东垣学说发微，治疗疑难血液病验案

陈令媛 陈健一

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是造血干细胞X 染色体上PIGA基因突变使GPI 锚链蛋白合成受阻，引发细胞膜上锚链的一组膜蛋白丢失，补体活化异常所致的造血功能衰竭症[1]，出现持续性血管内溶血，临床主要表现为与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，可伴有溶血性贫血、血栓形成和造血功能障碍等症状，但只有溶血性贫血是PIGA基因突变的直接结果。PNH的治疗主要是控制临床症状，预防血栓的发生[2]。阵发性睡眠性血红蛋白尿症病情危重，发病时依赖于输血，西医治疗主要用激素等控制病情，而阻断补体活化的单克隆抗体临床难以实施，重症病例需要异基因造血干细胞移植。

中医病名为“虚劳”“黄疸”“血证”等，在中医辨证论治理论的指导下，中医药发挥多靶点、多途径改善患者病情的优势，临床疗效显著。现介绍笔者运用中医药治疗疑难病例一例，取得良好疗效，以飨同道。

1 病例摘要

患者，女，28岁，主因“神疲乏力、皮肤瘀斑、黄疸2月余”于2018年7月21日就诊于江苏省中医院血液科。症见：面部浮肿，面色萎黄，神疲乏力，皮肤瘀斑，月经量多，怕热出汗多，手足心热，尿黄，口干，便结、大便2～3日一行，舌质紫黯，苔黄腻，脉细数无力。

患者一月前因乏力、皮肤瘀斑就诊于江苏淮安第一人民医院，查血常规：血红蛋白 48 g/L，白细胞 3.2×109/L ，血小板 5×109/L，网织红细胞23%；尿常规：血红蛋白(+++)；骨髓穿刺常规检查：骨髓增生明显活跃，红系增生明显活跃，比例增高，红系、粒系形态无明显异常，巨核细胞21个，血小板少见；血CD55 15.2%，CD59 18.7%，FLAER 31.3%。西医诊断为“阵发性睡眠性血红蛋白尿症”，住院给予输注洗涤红细胞、单采血小板，并给予激素甲泼尼松龙40 mg 每日一次静滴。2018年7月18日复查血常规：血红蛋白 68 g/L，白细胞 4.9×109/L ，血小板 25×109/L，网织红细胞15.2%。

西医诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；中医诊断：虚劳、黄疸、血证，辨证属气阴两虚、湿热瘀毒。首诊治则治法：滋肾清热化湿、凉血解毒化瘀。处方以二至丸合犀角地黄汤加减，处方：女贞子15 g、墨旱莲15 g、生地黄15 g、水牛角15 g、牡丹皮15 g、赤芍10 g、玄参15 g、肿节风15 g、制大黄10 g、茵陈20 g、泽兰15 g、赤小豆30 g、卷柏10 g、焦栀子10 g、生薏苡仁30 g、陈皮10 g、炙甘草5 g，水煎服，日一剂，早晚分服。服21剂。

2018年8月20日二诊：患者仍感神疲乏力，气短懒言，不思纳食，面色萎黄，尿黄，怕热汗出好转，大便每日2次，质稀溏，舌质紫黯、边有齿痕，苔白腻，脉细数无力。复查血常规：血红蛋白70 g/L，白细胞 4.3×109/L ，血小板 17×109/L，网织红细胞15.0%。服药期间曾输血2次，症情未见明显好转。复诊治疗方案给予激素减量，甲泼尼松龙12 mg每日1次口服。辨证病机为脾失健运，气血两亏，湿热内蕴，清阳不升，瘀毒互结难解。治法改用李东垣清暑益气汤加减，益气升阳、健脾养血、清热化湿、化瘀解毒法。处方：黄芪20 g、党参15 g、炒白术15 g、苍术10 g、当归15 g、麦冬15 g、升麻6 g、葛根20 g、黄柏10 g、泽泻15 g、神曲15 g、青皮6 g、陈皮10 g、茵陈20 g、肿节风15 g、虎杖15 g、炙甘草6 g，水煎服，日一剂，早晚分服。服21剂。

