张允岭治疗头痛常用药对经验

付国静 申伟 梁晓 刘红喜 张路 胡广域

头痛是临床常见的疾病，以自觉头部疼痛为临床特征。头痛一症首载于《黄帝内经》，在《素问·风论篇》中称之为“首风”“脑风”[1]。头痛的病因复杂多样，一定程度上影响着患者的生活质量。全球疾病负担研究显示头痛已经成为全球公共卫生关注的重要问题[2]。张允岭教授是中国中医科学院西苑医院主任医师、医学博士，教授，博士生导师，岐黄学者，新世纪“百千万人才工程”国家级人选，北京市突出贡献专家，国务院政府特殊津贴专家。张教授从事中医脑病教学、科研及诊疗工作30余载，善用药对治疗头痛，疗效显著。笔者有幸跟随导师学习，受益良多，现将张教授治疗头痛的经验整理如下。

1 张允岭教授对头痛的认识

1.1 明辨病因病机

关于头痛的病机，各大医家对头痛的认识各异，如汉代张仲景在《伤寒论》分为太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛[3]；《丹溪心法·头痛》有痰厥头痛和气滞头痛的记载[4]；李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛[5]。

张教授总结前人经验，认为头痛病机关键为不通则通或不荣则痛，而风(外风、肝风)、火(郁火、肝阳)、痰、瘀、虚(气虚、血虚、阴虚)常为不通与不荣的病因病机，如《普济方》云：“风寒在脑。邪热上攻。痰厥肾厥。气虚气攻。皆致头痛。”头痛分为外感和内伤两大类。张教授认为头痛初起，以外感为主，驱除邪气头痛自可治愈；头痛病程较长，绵绵不休，临床上也最为多见，此类病人多以内伤为主，外感诱发，病机往往复杂，常常多种证型夹杂。针对不同的病因病机，可以辨证为外感风邪型、风热郁闭型、肝气郁滞型、肝阳上亢型、瘀血阻络型、痰蒙清窍型及气血两虚型。

张教授认为外感风邪型头痛常因起居不慎，汗出当风所致，如《外台秘要》“病源头面风者。是体虚阳经脉为风所乘也”[6]。风邪常兼夹寒邪、热邪等致病，临床多表现为头痛、疼痛较为剧烈，起病急剧，痛连项背，遇风后加重，苔薄白或白腻，脉浮紧或者滑。肝气郁滞型患者在临床上较为多见，现代人易受情志影响，肝失疏泄，气机郁滞，甚则郁而化火，患者易出现情绪低落或者急躁易怒、胁肋部胀痛、头胀痛的症状；风热郁闭型多为患者素体郁火较重，外感邪气，极易郁结化火，闭阻脑络，致使脑络气血运行不畅，患者易出现头痛热胀且遇热加重、眼睛红赤、咽喉肿痛、脉数等症状；肝阳上亢型头痛多为肝气亢盛，水不涵木，气血上逆，扰乱清窍而出现头痛，患者常表现为头胀痛、脾气急躁、目赤口苦、脉弦数等一派肝气亢奋的表现，可兼有目涩、腰膝酸软等水不涵木的症状。王清任常从瘀血头痛角度论治头痛，对于瘀阻脑络型头痛，张教授认为其病机为气机运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻滞脑络，患者临床常表现为头部刺痛感、头晕、胸闷憋气、舌质紫黯、舌淡、脉涩等症状。痰蒙清窍型的头痛较为多见，如《金匮钩玄》曰头痛“多主于痰”，患者素体饮食不节，脾胃受损，不能运化水液，导致痰湿内盛，上扰清窍，清阳不升，出现头痛。临床表现为头痛剧烈或者头沉如裹，伴有或不伴有头晕，胸膈痞闷，恶心呕吐，身体困重，舌苔白腻，脉弦滑；头痛日久，缠绵难愈，正气不足，气血俱虚，患者易出现头痛隐隐，缠绵不休，时发时止，面色少华；或者兼有神疲乏力，头晕，心悸，舌淡、苔薄白；脉虚或细。

