1 例新型冠状病毒肺炎一线归队人员医学观察期发生脑出血的术后护理

张 晴，王 艳，厉春林，聂惠婷

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430000）

新型冠状病毒疫情严重，已广泛影响国内外多个国家[1-2]。所有医务人员在临床工作中都面临很大的风险。一方面是高密闭环境下的高强度工作，在人员相对不足的情况下尽量治疗和护理更多的病人；另一方面医务人员存在被感染的危险，身体状况和心理状态都可能发生异常。在医疗活动过程中都可能密切接触到确诊或疑似感染的病人，因压力较大而出现身体与心理的不良反应。因此，根据当前防控实际，一线医护人员阶段性归队休整进行医学隔离及观察非常必要，而在医学观察期出现意外并入院处置目前鲜有报道，现对本科室收治的1 例从新型冠状病毒肺炎一线归队医学观察期第7 天突发脑出血病人的术后护理进行报道，为护理同仁提供参考。

1 病例介绍

病人，男，36 岁，1 月31 日因“不明原因意识障碍3 h 余”收入我科，无高血压史、无糖尿病史、无抽烟、饮酒史。入院头颅CT 示：右侧丘脑出血，双侧侧脑室、第四脑室积血。急诊负压手术室全身麻醉下行脑室钻孔引流术＋气管切开术。2 月1 日胸部CT 示：右肺上叶及双肺下叶少许斑点、斑片影，考虑感染性病变可能。血常规：白细胞计数：20.02×109/L，中性粒细胞16.33×109/L，淋巴细胞1.03×109/L。2 月8 日因引流管堵管行双侧脑室外钻孔引流术＋颅内压探头导管术，2 月18 日头颅CT 示血肿较前吸收，拔除双侧脑室外引流管行腰椎穿刺引流术，2 月22 日拔除腰椎穿刺引流管，转入康复科继续治疗。

2 流行病学

病人入院前支援某院重症一线2 周，有密切接触新型冠状病毒肺炎病人史，同事转述入院前曾有低热（具体体温不详）、腹泻症状，1 月31 日发病经发热门诊抢救，有间接暴露史，术毕查体温38.1 ℃。入院胸部CT 右肺上叶及双肺下叶少许斑点、斑片影。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，经全院会诊，按疑似病例对该病人进行三级防护。

3 护理措施

3.1 特护团队建设 科内医疗组组建特护团队：神经外科主任1 名，负责诊疗及全院会诊事宜；主治医师2名，24 h 留守病房轮班负责病人病情的上报及处置事宜；病区护士长1 名，担任特护组长，主要负责病房管理及协调工作；护理人员7 名，三班制，每班8 h，白班/中班/夜班轮班负责病人基础护理、治疗、病情观察及病情汇报。

3.2 病房感染控制管理

3.2.1 医护人员个人防护培训

3.2.1.1 穿脱防护服培训 根据新型冠状病毒肺炎疫情，高度强调隔离防护意识。病区内设立清洁区、缓冲区、污染区，并有明显标识[3]。特护团队着装按三级防护标准，护目镜、N95 口罩、防护服、隔离衣、手套、鞋套等防护耗材有序集中放置，相对应区域张贴穿脱防护服流程，教学督导对特护团队进行三级防护的随班培训，保证人人过关，强化防护意识。

3.2.1.2 咽拭子标本采集及送检要求 病人术后咽拭子标本均抽取痰液标本。有研究表明，痰标本的病毒含量高于咽拭子标本[4]。操作护士按三级防护要求，需佩戴全屏防护面罩，将试管内配的长头棉签头部，放置气管切开处可达最深部，正反转动360° 5 次取出，在长头棉签中间压痕处折断放置于试管。标本双层密闭塑料袋贴“疑似”标识送检。

3.2.2 病房环境及物品消毒管理 SARS 病毒（SARS-CoV）对紫外线和热敏感，56 ℃30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[5]。

3.2.2.1 病房物品消毒 配制2 000 mg/L 的“84”溶液对门把手、各类仪器(心电监护、颅内压监护仪、输液泵等)、地面、床单元进行擦拭消毒。

3.2.2.2 空气消毒 对病房环境进行紫外线灯消毒，每日2 次，每次30 min，每日开窗通风换气，中央空调关闭，病房配置一台空气净化器24 h 运行。

3.2.2.3 医用垃圾及更换病员服的处理 医用垃圾双层垃圾袋密闭转运销毁。更换的病员服及床单元用品按本院医院感染管控要求，用橘色垃圾袋密闭送洗消毒。

3.2.2.4 呼吸机终末处理 根据相关研究建议[6]使用一次性呼吸管路，首选密闭式吸引装置。①呼吸机外表面彻底消毒：选用75%医用乙醇擦拭消毒。②外部回路：使用一次性呼吸机回路（含一次性过滤器），使用完毕后按照感染性医疗废物进行双层黄色垃圾袋封闭销毁处置。③确认氧源和空气源的洁净：常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网。④呼吸盒的消毒：呼吸盒双层黄色垃圾袋密闭并贴注“疑似”的标识送我院消毒中心消毒。