2018年9月21日三诊：患者神疲乏力明显好转，胃纳正常，面色红润，尿色变淡，大便通畅成形、每日1次，皮肤瘀斑明显减少，月经量正常。复查血常规：血红蛋白 86 g/L，白细胞 5.6×109/L ，血小板 39×109/L，网织红细胞6.8%，此期间未再输血。治疗继续给予激素减量，甲泼尼松龙6 mg 每日1次，口服，中药继守原法加减，原方去炒六神曲，加鬼箭羽15 g、景天三七15 g，水煎服，日一剂，早晚分服。继服30剂。

2018年10月23日四诊：患者病情明显好转，无头晕神疲乏力，尿色正常，二便调，月经正常，皮肤无瘀斑，舌质紫黯有齿印，苔白腻，脉细弱。复查血常规：血红蛋白 102 g/L，白细胞 9.5×109/L ，血小板 69×109/L，网织红细胞5.2%。激素减量，甲泼尼松龙为4 mg 每日1次口服，继续原方加减服药巩固，随访至今，病情持续稳定已一年余。

2 作者析评

2.1 本案中医病机分析

本案“阵发性睡眠性血红蛋白尿症”为少见疑难病例，治疗非常棘手，现有中医文献报道极少。常按照“虚劳”“黄疸”等病进行辨证论治，病机分析以及治法探讨，常用补益气血、清热化湿和凉血化瘀等法。梁冰认为PNH多与虚劳血虚及湿热黄疸相关，辨证多为脾肾亏虚，湿瘀内蕴，治疗以扶正祛邪为则，扶正以健脾补肾，益气养血为主，祛邪为清热利湿、活血化瘀[3]。刘宝文认为治则在于“健脾补肾、益气养血”，方以八珍汤加减化裁，用黄芪、党参、白术、炙甘草补脾益气，熟地、山药、黄精滋补肾阴，当归、阿胶、白芍补血敛阴[4]。

患者初诊辨证病机为脾肾气血两虚、湿热瘀毒证。治以滋肾清热化湿、凉血化瘀法，处方以二至丸合犀角地黄汤加减，先从补肾和凉血着手，临床取效不显。复诊患者病机发生转变，表现为虚实夹杂，脾肾虚衰，气血两亏，清阳不升，湿热内蕴。针对这个病机，联想到李东垣著名的《脾胃论》，其对中气虚损，清阳不升夹有湿热的病机，创制了补中益气汤、升阳散火汤及清暑益气汤等一系列名方。复诊根据四诊合参，揣摩病机，分析透彻，审证求机，治法改弦更张。运用补中益气升阳、健脾化湿泄浊为重点，处方清暑益气汤加减切中病机，用药贴切，紧扣本案病机演变，是取效的关键。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[5]，此为中医临床之灵魂。可见病机相同之不同疾病，也可用相同的治法处方，即“异病同治”，有异曲同工之妙。方中黄芪、党参、白术补中益气；升麻、葛根升清降浊；当归、麦冬养阴和血；反佐黄柏苦寒坚阴；苍术、泽泻化湿泄浊；青陈皮、炒六神曲理气助运；茵陈、肿节风、虎杖清热利湿，活血退黄。配伍严谨，用药精准。

