综合医院全科门诊中乏力患者特征及就诊原因分析

刘颖，朱弘月，贺颖，邱艳，任文，任菁菁

2005年世界家庭医生组织（WONCA）定义了全科医生应具备的6个岗位胜任力和3个基本特征，其中包括早期未分化健康问题的处理［1］。早期未分化健康问题，又称未分化疾病（medically unexplained physical symptoms，MUPS）是指处于疾病早期尚未明确具体归属或在医学上无法解释的躯体症状，如乏力、疼痛、咳嗽等［2］。既往研究发现在国内综合性医院全科医学科，无论是线上还是线下门诊，因MUPS就诊的患者均占很大的比例［3-7］。然而，针对在综合性医院全科医学科因乏力就诊患者的特点和病因等尚缺少相关的研究。本文将通过回顾浙江大学医学院附属第一医院（浙大一院）全科门诊近1年因“乏力”就诊患者的病历资料，分析乏力患者的基本特点及可能病因，以期为全科医生更好地处理因乏力就诊的患者，开展更好的全科诊疗服务提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在2017-07-01至2018-06-30浙大一院全科门诊电子病历系统中所有以“乏力待查”为就诊原因之一的患者为研究对象，共纳入301例。

1.2 研究方法 采用回顾性分析方法，收集浙大一院全科门诊电子病历系统中以“乏力待查”作为就诊原因之一的患者基本情况（性别、年龄、就诊时间和是否以乏力为第一就诊原因），并对其当次及随后就诊记录进行分析，了解其乏力病因及最终去向。如患者因“乏力待查”短时间内在全科门诊多次就诊，仅记录1次。所有资料由双人收集并核对，确保收集记录准确无误。

1.3 统计学方法 所有数据采用Excel 2013收集并整理，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况 301例患者中，男148例（49.2%），女153例（50.8%），年龄18～88岁，平均年龄（48.3±13.3）岁，男性平均年龄为（46.2±14.6）岁，女性平均年龄为（50.4±11.7）岁。就诊时间上患者最多的是在2018年第二季度，为95例（31.6%），181例（60.1%）以乏力为第一就诊原因（见表1）。

2.2 乏力患者就诊目的及去向分析 因乏力就诊的301例患者中，105例（34.9%）患者经过就诊后未明确病因，建议其随访（14例，13.3%）或进一步检查（91例，86.7%）后失访；79例（26.2%）患者初步明确某系统疾病引起的乏力，其中最常见的问题是消化系统疾病（22例，27.8%）和内分泌系统疾病（18例，22.8%）（见图1）；76例（25.3%）患者建议其至专科进一步就诊明确病因，其中转诊最多的专科是精神卫生科（30例，39.5%）（见图2）；41例（13.6%）患者就诊目的是健康评估（见表2）。

2.3 不同特征患者就诊目的及去向分类比较 不同性别、年龄、就诊时间（按季度）乏力患者就诊目的及去向分类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；是否以乏力为第一就诊原因，不同患者就诊目的及去向分类比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3）。

3 讨论

乏力，又称疲劳，是多种疾病的常见症状，病因繁多，涉及各个躯体系统［8］。无论年龄、性别和健康与否，每个人都有过乏力的体验［9］。本研究结果显示，浙大一院全科门诊因“乏力”就诊的患者男女比例接近1∶1，年龄覆盖18～88岁各个年龄阶段，超过半数人以乏力为第一主诉就诊，全年各个时间段均有患者因乏力就诊。不同性别、年龄、就诊时间（按季度）乏力患者就诊目的及去向分类比较无差异。

表1 全科门诊301例乏力患者基本情况Table 1 Characteristics of general medical outpatients with fatigue from a general hospital

表2 全科门诊乏力患者就诊目的及去向分析Table 2 Consultation purposes and outcomes of general medical outpatients with fatigue from a general hospital

图2 转诊至不同专科的乏力患者分布情况Table 2 The distribution of outpatients with fatigue by the transferred specialty department

图1 确定某系统疾病乏力患者分布情况Figure 1 The distribution of outpatients with fatigue by the identified cause

表3 不同特征患者就诊目的及去向分类比较〔n（%）〕Table 3 Consultation purposes and outcomes of general medical outpatients with fatigue from a general hospital by demographic features