3.2.3 病人外出检查防护 因疫情需要，CT 室为住院部的病人设立单独检查区域，为避免病人外出检查时的直接暴露，在病人外出检查时给病人被罩上层覆盖隔离床罩、佩戴一次性眼罩、一次性外科口罩、避免人工气道口处气溶胶的侵入，气管切开口处予以简易呼吸器携储氧袋辅助呼吸，携带便携式血氧指脉氧夹，随时关注病人血氧饱和度情况。返回病房后病人用过的一次性用品丢弃于双层密闭黄色垃圾袋，简易呼吸器密闭封存送消毒中心消毒。更换床单元用品并全身擦浴。

3.3 并发症的护理

3.3.1 暴露性角膜炎的预防 病人术后恢复期处于昏迷状态，眼保护机制受损，无法自主控制眼睛的闭合与睁开，瞬目反射消失，有发生暴露性角膜炎的风险。有研究表明，保持眼睛的闭合和湿润，能够有效预防暴露性角膜炎的发生[87。日间给予氯霉素眼药水（08：00、12：00、16：00），晚间（20：00）使用红霉素软膏。眼药水/眼药膏滴注/轻轻挤入下眼睑结膜囊内，并用食指轻轻按压，保证更多的眼药水/眼药膏进入眼周。眼药水/眼药膏使用完毕予以凡士林纱布覆盖双眼，以避免灯光、空气中的浮尘、吸痰操作时痰液的溅入对眼睛的刺激。

3.3.2 预防误吸及营养失调的风险管理 病人术毕口、鼻、气管切开口处溢出胃液颜色分泌物，结合头颅及胸部CT 结果分析可能因颅内压增高发生误吸，2月1 日遵医嘱予以胃管置入，行胃肠减压，引流液为褐色混浊液80 mL，2 月3 日病人口鼻、气道未见明显胃液状分泌物，胃肠减压未见明显引流液。调节脑室外引流高度，抬高床头30°，每日3 次口腔护理（09：00、15：00、21：00），口腔护理液为过氧化氢联合氯己定漱口液。科学计算病人能量需求，考虑病人胃肠耐受情况，予以早期滋养喂养[8]，标准定制喂养方案：初始喂养从10 mL/kg（42～84 kJ/h）启动（240 mL/d），最初的喂养逐步增加达到84 kJ/h 左右的热量时，开始根据耐受状况逐步加量到目标足量25～30 mL/kg，每隔6 h检查喂养1 次。病人体重62 kg，按照每日目标能量需求105～125 kJ/(kg·d)计算病人每日目标能量为6 479～7 775 kJ/d。第1 天予以短肽工业制剂百普力500 mL 以20 mL/h 泵入，6 h 后监测胃潴留量约95 mL，请肠内营养小组会诊予以甲氧氯普胺10 mg 肌内注射。有研究表明，促胃动力药( 如甲氧氯普胺等) 能提高胃排空能力和增强肠内营养耐受性[9]。第1 天～第3 天输注240 mL 停止，监测2 d，6 h 回抽胃液1 次，每次约50 mL 胃潴留，第4 天予以鼻肠管置管，每班观察病人腹胀、腹泻情况，每日监测血清蛋白情况。逐步增量，病人在第8 天基本达到目标能量（6 270 kJ/d）。

4 结果

截至2 月18 日病人意识由昏迷转为模糊，格拉斯哥（GCS）评分由院前3 分转为9 分，各项指标正常，生命体征平稳，未发生暴露性角膜炎。每日监测血常规，血清蛋白波动在35.5～40.8 g/L，未见腹泻及腹胀。累计做胸部CT6 次，无明显进展，考虑感染性肺炎可能。咽拭子检测6 次（每次间隔均为2 d），均为阴性，解除医学隔离，2 月22 日转入康复科康复治疗。特护团队共计11 人，胸部CT 均正常，咽拭子核酸检测均为阴性。

5 小结

疫情期间许多医护人员自己孤身一人度过整个疫情，其人身安全存在一定的隐患。有条件者建议酒店集体单间隔离，采用一对一搭对互监互助、每日科内线上打卡等措施提高医护人员医学观察期间单人隔离人身安全指数。