2.2 治疗要点与治疗特色

李东垣在《脾胃论》中创制了清暑益气汤，本为治疗中气不足，外感暑热夹湿之证，实外感内伤杂病均可用之。《脾胃论》曰：“阳气者，卫外而为固也，炅则气泄，今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草甘微温，补中益气为臣。苍术、白术、泽泻，渗利而除湿；升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。”[6]本方清暑益气升阳、健脾化湿理气，用于治疗平素气虚，又感受暑湿，而导致的身热头痛、口渴自汗、四肢困倦、不思饮食、胸闷身重、大便溏薄、小便短赤、舌苔腻、脉虚无力者。同时也可用于气虚脾胃不足，湿热内蕴，不能升浮，阴火伤其生发之气，气血两亏之证[7]。《黄帝内经·灵枢》：“大热在上，推而下之；从下上者，引而去之。”故治法当辛温、甘温之剂生阳，阳生则 (非内经原文)阴长，《内经》曰“阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜挚引之”[9]。本方融甘温补气升阳、化湿泄浊理气、养阴和血于一炉，李东垣的“脏腑虚实升降浮沉补泻法”是中医学的一大创举。国医大师颜德馨教授擅用本方治疗多种疑难杂病，常辨识病机准确，效如桴鼓[10]。笔者研读《脾胃论》，并将本方用于治疗疑难血液病，取得了明显的临床疗效。

3 专家点评

常静玲教授：

本案是疑难血液病，这个病例治疗成功，给我们的启示和体会是中医治疗要打破惯性思维。患者中医诊断为“黄疸” “虚劳”，临床具有气阴两虚的表现，一开始用二至丸和犀角地黄汤加减治疗，效果不明显，此时深入地思考，根据患者的四诊资料分析病机，后期用东垣清暑益气汤，切中病机入手，取得很好的疗效，所以我建议用此方治疗观察病机相同的一类病例，积累一批资料，进一步作深入的研究。

林基安教授：

本案启示我们对于疑难危重病，要有信心和耐心，去寻找有效的办法，找到疾病的主要病机。此患者病机复杂，临床治疗应在中医辨证思维指导下，充分运用中医的特长，才能取得较好的疗效，通过我们的临床经验积累，来验证中医的有效性。

范吉平教授：

本病例治疗时间一年多，在整个治疗过程中，治法方药大的变动只有一次。病情控制明显好转，血红蛋白从68 g/L升至102 g/L，血小板从25×109/L升至69×109/L。中药的作用充分体现，突出了中医“异病同治、同病异治”的思维，大家很难想到清暑益气汤可以用来治疗血液病。中医治疗这些难治性疾病，关键是抓住病机，治疗成功可以带动一批病人，提高中医的自信心。临床对西医疗效不好的疾病，运用中医药有时能有效，要突破西医的思维，这样不愁中医不能发扬光大。

史大卓教授：

阵发性睡眠性血红蛋白尿症作为溶血性疾病中的少见病例，病情危重复杂，西医治疗的局限性和并发症均未能有效控制病情，且西药的副作用导致患者的生活质量低下。 陈教授报告了非常好的病例，有两点给我们大家有启示，目前中医临床有两种思维模式，即辨病治疗和辨证治疗。患者中医病名为“虚劳”“黄疸”等，治疗开始在清热化湿基础上加用犀角地黄汤加减治疗，此为常法，是受辨病思维模式的影响。在疗效不明显时，在辨证论治抓病机的思维模式指导下，改用东垣清暑益气汤加减，取得很好的疗效。李东垣的名方补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤等，组方均在益气升阳基础上加上苦燥化湿的药物，配伍严谨，临床疗效显著，值得借鉴。

4 小结

近年来关于本病的西医治疗进展缓慢，如何发挥中医药治疗的特色和优势，是我们临床研究探索的重点。运用中医辨证论治的思想，按照紧抓中医病机的核心理念，充分发挥东垣学说《脾胃论》等的学术精髓，运用东垣“脏腑虚实升降浮沉补泻法”为本病辨证和临证选方用药提供了重要参考依据，指明了一个方向。李东垣《脾胃论》清暑益气汤益气升阳、健脾化湿、养血和营法，治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿疑难病例，显示出良好的疗效。后续研究应扩大病例和持续观察随访，探索长期有效控制疾病稳定的中医治疗方案。笔者希望通过对本文典型病例的剖析，为中医药治疗疑难血液病，提供思路。