1.2 治疗特色

头痛的治疗应该抓住其病机和病位两方面。针对头痛病因病机，张教授临床善用药对针对复杂的病机灵活辨证施治，常以疏风通络、疏肝解郁、平肝潜阳、活血散瘀、化痰开窍、益气养血为治法。同时，根据头痛的病位在脑，灵活用药。头部为手足三阳经汇合之处，张教授常常根据头痛部位选用引经药物，使药物易直趋病所，如后头痛常用羌活、蔓荆子；前额或者眉棱骨疼痛选用白芷；头之两侧头痛使用柴胡、川芎。如《丹溪心法·头痛》中曰“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”[4]，强调了引经药物使用的重要性。同时，头痛的病位趋上，故张教授善于配伍轻清升散的药物，尤其是风药，充分发挥药物疗效。古代医者李东垣也极为重视风药的使用，如《兰室秘藏·头痛门》“凡头痛皆以为风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”[7]。张教授在治疗上极为重视药对的使用，同时引经药、轻清升散的药物使用贯穿在整个治疗过程之中。下面将围绕张教授常用的药对进行展开论述。

2 荆芥配防风疏风止痛

荆芥，辛，微温，归肺、肝经。具有解表散风，透疹，消疮之功[8]；《本草图经》中有：“治头风，虚劳，疮疥，妇人血风。”防风辛、甘，微温，归膀胱、肝、脾经；具有祛风解表，胜湿止痛，止痉之功[8]；《神农本草经百种录》中曰：“主大风，头眩痛恶风，风邪风病无不治也。”风为阳邪，易袭阳位，头为诸阳之首；风为百病之长，风邪致病较为常见，故头易感风邪。风药具有轻清升散的性质，易直达病所，且功善疏散风邪，故张教授极为重视祛风药物的使用。荆芥性温，入血分，祛风散寒之力强；防风，轻扬升散，祛风作用较强，可深入肌肉筋骨且能胜湿止痛。两药相须可治诸身之风，并有散寒化湿之效。张教授在临床发现外感风邪型的患者均可配伍使用荆芥、防风祛风止痛。现代研究证实两药配伍可以增强抗炎、解热及镇痛的作用[9]。

因两者性温而不燥，祛风止痛而不耗阴血，在一切外感头痛中均可以相须为用，常用剂量为荆芥10 g、防风10 g。

3 柴胡配白芍疏肝柔肝止痛

柴胡，辛、苦，微寒，归肝、胆、肺经，具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气之功效[8]。白芍苦、酸，微寒，归肝、脾经；具有养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳之功[8]。柴胡与白芍合用，乃取四逆散之义。四逆散最早见于《伤寒论》，主治气机郁遏、阳气内郁、手足不温，为治疗气机郁滞的基础方，因气机不畅导致的诸多疾病均可用此方加减。张教授认为现代人生活节奏快，压力大，极易因为一些琐事情绪不舒，日久肝气郁滞，气机不畅，甚则郁而化火，引发头痛。而柴胡，味辛，入肝胆经，轻清升散，疏肝解郁以调畅气机；白芍味酸，敛阴而养肝血，既可缓急止痛，又可防止柴胡疏散太过耗及肝血，两者相合，共达调肝畅达气血之效。头部两侧疼痛的患者在门诊上居多，张教授善于使用六经辨证，认为此为少阳头痛，多为肝胆郁火，用柴胡配伍白芍，既可疏肝郁、柔肝阴，又可引药入肝胆、补肝体、助肝用，达解郁止痛之效。

柴胡配白芍，刚柔相济，一散一收，气血同调，凡是辨证有气机郁滞，均可配伍使用。若郁火较重，患者脾气急躁，芍药用量可重。柴胡辛、苦，以疏肝为用，剂量宜轻，常用剂量为10 g，芍药用量15～30 g。

