》《杜雨茂医学文集》《杜雨茂学术思想与临证经验集锦》《沈舒文疑难病症治验思辨录》《秉烛静思录·陕西省名中医李军学术经验集》等医案参考书。

本校还要求教研室老师在日常医疗工作中多积累，将典型病例保留影像资料，例如鼓胀患者的腹部，黄疸患者的面色和眼睛，水肿患者的四肢和头面部，齿痕舌、裂纹舌、黄腻苔、白厚苔等。借助多媒体教学设备在课堂中展现给同学，开展案例教学，以提高《中医内科学》的教学质量。

2.2 真实病例与课堂实训相结合

本校在《中医内科学》教学中，既安排了医院见习，每学期还设置有4 学时实训课，由带教老师提前预约好患者，上课时间带入教室，每次两位患者，把本班学生分为5 ～6 个小组，并指定一个小组长，每组8 ～10min，模拟中医门诊场景进行实训，每组集体对于患者进行四诊，最后写出中医内科门诊病历，包括诊断、处方用药。各个小组依次汇报，由主讲教师逐一点评，最后分析总结。

在《中医内科学》这个教学环节中的训练中，在对于真实病例的处理过程中，本校还强调学生必须掌握相关的中、西医知识，例如在诊断中需同时明确中医诊断和西医诊断，中医诊断中需要明确证型，西医诊断中需要明确相关辅助检查，如中医诊断为胃痛或者痞满的患者，电子胃镜和幽门螺旋杆菌检查的结果，中医诊断为胁痛、黄疸的患者，相应的病毒病源学分类和疾病分期需要明确。中医的治则治法、方剂名称内容需要齐全，在处方用药过程中，中药的剂量、煎服方法、注意事项都需注明。这样一方面可以降低医院见习的经济成本，另外一方面，明显提高同学的临床见习、实训的学习效果。

2.3 模拟患者与考试评价相结合

在日常教学中采用形成性评价，每一章节学习完毕，引入标准化患者，将学生分为5 ～6 个小组，各指定一名小组长，提前确定一名学生为标准化患者，并给予中医疾病和证型，例如胃痛（肝气犯胃证），让其余学生模拟门诊环境进行问诊、写病历，最后给出诊断与用药，指导教师最后统一点评打分，甚至让学生使用手机录像、对照问题回放进行点评。一方面，可以测验出标准化患者（学生）中医内科学专业理论知识的掌握程度；另外一方面可以测验出实习医生（学生）中医思维和临床实践技能水平掌握程度。通过组织《中医内科学》教学过程中标准化患者的讨论案例，锻炼学生的组织协调能力，还可以训练中医学专业大学生临床捕获医疗信息能力、医患沟通能力、综合分析判断能力。

本校总结，一是课堂内与课堂外相结合，激起医学生学习《中医内科学》的兴趣；二是评价学习态度和养成学习习惯，自我评价、学生小组内/间评价以及指导教师评价相结合；三是中医内科学的理论知识与临床实践相结合，锻炼中医思维，提高临床技能。

2.4 专业知识与立德树人相结合

实施课程思政建设，把“立德树人”贯穿于《中医内科学》整个授课过程中，以“精诚仁朴”的校训教育和培养大学生，提高中医卓越医生人才培养质量。充分发挥陕西地域中医药文化特色，将孙思邈“大医精诚”医德和延安红色基因、邵小利舍己救人的烈士精神有机融合，构建了本校独具特色的思想政治教育体系，以国医大师张学文、郭诚杰、雷忠义，国家级、省级名老中医为楷模，以2020 年陕西中医药大学援鄂国家中医医疗队为榜样，将思政教育内容贯穿于《中医内科学》专业课程的教学大纲、教学目标、教学设计及课程讲授等各个环节，充分发挥课堂教学的主渠道作用，以润物无声的形式将正确的价值观传导给大学生，培养大学生爱岗敬业、廉洁行医、吃苦耐劳、无私奉献的精神，不仅传授中医学专业知识，更重视树立良好的医德医风。