乏力既可指客观肌力下降导致的乏力，也可指主观感觉上的乏力（难以/无法开始活动、易疲劳、精神疲劳等），或是对困倦或难以抑制睡意的表达［8，10］。因此，在乏力评估过程中，首先需要明确患者所指乏力具体含义。乏力按病因分类包括生理性和病理性。生理性原因包括劳累、精神压力、睡眠不足、时差等；病理性原因包括急慢性躯体疾病、精神疾病、药物毒性及成瘾物质使用等。病理性乏力是一个重要的公共健康问题，其可对人的情感、社会或职业功能带来严重的影响［10］。因此，对于全科医生来说，建立关于乏力的鉴别诊治和管理能力十分必要。当患者以乏力就诊时，首先需要进一步评估是否合并焦虑、抑郁症状，血细胞计数和促甲状腺激素水平是否正常，有无糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝肾疾病等问题，如存在这些情况，则需治疗相关疾病并重新评估；如不存在上述情况，则需对患者睡眠状况进行详细评估，观察患者是否存在睡眠呼吸暂停的危险因素或症状、早醒、不宁腿综合征或存在夜间腿部运动，如存在这些情况，需进一步进行睡眠监测判断；如不存在上述情况，则判断是否存在原发性或继发性失眠，根据判断选择认知行为治疗和/或药物治疗；若该治疗无改善，则需进一步进行睡眠监测以协助进一步判断。在乏力的管理中，掌握合适转诊时机也是非常重要的。当乏力原因可能是重度抑郁症或有自杀倾向时，以及慢性疲劳症候群治疗效果不好时，需转诊至精神科协助治疗，当检查出严重的器质性疾病时，如心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤、艾滋病等，全科医生需将患者转诊至各专科进一步治疗。

在本研究中，经过全科门诊初诊后，明确具体问题在全科诊治和转专科诊治的患者各占约1/4。在全科诊治的患者中，最常见的乏力原因是消化系统问题和内分泌系统问题；在转诊至专科诊治的患者中，其中因各种身心疾病转至精神卫生科者最多，提示当全科医生面对乏力患者时，不要忽略对其进行精神因素和社会家庭生活评估。对于乏力患者的评估，在初始评估中未发现病因，应在1～3个月后再次评估。而在本研究中，34.9%的患者未明确乏力的具体病因，单次就诊后1年内未再在本院复诊。这是综合性医院中一个普遍存在的现状，流水式就医，而作为综合性医院的全科医学科如何为患者提供连续性照顾，是值得我们不断探索的话题［11］。另外约有13.6%的患者就诊目的为常规健康评估。乏力是肿瘤的一种常见症状，30%的肿瘤患者有乏力症状［12-13］。因此，在面对一个乏力患者时，不要忽略根据患者的情况对其进行针对性肿瘤筛查。

虽然乏力病因繁多，但如患者6个月后仍未明确病因，归为特发性慢性疲劳。此外，多种疾病可伴随有乏力的症状。在本研究中，约1/3的患者未明确乏力的具体病因，而乏力是否是其就诊的第一原因，不同患者就诊目的及去向分类存在差异。如果患者乏力伴随新近诊断的躯体疾病一并出现，则需观察治疗躯体疾病后乏力是否能改善。如不能改善，还需进一步诊断乏力进行对应评估。

2018年9月国家卫生健康委科教司发布的《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知》（国办发〔2018〕3号）文件中要求到2020年，住院医师规范化培训基地（综合医院）独立设置全科医学科，并建立具有门诊教学功能的全科门诊。综合医院全科门诊教学工作中，规范带教MUPS的诊治是其中非常重要的一个方面。乏力既是全科门诊MUPS中最常见的问题之一，也是每个人都会遇到的症状。慢性持续性乏力将严重影响人的日常生活能力，需进行长期的管理和随访。因此，在全科医师培训阶段，教会其如何对乏力患者进行规范的接诊、评估和随访十分重要。

综上所述，乏力既可为一种急性问题，也可为一种慢性健康问题。作为全科医师既要掌握乏力的正确评估和病因鉴别，也要对慢性乏力患者进行规范化的随访。

作者贡献：刘颖、任菁菁进行文章构思与设计；刘颖、朱弘月、贺颖进行资料收集与整理；刘颖、朱弘月撰写论文；刘颖、贺颖、邱艳、任文修订论文；任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。