4 僵蚕配蝉蜕疏风透热通络

蝉蜕，甘，寒，归肺、肝经；《本草纲目》言其：“治头风眩晕，皮肤风热，痘疹作痒，破伤风及疔肿毒疮，大人失音，小儿噤风天吊，惊哭夜啼，阴肿。”而僵蚕咸、辛，平，归肝、肺、胃经;《玉楸药解》言其“活络通经，驱风开痹。治头痛胸痹，口噤牙疼，瘾疹风瘙”。张教授常以僵蚕、蝉蜕同用，取其升降散之意。升降散出自清代温病学大家杨粟山的《伤寒温疫条辨》一书，原为治疗伏气温病“表里三焦大热”所导致的发热、头痛、眩晕、胸膈胀闷等。多项临床研究[10-12]报道升降散治疗头痛具有一定的疗效。张教授认为蝉蜕性寒，善祛风散热；而僵蚕辛平气薄，轻浮升阳，既可祛外风，熄内风，又可散结滞郁火，两者共用则有疏通经络、发散郁火的功效。同时，两者均为质地轻飘之品，可引药直达病所。

僵蚕配蝉蜕，味辛可发散郁火，味寒善清热泻火，故对于风热郁闭型的头痛均具有明显的疗效，常用剂量为蝉蜕3～6 g、僵蚕10 g。

5 川芎配红景天行气活血

川芎，辛，温，归肝、胆、心包经；《神农本草经》言其“主中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急，金创，妇人血闭无子”。金元四大家之一李杲说其头痛须用川芎，如不愈，加各引经药。总之川芎可行气开郁，乃血中气药，其可上行头目，下调经水，中开郁结。而红景天甘、苦，平，归脾、肺、心经，具有益气活血、通脉平喘之功[8]。对此，张教授认为川芎为轻清升散之品，可引药入头目，可以广泛应用于各种类型的头痛中，同时川芎为血中之气药，可活血行气，畅通气血，外可祛风止痛；红景天则攻补兼施，可益气可活血，两者相合，一温一寒，合用则性质平和，活血而不易伤其阴血，共奏行气活血化瘀之效。现代药理研究证实，川芎中的川芎嗪、川芎挥发油，红景天中的红景天苷均可改善脑缺血，保护脑组织，从而发挥止痛的作用。

因此治疗气滞血瘀、血脉不通的头痛，宜佐以对药川芎、红景天行气活血，标本同调，常用剂量为川芎10 g、红景天9 g。

6 半夏配竹茹化痰止呕祛痛

半夏，辛，温，有毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功；半夏善除湿浊而化痰饮，为燥湿化痰、温化寒痰之要药[8]。《医学启源》言其：“治太阳痰厥头痛，非此不能除。”竹茹，甘，微寒，归肺、胃、心、胆经，具有清热化痰、除烦、止呕之功[8]。张教授认为痰为头痛的重要致病因素，患者素体痰湿内盛，上扰淸窍，清阳不升，出现头痛，临床常见患者头痛剧烈或者头沉如裹，常伴有痰多、胸膈痞闷、恶心呕吐的症状。对此，张教授认为半夏性温，善燥湿化痰，且入胃经，能燥中焦之痰，调畅气机，有降逆止呕之功；竹茹，性寒，以清化热痰为功，善治疗痰热引起的心烦、呕吐。两者相合，一寒一热，燥湿化痰而不燥烈，清热化痰而不凉遏，具有调和脾胃、降逆止呕之功。

半夏配竹茹对痰湿上扰清窍且伴有呕吐的头痛尤为适用。半夏有毒，需要炮制，张教授在痰湿头痛中常用法半夏，因其燥湿化痰之功较强，常用剂量为法半夏9 g、竹茹15 g。

7 天麻配钩藤平肝潜阳止痛

天麻，甘，平，归肝经;《本草汇言》言其：“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰。”而钩藤，甘，凉，归肝、心包经;《本草正义》载：“钩藤，濒湖谓治大人头旋目眩，平肝风，除心热，皆一以贯之。”患者素体肝木亢盛，加之情志不遂，肝阳升动太过，气血上逆扰清窍。对此，张教授善用天麻配伍钩藤，即取天麻钩藤汤之义。该方首见于《杂病证治新义》，专治肝阳上亢，肝风上扰的眩晕、头痛。两药均入肝经，其中天麻质地厚重坚实，既可平肝阳熄内风，又可驱外风通络、调畅气机；钩藤性凉，既能平肝阳，又可清肝热，且质地轻清，直趋病所，两者相合，可充分发挥平肝潜阳止头痛的作用。有研究证实天麻与钩藤配伍使用,可以增加天麻中有效成分的溶出[13]，同时也有研究证实两者配伍，天麻可在一定程度上能增强钩藤扩血管降血压的功能[14]。

