六经辨证在癌因性疲乏治疗中的应用

邓哲 胡玉星 吴泳蓉 黄晓蒂 张振 田莎 郭垠梅 熊家青 周婷 田雪飞

美国国家癌症综合网络将癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)定义为“一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，且妨碍日常生活”[1]。研究表明癌因性疲乏在肿瘤患者中发病率高达90%，能够降低患者的生活质量，影响治疗效果、增加并发症的发病率，甚至加速患者的死亡，预后较差[2-3]。目前西医诊疗CRF仍处于探索阶段[4]，癌因性疲乏属于中医“虚劳”范畴[5]，虚劳病出自张仲景的《金匮要略》，本文根据张仲景六经辨证思维体系，探讨六经辨证在癌因性疲乏治疗中的运用。

1 虚郁为癌因性疲乏的病机关键

癌因性疲乏属中医“虚劳病”；疲乏者，脏腑失养故也[6-7]。人体气血阴阳的改变是发病的关键[8]，脏腑的失养可以从气血阴阳的不荣与不通两方面寻求病因。《诸病源候论》曰“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”，述虚劳之人，气血阴阳虚损运行无力易生成癥瘕积聚之邪。其间又言“积聚成病，蕴结在内，则气行不宣通，气搏于腑脏，故心腹胀满；心腹胀满则烦而闷，尤短气也”，述积聚之人，脏腑气机不通可致疲乏短气[9]，同时肿瘤患者在发病以后常伴有恐惧、消极等负面情绪，情志疏泄不利更加重气机的阻滞。诚如《伤寒论》曰“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与脏气相搏，结于胁下”，正气不支、邪气趁虚而入是发病的基础，同时邪气与气血相搏，气血阴阳枢机不利而易形成“脏结”。由此，一方面血弱气尽，气血阴阳虚损；另一方面，枢机不利，积聚阻滞，气血阴阳郁阻不通，两者皆导致脏腑失去荣养。因此癌因性疲乏的发病可从“虚”与“郁”两方面寻求病机，从而对证治疗。

2 因“虚”致病，太阴为本

2.1 太阴脾虚为病机根本

癌因性疲乏因虚致病者，太阴脾虚为病机根本。癌因性疲乏患者常以疲乏、纳差、恶心欲呕等消化道症状最为突出，六经辨证中称之为邪犯太阴，或应肿瘤侵袭消耗，或应放化疗等治疗伤及脾胃，“有胃气则生，无胃气则死”，肿瘤患者的治疗在任何阶段都应注重顾护脾胃，切忌一味打击癌细胞而过用苦寒败胃之药伤及脾胃，否则治疗将得不偿失。太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等脾虚气弱表现为主，《素问·灵兰秘典论篇》曰“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，言脾胃为全身营养供给的仓库，脾胃同居中焦，脾主运化、升清阳、主四肢，胃主受纳、腐熟水谷，二者共同完成饮食水谷的受纳、腐熟、运化、输布过程，为后天之本，脾胃相协，则水精四布，五脏得荣。若脾胃虚弱，中阳不足，运化无力，寒湿内盛，升降失常，则易发为太阴病。《素问·太阴阳明论篇》曰“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，若脾胃运化失司，水谷精微无以化生为气血津液精五大类基础物质，则全身脏腑组织不得荣养，四肢筋骨痿废失用，可发为疲乏倦怠无力。因此，太阴脾虚是癌因性疲乏的根本病因，脾胃功能的健运与否也是肿瘤治疗转归预后的关键，癌因性疲乏的治疗应始终以太阴为本，宜补太阴以安五脏。

