慢性肾脏病患者运动康复管理策略研究进展

臧丽，王少清

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者随着病程进展，逐渐出现肌肉酸痛、乏力、运动量减少。传统观念认为剧烈运动可能引起交感神经兴奋，造成肾灌注不足加重肾损害，且CKD患者体力差、长期营养不良，需限制活动，因此CKD患者普遍存在活动量减少的问题［1-2］。但随着研究的深入，发现运动不仅不会加剧肾功能恶化，反而在改善CKD患者营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征、提高患者心肺耐力和生活质量方面有着药物不可替代的重要作用，因此目前改善全球肾脏病预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南推荐CKD患者应适当运动［3-5］，但这一问题往往被很多医护工作者和患者忽略。本文本着普及和发展肾脏运动康复的目的，就如何管理CKD患者运动康复做一综述，以提高医护工作者对CKD患者运动的重视，为临床管理CKD患者提供一定指导。

1 CKD患者运动康复的意义

1.1 改善心肺耐力 CKD患者随着病情进展，逐渐出现乏力、四肢肌肉关节疼痛、活动后心累等不适，研究表明，CKD早期患者心肺耐力降低，CKD 1～4期患者的最大摄氧量降至健康人的50%～80%，身体功能下降，活动耐量降低，肌肉逐渐萎缩［6］。而有氧运动通过增加CKD患者的骨骼肌纤维数量，能够不同程度地改善患者的肌肉力量和强度。终末期肾功能衰竭（end stage renal disease，ESRD）患者进行有氧运动，能够促进蛋白质合成，防止分解，增加肌肉容量，促进萎缩肌肉恢复，从而改变ESRD患者的肌肉耐力和最大摄氧量，提高患者心肺耐力［7］。

1.2 调节血压、血糖、血脂 运动锻炼通过增加糖原氧化，改善CKD患者的糖脂代谢，增强机体能量代谢，减轻动脉粥样硬化，降低心血管疾病发生的风险，从而改善预后。传统运动方式太极拳，一方面通过加速低密度脂蛋白的降解，减少胆固醇对高密度脂蛋白的抑制作用，改善血脂；另一方面通过开放体内储备的毛细血管，改善血压［8］。罗春华［9］观察了3种传统运动方式：太极拳、八段锦、五禽戏对CKD患者血脂和肾功能的影响，结果显示运动组的三酰甘油、胆固醇明显降低。运动改善代谢综合征同样在腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者中得到证实［10］。

1.3 减轻机体炎性状态，改善营养和心理健康状态，提高生活质量 CKD患者由于免疫功能紊乱，导致机体处于微炎性状态，易发生感染和蛋白质能量营养不良［11］，这种微炎性状态随着肾功能的减退逐渐加重，反过来又加速肾功能的恶化，炎症-蛋白质能量营养不良严重影响患者的预后［12-14］。有氧康复运动无论是在健康者中，还是在慢性病患者中，均能减少血液中C反应蛋白及白介素6、肿瘤坏死因子等炎性因子水平，保护线粒体功能，减少氧化应激，降低机体炎性状态，改善患者焦虑、抑郁状态，提高患者生活质量［15-17］。

1.4 改善透析效率 在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中，不运动的患者死亡率高于运动的患者，因此KDIGO指南建议，对MHD患者，应在透析中或透析间期进行中等强度的有氧运动。研究表明，透析间期进行中等强度的运动训练，可增加肌肉间血液循环，加快组织细胞内的溶质转运速度，充分排出毒素，提高透析效率［18］。

2 CKD患者实施运动康复存在的障碍

虽然研究证实CKD患者坚持运动存在很多益处，但临床实践中，真正为CKD患者制定运动处方的医生少之又少，而坚持长期高效运动的患者也屈指可数。实施主要存在以下两方面的困难。

2.1 患者自身因素 CKD患者常因合并多种疾病导致身体功能较差，患者常出现慢性疼痛、疲劳、乏力、呼吸困难等身体不适；由于疾病不能治愈，需长期服药和往返医院，患者常出现心理认知障碍，表现为恐惧、焦虑、对任何事物提不起兴趣、对生活失去信心；加之患者常认为患病后应好好休息，部分患者进行低效率的运动，使患者并未体会到运动的真正好处，导致CKD患者不愿运动或不能坚持长期运动［19］。

2.2 缺少设施设备和专业医师的指导 目前肾脏康复的理念尚未得到足够重视，康复医疗资源总量不足，分布不均。虽然经过多年的发展建设，我国康复医疗机构设置已初具规模，但康复机构整体服务能力较弱，有氧运动、抗阻运动、柔韧平衡协调训练等基础性措施开展较少，社区家庭康复远未普及，当前国内外对于CKD不同分期患者康复治疗介入的时间、康复需要针对的内容、针对的人群及服务内容均缺乏统一的标准。从事肾脏康复的专业人员严重不足，很多三级甲等医院虽然开展肾脏康复，但由于康复医师和治疗师不了解肾病患者的特殊之处，康复疗效不佳［19］。