天麻配钩藤，是临床上较为常用的平肝熄风药对，可平肝木之亢奋从而起到调畅气机的作用，对于肝阳上亢、肝风上扰的头痛较为适用。若患者兼有目涩、腰酸等水不涵木的表现，可酌情配伍牡蛎、鳖甲等咸寒养阴之品，常用剂量为天麻10 g、钩藤10 g。

8 黄芪配当归益气养血止痛

黄芪，甘，微温，归脾、肺经。《药性赋》载其：“味甘，气温，无毒。升也，阳也。其用有四：温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗。”当归，甘、辛，温，归肝、心、脾经;《纲目》言：“治头痛，心腹诸痛，润肠胃筋骨皮肤。治痈疽，排脓止痛，和血补血。”张教授认为患者头痛病程长久，缠绵不休，体质虚弱，必有气血的不足，也极易感受外邪而加重头痛。黄芪，既可补气以扶正气，气生则血足，又可实表以驱邪气；当归，味甘可补血，辛温亦可行血，补血而不壅滞，为血中之气药。张教授认为气血同源，相互为用，以黄芪与当归同用，气血双补，补而不滞。对于气血共调的认识，《本草新编》中强调补气必须补血之兼施；《内外伤辨惑论》中的当归补血汤，仅黄芪、当归两味药，便可治疗虚阳浮越之血虚发热重症。现代研究也显示两药配伍可以促进骨髓造血祖细胞增殖和分化，可能对脑缺血损伤具有一定的保护作用[15]。

黄芪配伍当归是常用的补气养血药对，补气以生血，养血以载气，相互为用。故辨证为气血两虚的患者均可配伍使用。对于生黄芪和炙黄芪，张教授多选用生黄芪，其益气升阳的功效强，若患者出现便溏、纳差等脾胃虚弱症状多选用炙黄芪，常用量为黄芪15～30 g、当归10～15 g。

9 石菖配远志豁痰开窍醒神祛痛

石菖蒲，辛、苦，温，归心、胃经，有开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃之功[8]；《神农本草经》言其：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音。”而远志，苦、辛，温，归心、肾、肺经，具有安神益智、交通心肾、祛痰、消肿之功[8];《本经》载：“主咳逆，伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力。”临床上很多头痛的患者常常伴随健忘、眠差的症状，病人常自诉生活质量下降，张教授善于使用石菖蒲配伍远志改善睡眠和记忆力，石菖蒲和远志的配伍取远志汤之义，远志汤首见于《圣济总录》，主治久心痛。《医学心悟》中的安神定志丸就是在两者基础上加上人参、朱砂等安神之品，治疗心胆气虚的失眠。一项基础试验证实，石菖蒲配伍远志后，远志中的一种改善睡眠的代谢产物(3, 4, 5-三甲氧基肉桂酸)在兔体内吸收速度加快，吸收量增大[16]。张教授认为石菖蒲和远志性味辛温，石菖蒲善于辛散宣痰开心窍，远志苦降祛痰以安神、改善记忆，两者相伍，共奏安神益智、开窍豁痰之功，可明显改善记忆力和睡眠，而睡眠和记忆改善的同时可一定程度地缓解头痛的症状。

因此当患者出现头痛伴有健忘、眠差、头脑昏沉、舌苔白腻、脉濡或弦，均可佐石菖蒲、远志，常用剂量为石菖蒲10 g、远志10 g。

10 体会

张教授治疗头痛尤其重视辨证论治，善用药对契合头痛的病机，重视质地轻清升散药物的使用，尤其是风药，在不同类型的头痛中配伍使用最多。但因风药易化燥伤阴，且过用易升发过度耗损阳气，故用量一般较轻，若长久服用则可配伍滋阴润燥之品制其偏性；同时柴胡、川芎等引经药物的使用贯穿在头痛的整体治疗之中。除了灵活使用药对，张教授还重视情志疗法。因各种情绪容易诱发头痛的发生，而持续不缓解的头痛也会导致消极情绪。张教授常常对患者进行言语开导，消除患者的消极情绪，重拾患者治疗头痛的信心，在此基础上配合中药的使用，往往取得显著的疗效。