2.2 治当扶太阴复形质

复形质即是恢复形体的荣盛，形体的充盛与否反映着正邪的盛衰，癌因性疲乏患者往往脾胃功能较差，西医的肠外营养支持难以取代机体的自身肠内营养，机体常处于进行性的代偿消耗状态，治疗上应始终以太阴脾虚为本，注重健运脾胃以复形体充盛。《伤寒论》中大量处方皆含有“人参、炙甘草、生姜、大枣”健脾团队，相当于时方中的四君子汤，疾病任何阶段都不忘补益、顾护脾胃，深刻体现了仲景重视顾护太阴之气的思想。治疗癌因性疲乏应根据脾胃的虚损程度辨证处方，若单纯的脾阳不足兼有下利者可用理中汤；太阴脾虚兼太阳表虚不固者，可选用桂枝汤、桂枝人参汤；太阴脾虚兼阳明腹痛，可选桂枝加大黄汤，兼有呕吐头痛者，可用吴茱萸汤；太阴太阳少阳合病者，可选用柴胡桂枝干姜汤；脾胃阳气不足致气血亏虚者，可选用小建中汤、黄芪建中汤，太阴脾阳进一步虚损，可用大建中汤；合并少阴、厥阴病者，可选用四逆汤、附子理中汤、附子汤等回阳救逆。若气血阴阳俱亏者，可用薯蓣丸健脾益气、气血津液精俱补。癌因性疲乏的治疗以“太阴为本”的思想应贯穿始终，经方论治在疾病任何阶段都应注重固护太阴，扶助太阴以恢复五脏六腑能量供给，改善机能以复形体充盛。

3 因“郁”致病，疏泄为机

3.1 郁滞失养为机，治当分阴阳散积郁

癌因性疲乏的基础疾病是肿瘤，气血阴阳运行失畅，可郁而化毒，生成癥瘕积聚有形之邪，癥瘕积聚反过来又进一步阻滞气血阴阳的运行，二者互为因果，可称为因“郁”致病，导致脏腑组织失去荣养促进癌因性疲乏的发病。治疗上除了用运用西医手术、放化疗等方法对癌症病灶进行集中打击清除以外，更应重视气机疏泄[10-11]。六经辨证根据气血阴阳的盛衰程度区分三阳病与三阴病，其中主疏泄之经，以少阳与厥阴经为主。若患者正气充足、阳热充盛，发病以后常常从阳化热，或在疾病早期气血阴阳虽有损伤但尚未伤及根本，仍属阳证，此阶段以少阳病多见；若体质较弱，或因肿瘤相关治疗损伤正气、阳衰正损，疾病易向阴证传变，此阶段以厥阴病多见。治疗当辨明阴阳，疏气机、散积郁，以改善肿瘤生长的土壤环境，使气血阴阳荣和通畅，恢复五脏荣养，则疲乏可解。

3.2 阳证以少阳为枢，正气尚充按少阳论治

癌因性疲乏正气尚充，枢机不利者可按少阳病论治。肿瘤发病常因气血津液的郁滞聚而为癥瘕，发病以后癌瘤组织加重阻滞之机，气血阴阳不通则无以荣养五脏，加之肿瘤侵蚀消耗，可发为癌因性疲乏。但在疾病早期，正气尚存，枢机不利，阳郁化热，常见到口干口苦、胸胁苦满等症状，此阶段恰与少阳病病机相合。少阳病以“口苦，咽干，目眩”为主症，此阶段为邪入半表半里，患者虽有正气不支，但阳气尚存，少阳经疏泄不利，阳郁化热而口干口苦、咽干目眩，正邪抗争而见往来寒热，胆热内郁、影响脾胃运化，则食欲减退、恶心欲呕、疲乏倦怠，肝胆气郁、疏泄失职而心烦不安、精神疲惫。少阳包括手少阳三焦、足少阳胆两经。足少阳胆腑，与肝脏相表里，主决断，性疏泄，寄相火，具生发之气。手少阳三焦经，为元气之别使，水谷之道路，司气化，主决断，调水道，与心包经互有经脉联络。胆腑与三焦同主疏泄，疏泄功能正常，则枢机运转，三焦通畅，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，各司其职，气血阴阳升降自如。若少阳疏泄不利，则气血阴阳布散周流全身通道阻滞，脏腑无以充养可发为疲乏。因此治疗癌因性疲乏时，若患者素体结实，或尚未经放化疗等治疗过度打击，疾病早期疲乏程度尚轻、形体尚充、阳热症状明显，气血虽损但正气尚充，同时枢机不利，在此阶段从少阳病出发展开论治。