3 CKD患者实施运动康复的管理策略

3.1 运动康复团队的建立 由于CKD患者基础病因复杂，加之患者常合并多种疾病，因此建立多专业联合作战的运动康复团队是行之有效的方法，领队是肾病科医师，成员包括康复医师、康复治疗师、心脏科医师、呼吸科医师、老年科医师、骨关节外科医师、护士、家属等，以患者为中心，大家共同制定患者运动康复处方，制定完毕后，由护士、康复治疗师监督患者实施，定期开会讨论总结患者康复运动疗效和康复运动中存在的问题，及时调整运动处方［20］。

3.2 运动康复目标 分为短期目标和长期目标。短期目标：改善患者的运动功能和心理状况，减轻患者的躯体功能障碍。长期目标：通过督促和引导CKD患者长期坚持一定强度的运动，来获得健康收益，使患者尽可能回归社会，提高生活质量和幸福感，降低CKD合并症的发生率和死亡率［20］。

3.3 运动康复的评估、监测、反馈 由于CKD患者的基础病因复杂，常合并多种疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、痛风等，因此在进行运动康复前需要对患者进行详细评估，特殊患者在运动中进行监测，运动后仔细观察患者的反应和生理指标，根据患者情况及时调整运动处方［20］。

3.3.1 运动前评估 在开始运动康复之前，应详细记录CKD患者的既往史和现有慢性病、危险因素及治疗方案，常规评估患者的日常生活活动能力、生活质量，并评定其运动功能。运动功能是指参与运动和训练的能力，其评定包括心肺功能评定、肌力与肌耐力评定、柔韧性评定、平衡功能评定，可徒手评定，也可借助相应仪器精确评定。心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）或运动心肺功能试验是指伴有代谢测定的运动试验，给予一定的功率负荷，测量患者摄氧量、二氧化碳排出量等代谢指标、通气指标及心电图变化。气体交换将外呼吸与细胞呼吸联系起来，利用检测外呼吸来量化细胞呼吸的状态和时间经过，其可反映细胞呼吸功能（人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力）的变化，通过该检测能测出患者最大摄氧能力，明确患者心肺功能和有氧运动能力，得出的数据客观，但进行该检测，需要专业设备，并且该设备昂贵，未能在临床中普及应用［21］。

3.3.2 运动中监测 部分CKD患者由于心肺功能差，因此在急性运动时，需监测心电图、心率、血压、最大摄氧量和血乳酸水平，寻找出最适合患者的运动量。最大摄氧量指人体从事最剧烈运动时组织细胞每分钟所能消耗或利用的氧气的最大值。测定方法为渐增运动负荷过程中，随着负荷的不断增加，其摄氧量不再增加时所获得的数值即为该受试者的最大摄氧量。其是反映机体心肺耐力的最重要指标。

3.3.3 运动后反馈 CKD患者经过一段时间的运动康复后，需再评估患者的生理功能，根据指标的变化情况和患者自我感觉，调整运动康复计划，一般建议刚开始运动的患者，2周后就应评估患者情况，而情况稳定的患者至少每3个月评估调整1次，若患者运动后出现不适，及时调整监测。

3.4 运动处方的设置

3.4.1 运动处方 任何运动处方都应基于患者的生理功能评估，为了规范运动处方，KOUFAKI等［20］建议使用FITT〔频率（frequency）、强度（intensity）、类型（type）、时间（time）〕原则开运动处方。频率：即运动的次数。建议每周3～5次，稳定的MHD患者在透析开始的前2小时内，每周3次进行运动。强度：CKD所有分期的患者进行中等强度的有氧运动或抗阻运动训练，对于有跌倒风险的患者，建议进行平衡训练。一般以运动时的心率作为判断运动强度的指标，以运动时不超过最高心率〔最高心率（次/min）=170-年龄（岁）〕为宜［22］或运动时心率达到预计最大心率的60%～80%。安全起见，把主观一般感觉作为心率的补充，以有效监控运动强度。主观一般感觉以自觉劳累分级量表6-20（RPE6-20）中的12～13级为宜，即运动时感到有些吃力［22］。时间：有氧运动30～60 min/次，准备和放松运动5～10 min；抗阻力运动2～3次/周，30～45 min/次；柔韧性运动5次/周，10 min/次。类型：包括有氧运动、抗阻力运动、柔韧性运动。有氧运动如广场舞、跳健身操、步行、快走、太极拳、八段锦、慢跑、骑自行车等；抗阻力运动包括举哑铃、握力器、脚踏车、中小型沙袋、仰卧起坐、深蹲起等；柔韧性运动包括拉伸运动、瑜伽等。目前没有报道哪种类型的运动在CKD患者中受到限制［20］。八段锦、太极拳、五禽戏、步行、广场舞都是CKD患者比较喜欢的运动方式，鼓励CKD患者渐进性锻炼，监督遵守处方，坚持计划，CKD患者康复运动的推荐见表1［23］。

