失眠症的中医治疗研究进展*

马驰远，刘向哲

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

失眠症是最常见的睡眠障碍，是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难，导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。临床主要表现为入睡困难、易醒、早醒和醒后再难入睡等。失眠症属中医学“不寐”范畴，见于中医学“不得卧”“目不瞑”等文献中。

1 失眠症流行病学

随着经济和社会生活的快速发展，人们承受的心理压力越来越大，继而引发一系列的心身疾病，如失眠、头痛、眩晕、焦虑等，其中失眠是困扰人类生活的最主要疾病之一。长期失眠往往会导致机体免疫力、记忆力下降，产生恐惧、焦虑等不良情绪，同时还容易诱发高血压、神经衰弱，甚至造成猝死。失眠症的危险因素主要包括年龄、性别、家族史和遗传因素等，其中年龄为失眠症的显著危险因素。随着年龄的增加，失眠症的患病率也逐渐增加；女性患病风险约为男性的 1.4倍，该比例在>45岁人群中甚至增至1.7倍[2-3]。在成人中符合失眠症诊断标准者占10%～15%，且成慢性化病程，近半数严重失眠者症状可达10年以上[1]。目前，治疗失眠症没有好的方法，长期服用安眠药具有依赖性。因此，失眠症的防治工作成为医学界关注的焦点。

2 失眠症中医治疗

2.1 中药方剂治疗

2.1.1 温胆汤

《温胆汤》最早见于《外台秘要》，方中药物为二陈汤加枳实、竹茹，主治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。后世医家在此基础上灵活运用，组成加减温胆汤，犹以《三因极一病证方论》中温胆汤为世人推崇，具有理气化痰、清胆和胃之功效，主要用于胆郁痰扰型虚烦失眠。张伟华等[4]对符合失眠诊断的90例患者采用随机数字表法分组，其中治疗组给予黄连温胆汤温服，对照组给予地西泮片口服，治疗4周后判定疗效，结果治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为66.7%，且两组治疗前后睡眠不安、心烦懊恼方面治疗组评分下降明显低于对照组。温丽丹等[5]运用黄连温胆汤合交泰丸治疗更年期失眠女性，根据更年女性阴虚痰绕特点，着眼于整体调理，标本同治，疗效显著。

2.1.2 桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自张仲景的《伤寒论》，是治疗烦躁型失眠的专用方，现在多用于治疗焦虑性失眠。原文云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”随着生活节奏的加快和生活水平的提高，越来越多的年轻人熬夜加班、嗜食辛辣刺激之物，造成心阳虚衰的体质，心阳虚损，心神不敛，浮越于外，乃生烦躁。方中桂枝、甘草片温通心阳，加龙骨、牡蛎以镇浮阳，则烦躁自消。蔡艳等[6]对134例女性更年期失眠患者采用随机数字表法将其随机分成观察组与对照组各67例，对照组口服右佐匹克隆，观察组在此基础上联合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗，结果观察组总有效率为 92.5%，明显高于对照组的80.6%。两组治疗后PSQI中入睡时间、睡眠效率、睡眠质量等6个维度评分及总分较本组治疗前均明显下降，且观察组治疗后PSQI中各维度(入睡时间、睡眠效率、催眠药物等)评分及总分较对照组同期均明显降低，两组治疗后血清谷氨酸、多巴胺浓度均明显减少，血清γ-氨基丁酸、5-羟色胺含量均明显升高，证明桂枝甘草龙骨牡蛎汤对于阴虚火旺型更年期失眠疗效确切，能明显提高患者睡眠质量，改善失眠症状，纠正神经递质代谢紊乱。老年人失眠多以阳虚为主，吴林胜等[7]观察加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗老年人失眠的疗效，证明其治疗老年性失眠临床疗效肯定，值得临床推广。

2.1.3 黄连阿胶汤

黄连阿胶汤出自《伤寒论》，具有滋阴泻火，交通心肾之功效，主治少阴病阴虚火旺型不寐。原文云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”陈建等[8]通过对失眠模型大鼠研究得出结论：黄连阿胶汤能提高失眠大鼠 Th1细胞因子的表达，降低 Th2细胞因子的表达，促进Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，是其治疗失眠的可能机制之一。和红霞[9]认为：黄连阿胶汤治疗心肾不交失眠时，从黄连阿胶汤中去苦寒之黄芩，加用安神之炒枣仁、琥珀、陈皮为基础方疗效甚佳。张小建[10]通过对阴虚火旺型老年卒中后失眠患者总体睡眠状态及失眠药物剂量的影响观察，结果黄连阿胶汤辨证加减可有效改善老年卒中后失眠患者总体睡眠状态，降低其失眠用药剂量，且不会增加西药不良反应。