认真落实习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上的精神，真正做到“守好一段渠、种好责任田”，使得《中医内科学》课程与思想政治理论课“同向同行，形成协同效应。”例如《中医内科学》教材中的辨证论治的代表方剂，很大一部分出自于《伤寒杂病论》，为医圣张仲景所创立，本校在教学过程中，就可以穿插、渗透思政教育，结合方剂出处原文给大学生讲张仲景视患者如亲人的高尚医德，正如在《伤寒杂病论》的序言中，张仲景学习医术的初心“上以疗君亲之疾”和“下以救贫贱之厄”，不论贫富贵贱，一心解除黎民百姓的病痛，尤其引导农村订单定向免费本科医学生扎根农村，服务当地百姓，坚定自己学习中医的初衷是为了解除基层百姓病痛。

2.5 案例教学与师承见习相结合

为了锻炼大学生临床应诊能力，提高中医临床技能，本校依托国医大师研究所、陕西省名（老）中医工作室、校医院国医堂等平台，或者生源地名医、当地村镇、社区的中医师，将师承临床见习与《中医内科学》课堂案例教学相结合，聘请专家教授为临床见习带教指导老师，要求医学生利用节假日，尤其是寒暑假时间，跟随老师门诊，通过接触真实临床病例，要求医学生填写假期见习记录册，记录典型病案，开学之后，每位医学生选择1 ～2 个病例利用幻灯进行汇报，展示患者的舌苔照片、带教老师的处方、病历资料，并最后简短谈论个人的心得体会。

中医内科学门诊工作中，在比较简短的时间内，需要把患者的繁多的描述语言里，理清头绪，提炼主诉，并以此为基础，围绕主诉追问病史，结合现症辨病辨证，在选方用药时的思路，以及随证加减化裁，如何从普通到特殊、从共性到个性，透过疾病的现象具体分析其本质，需要带教老师在实践中教授学同学思维方法和技巧。跟师门诊也是中医学专业大学生的第一次临床实践接触，其中最主要的学习目的就是让学生知道基础理论和临床实践的区别与联系，初步培养临床思维，增加感性认识。尤其是在门诊遇到典型病例，围绕《中医内科学》基本知识，对患者进行望、闻、问、切，收集四诊资料，学习如何进行医患沟通、追问病史、提炼主诉、四诊合参、处方用药。例如浮脉“如水浮木”的状态、滑脉“如盘走珠”的状态，例如鼓胀患者“腹大如鼓”的体征，例如肺胀患者“胸膺胀满不能敛降”的症状，学生一旦跟诊看到患者的真实症状和体征，不用过多讲解和描述，也会记忆深刻，这些都是《中医内科学》教学中案例教学与师承见习相结合的优势。

经过《中医内科学》案例教学与师承见习相结合的训练，可以让学生扎实掌握中医药基础知识，熟练中医学临床技能，跟师门诊对于帮助农村订单定向免费本科医学生横向思维锻炼，把以前学到的中医学单科基础知识融会贯通起来，起到了积极的促进作用，还可以使医学生对《中医内科学》所讲授的疾病有了更加全面的认识和了解，通过掌握典型病案而达到掌握这一类病症的治疗。夯实中医基本功，锻炼中医思维，提高中医技能，真正做到继承和发扬中医药事业。

3 《中医内科学》案例教学意义

《中医内科学》是一门实践性很强的专业课，它源于中医临床问题，最后也要回归于中医临床，这就要求《中医内科学》教学能够解决临床问题。案例教学具有活跃课堂气氛、激发学习兴趣、提高教学效果等优点[16-17]，在目前推进素质教育，积极探索人才培养模式，国家实施卓越医生（中医）教育培养计划项目的大背景下，本校进行《中医内科学》案例教学的探讨与实践，对于提高我国农村基层中医师从业数量和专业水平，促进中医教育更好为基层服务具有重要意义。

同时，在卓越中医师培养过程中的《中医内学科》案例教学也存在教学资源的相对不足、学习负担过重、任课教师投入更多等多方面缺点，也制约了《中医内学科》案例教学法的大规模、持续开展。