表1 CKD患者康复运动的推荐Table 1 Exercise recommendations for patients with CKD

3.4.2 运动风险和注意事项 骨骼肌肉损伤是CKD患者运动面临的最主要风险，这可能与其常合并钙磷代谢紊乱有关。其次是心律失常、心肌缺血、严重患者甚至猝死。但有研究表明，极量运动过程中发生心律失常、心肌缺血的风险非常低，主要见于既往有明确心脑血管疾病病史的尿毒症患者［6］。应教育CKD患者，当出现以下任意情况时，禁止运动：（1）未控制的高血压（血压＞180/110 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）严重和有症状的主动脉瓣狭窄；（3）失代偿性心力衰竭；（4）不稳定的冠心病；（5）严重的肺动脉高压（平均肺动脉压力＞55 mm Hg）；（6）未控制的糖尿病；（7）严重脑血管或外周血管病；（8）透析前持续性高钾血症；（9）主动脉夹层；（10）未控制的心律失常［23］。

建议和监督CKD患者运动时，注意以下安全：（1）血糖过高（＞13.9 mmol/L）或过低（＜5.55 mmol/L）时暂缓运动；（2）合并糖尿病的患者，运动时备好点心或糖果；（3）出现双腿不对称性水肿、发红或疼痛时要暂缓或停止运动，及时到医院就诊，明确有无深静脉血栓；（4）在溃疡愈合前，避免负重和游泳运动；（5）如果有头晕、严重头痛时应该延缓或停止运动；（6）服用血管扩张药（如α-阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐定）的患者运动后可能发生低血压，因此此类患者运动时应延长放松时间；（7）服用β-受体阻滞剂的患者，在炎热和潮湿的环境中，易出现低血糖症状，因此在这些条件下，应减少运动强度和持续时间；（8）透析患者理想的生理评估时间应该在一周中的非透析日进行；（9）理论上，腹膜透析患者干腹时运动更容易，但有些患者运动时因腹膜导管与内脏摩擦，导致腹部不适，这类患者可通过腹腔保持一定的液体来解决［24-25］。

4 效果评价

结合CKD患者自身疾病特点和运动习惯，制定合适的运动方案，定期评价患者的运动效果，及时调整处方。

4.1 营养状态评定 通过比较运动前后血清清蛋白、转铁蛋白及前白蛋白数值来判断内脏蛋白改善情况。当外周淋巴细胞计数＜1.5×109/L时，提示营养不良。通过比较运动前后淋巴细胞计数数值来判断患者免疫状态，改善情况。通过比较运动前后三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长数值的变化，判断全身脂肪和肌肉改善情况。体质指数（body mass index，BMI）是反映成年人营养状况的较好指标，BMI=体质量/身高2，可通过运动前后数值的变化来判断营养状况的改善程度［26］。

4.2 平衡能力评定 平衡功能测试仪是评估平衡能力的“金标准”，但须专门设备，临床未普遍使用。而Berg量表应用方便，且可以定量，临床应用广泛。该量表包括14个项目，每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分，0～20分代表平衡能力相当于坐轮椅，21～40分相当于辅助步行，41～56分相当于独立行走。可通过比较运动前后分数变化判断效果［27］。

4.3 柔韧性评定 包括座椅牵伸试验、抓背试验、改良转体试验。分别判断髋关节、肩关节、躯干柔韧性。无具体值作为判断标准，但可比较运动前后距离的变化［27］。

4.4 肌力与肌耐力评定 等速肌力测定是评定肌力的“金标准”，也可进行徒手肌力与耐力评定，包括30 s椅子站立试验、坐立试验、30 s手臂弯曲试验、握力。30 s椅子站立试验结果判断标准：60～64岁的健康人，30 s内女性应≥12次，男性应≥14次。90～94岁的老年人，30 s内男性应≥7次，女性应≥ 4 次［27］。

4.5 肾功能下降速度 CKD患者运动康复治疗的目标之一就是延缓肾功能下降速度，正常CKD患者肌酐每年增长速度不超过50 μmol/L，肾小球滤过率下降的速度不超过4 ml/min。运动康复治疗后，如能够降低肌酐升高的速度，则达到了较好的控制目标［28］。

4.6 心理状态 通过焦虑、抑郁评分判断运动康复治疗前后患者评分变化情况，判断患者心理状态是否好转［29］。

4.7 步速或步行距离 步行或步行距离是评定心血管功能和运动能力的简易方法。6 min步行试验是一种对中、重度心肺疾病患者功能状态的综合判断。判断标准：步行距离＜300.0 m为1级，300.0～374.9 m为2级，375.0～449.5 m为3级，＞449.5 m为4级。级别越低表明心功能越差。达到3级者，说明心脏功能接近或已达到正常。可通过运动前后的步行距离判断治疗效果［27］。

5 展望

随着病程的进展，CKD患者肌肉损伤逐渐加重导致其功能下降和进行性残疾，运动康复能够改善这一结局。但由于各种原因，目前运动康复在CKD患者中开展较少，因此将肾脏运动康复纳入CKD综合管理工作中是当前面临的严峻挑战，希望更多医护工作者关注这一领域，加快CKD患者运动康复工作的开展。

作者贡献：臧丽负责撰写论文，以及文章的修订；王少清进行文章的整体构思和设计，负责文章的质控和校审。

本文无利益冲突。