癌因性疲乏在病程初期，若阳气尚充，正气抗邪有力，可从少阳病展开论治，根据郁阻程度辨证处方。若以胆经枢机不利、气郁不疏而疲乏者，可用四逆散加减理气解郁、通达气血。若枢机不利兼气虚血弱者，可用小柴胡汤为基础方，方中柴胡、黄芩、法半夏调达枢机、清解郁热，人参、甘草、生姜、大枣补太阴以扶正祛邪。若因少阳胆热内蕴、津伤痰结，兼太阴脾虚而为疲乏者，可用柴胡桂枝干姜汤，方以柴胡、黄芩透邪清胆经郁热，天花粉、牡蛎清热生津散结，干姜、甘草温脾阳，桂枝温心阳、降冲气。若少阳三焦火郁、胃虚痰滞、胸满烦惊、寐差疲乏者，可用柴胡加龙骨牡蛎汤清三焦火郁、重振安神。若胆腑郁热进一步加重，波及阳明，燥热内甚、耗气伤津而疲乏者，可用柴胡加芒硝汤，泄下存阴以除郁热，使枢机运转则上焦得通、津液得下、胃气因和、疲乏得解。癌因性疲乏在少阳阶段，邪未入里，气血虽有损伤但正气尚能胜邪，气机郁滞，加之癌瘤阻滞，阳热症状明显，以气血阴阳不通而发为疲乏；此时治疗重在疏通气机、清解郁热，兼顾扶太阴助正气抗邪，根据阳郁内热的程度辨证处方，使气血阴阳通达则疲乏可解。

3.3 阴证以厥阴为要，阳衰正损按厥阴论治

癌因性疲乏邪盛正衰，枢机不利，可按厥阴病论治。肿瘤疾病到了后期，患者因癌细胞对机体的过度侵袭消耗，或者肿瘤相关治疗的打击损伤，常常出现极度的疲乏无力、消瘦倦怠、不欲饮食、恶心呕吐、形寒畏冷、下利等阳衰正损之症。此阶段气血阴阳的极度亏虚，气机推动无力，加之情致抑郁，癌瘤阻滞，枢机不利，尚存的一点阳气仍可郁而化热，形成虚火浮游于上焦，又可见口干、气上冲胸、心烦痞满、焦虑不寐等症。此阶段的病机寒热错杂，与六经辨证中的厥阴病类似，厥阴病是六经辨证的最后阶段，厥者，极也、尽也，有“阴极阳衰”之意，表示疾病在这个阶段气血阴阳极度亏虚；也有“阴尽阳生”之意，此阶段是阴阳盛衰转归的关键时期，治疗得当则有好转之机，若辨证不明，进一步损伤阳气，则加速疾病发展。厥阴包括手少心包经与足厥阴肝经。手厥阴心包经，为心之卫外，代心用事，心包之火以三焦为通路而达于下焦，使肾水温暖、肝木荣养。足厥阴肝脏，主藏血、疏泄，性喜条达而恶抑郁，与胆相表里，对脾胃的收纳、消化和气机的升降起重要的调节作用。生理情况下，心火通下焦以暖肾水，肾水上荣肝木，肝胆条达，气机和畅，肝火不亢，肾水不寒，胆木生发之机充盛，以维持人体各部分组织器官正常的功能活动。若病入厥阴，心火不济肾水，心肾阳衰，肝木不荣，肝失条达，气机不利，郁火上炎，脾虚不运，易出现下元虚衰、虚火上炎的上热下寒病理变化。癌因性疲乏在此阶段，常因气血阴阳的极度匮乏与肝经疏泄不利而致，病机寒热错杂，但有一分虚火便尚存一分阳气，治疗的关键重在回阳救逆，轻用疏泄清虚火，厥逆的胜负传变是疾病转归预后的关键要塞，若阳气逐渐充盛、正胜邪退，则病情稳定；反之，若辨证稍有不慎伤及阳气，或为打击癌细胞治疗过度伤及根本、正衰邪胜，则可能使疾病进一步恶化，甚至厥逆不复而为死证。因此，阴证阶段，癌因性疲乏可从厥阴病展开论治，且为疾病转归预后的要塞阶段。

癌因性疲乏若气血阴阳进一步亏损，肝疏不及，气机郁滞，脾失健运，心肾阳衰，病入厥阴，可从厥阴病展开论治此时病机常常寒热错杂，以气血阴阳的亏虚为本质，兼夹气机疏泄不通，经方治疗当辨明气、血、阴、阳以何种物质亏虚为主，用药上寒温并用，但应注重寒热配比，重在复阳扶正，轻用疏泄，挽病于厥逆之机。若以正虚阳郁为主，可选用厥阴病代表方乌梅丸，其症见“时烦时止，得食而呕，久泻久利”，病机以阳虚为主，兼肝郁化热，寒热错杂，方以附子、人参助阳益气，乌梅、细辛疏泄肝气，桂枝、当归养心血、温心阳，干姜、蜀椒温太阴，黄连、黄芩清郁热，使阳衰得补、肝郁得疏、太阴得温、心阳以充、郁热以清，则疲乏可解。若以阴亏为主，肝失濡养，疏泄失职，心阳不通，虚劳倦怠，心悸心慌，治当以补为疏，可用炙甘草汤滋阴柔肝缓急，益气通阳复脉。若血虚寒厥为主，肝气郁滞，波及血分，阳郁不达而疲乏者，可用当归四逆汤温经通脉，养血活血；若寒厥较甚，可以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤辛散透达，寒厥以通则疲乏可解。若以卫阳失疏为主，血行不畅，郁而化毒，上热下寒者可用麻黄升麻汤，方以麻黄宣卫阳，黄芩、石膏、知母、升麻清郁热、解郁毒，天冬、玉竹滋阴清热，方含当归四逆汤解血虚寒厥，茯苓、白术、干姜扶助太阴，温下清上以解疲乏。癌因性疲乏病入后期，阳衰正损，可立足于厥阴病病机特点辨证论治，其预后转归的关键在于阳复正盛，厥逆得通，使全身脏腑得以恢复气血阴阳荣养，则疲乏可解。

4 重心理畅情致

癌因性疲乏的表现可分为躯体性、情绪性、认知性三大类[12]。情绪性疲乏是指患者在诊断为癌症以后，会产生一系列震惊、恐惧、紧张、焦虑、害怕等负性情绪。心理因素使患者求生意志不强甚至丧失，导致食欲减退、疲乏低迷。研究发现负性情绪可以导致癌因性疲乏[13-14]，临床应给予积极地心理干预。在治疗上，应从专业支持与家庭社会环境支持两方面入手。一方面，在医疗支持上，及时地对患者进行心理测试评估，早期发现问题，与患者充分沟通，积极疏利引导，使患者正确认识及对待疾病。运用经方治疗注重疏泄情志与濡养肝经，如以四逆散疏肝理气，甘脉大枣汤养血柔肝，柴胡龙牡汤疏肝解郁、镇静安神，酸枣仁汤养心安神等。另一方面，家庭与社会环境支持也尤为重要，家属对患者疾病的治疗态度与精神关怀，社会对患者的接纳程度，都影响着患者的求生意志。家庭应给与患者足够的支持，社会对患者应有更多的包容，在医患、家庭、社会的多方努力下，使患者对治疗保持信心，积极乐观，让患者早日回归家庭，融入社会，以肿瘤患者得到从身体到心理的全面诊治。

5 小结

临床对于癌因性疲乏的治疗，愈加重视提升患者的生活质量和生存期。本文从虚劳病角度，探讨六经辨证在癌因性疲乏治疗中的应用，认为癌因性疲乏在病因上总属“虚”和“郁”，病机属气血阴阳的不荣与不通。因“虚”致病，太阴脾虚为本贯穿疾病始终；因“郁”致病，按气血阴阳的盛衰程度，正气尚充可从少阳病论治，阳气虚损可从厥阴论治，立足于少阳与厥阴病的特点展开辨证施治。经方治疗应始终以太阴为本，固护脾胃之气，同时重疏泄气机以散积郁，恢复五脏荣养，并且重视患者的心理情绪调节，以达到心身同治的目的，为六经辨治癌因性疲乏的经方诊疗提供思路与借鉴。