2.1.4 归脾汤

归脾汤原载于《济生方》，明代薛己在《内科摘要》中在原方基础上加入当归、远志，使其日臻完善，主要用于心脾气血两虚之神志不宁及脾不统血之失血证。临床中多用于心脾气血两虚型失眠，症见心悸怔忡，健忘，气短乏力，面色微黄等。随着工作生活压力的增加，越来越多的人思虑过度，劳伤心脾，暗耗心血，出现乏力、记忆力下降、怔忡、焦虑不安等神经官能症，这些均不同程度地引起失眠。吕美君等[11]通过对归脾汤的文献分析研究发现，归脾汤所治疾病中以失眠最多，主要为气血亏虚失眠，临床运用中取得了满意疗效，其疗效机制及治疗靶点值得进一步深入探究。苗亚南等[12]在观察归脾汤治疗心脾两虚型失眠，对照组口服艾司唑仑片，观察组给予归脾汤，治疗结束后对比临床疗效及睡眠时间，结果观察组有效率高于对照组，睡眠时间高于对照组，证明归脾汤对于心脾两虚型失眠疗效肯定。

2.1.5 半夏秫米汤

半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》，原文云：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷; 不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。失眠的核心病机即为阴阳失调，阳不入阴。阳入于阴则寐，出于阴则寤。人称半夏秫米汤为“失眠第一方”，为内经仅有十方之一，专为不寐而设。方中由半夏、秫米组成，现代药理研究[13]表明：法半夏有良好的镇静中枢神经的作用，李时珍在《本草纲目》中描述：“秫米，治阳盛阴虚，也不得眠，半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛也。”早在《素问·逆调论篇》中就提到“胃不和，则卧不安”，历代医家也都有论述，并指出半夏秫米汤乃化痰和胃失眠之良方。徐杰[14]认为：半夏秫米汤并非后世所理解的只用以治疗痰湿内阻、胃气不和的失眠病证，或者仅仅用于治疗饮食不节、宿食停滞、脾胃不和的不寐证，此方应作为治疗睡眠障碍的基础方剂。常俊华[15]在半夏秫米汤治疗老年性睡眠障碍的临床观察中，对照组给予舒乐安定口服，观察组给予半夏秫米汤，结果总有效率高于对照组，并认为半夏秫米汤主要成分为半夏和秫米，其中半夏可燥湿化痰、止呕和胃及通阳降逆，同时半夏含有多种氨基酸，可生成镇静患者神经中枢的物质，还可通过抗血栓凝聚和抗心律失常而改善脑部供血。舒乐安定为口服片剂药物，药物成分需溶解后吸收，而半夏秫米汤为口服汤剂，吸收药物成分更快，且吸收效果好。另外，汤剂也能最大限度地保留药物主要成分，进而提高药用效果。

2.2 单味中药

单味中药丹参、刺五加、酸枣仁等治疗失眠有很好的效果。现代药理研究证实：丹参具有抗凝、抑制血小板黏附、聚集[16]和钙拮抗剂作用[17]，能清除氧自由基[18]，有效降低细胞聚集指数，调节血液黏稠度， 改善血流动力学[19-22]，增加毛细血管张力，减轻毛细血管损伤，提高纤溶酶活性，促进纤维蛋白原溶解，从而改善脑部微循环，增加脑供血，缓解失眠症。刺五加能扩张血管，增加冠脉和肾脏的血流量[23]、增强细胞免疫[24]。行为学实验证明：酸枣仁皂苷A作为酸枣仁中重要成分，具有显著的中枢抑制作用[25]、显著增强戊巴比妥诱导的睡眠，缩短睡眠潜伏期[26]，从而改善睡眠。

2.3 针 灸

针灸是中国传统的物理疗法，具有交通阴阳，畅达气血的作用。针刺可以调节植物神经功能，改善睡眠，在一定程度上修复睡眠结构，重构睡眠的连续性，并能延长慢波睡眠时间和快动眼睡眠时间，这是针灸提高睡眠质量的主要临床机制[27]。乔丽娜[28]在电针单穴与腧穴配伍对失眠大鼠血清中白介素-1β(IL-1β)、脑源性神经生长因子等睡眠-觉醒相关因子含量的影响中，发现电针针刺单穴“神门”“百会”或“三阴交”和腧穴配伍均可改善大鼠的睡眠状况，此效应可能与提高血清中IL-1β等促睡眠因子和下调促觉醒因子CORT的含量有关，并且腧穴配伍的调节作用总体上要优于单穴。谢川[29]在针刺治疗失眠的临床观察中提示针刺治疗可提高患者的睡眠质量，改善机体血液循环，增强神经元能量代谢，激活机体睡眠功能，缓解患者精神紧张状态，从而有效治疗失眠。

2.4 中医心理疗法

“神”是人类一切意识思维活动的基础，不但包括患之神和医之神，还包括在诊病过程中以“神”为中心，“三分药，七分养”说的就是这个道理，只有积极向上的心态配合药物才能使疾病快速痊愈。中医学讲以情胜情法，是中医学中最突出、最经典的心理疗法，即通过五行相克理论，克其所胜，从而使机体情志达到平衡。曹琛[30]通过滋肾平肝结合情志疗法治疗围绝经期失眠症的疗效观察，发现情志治疗是治疗围绝经期失眠症的关键环节，也使提高其疗效的必要手段。

3 小 结

随着科技的高速发展，虽然医学不断完善和发展，新一代镇静催眠药相继问世；但因其副作用大、疗效欠佳、长期服用依从性差等因素，不被患者和医生接受。传统中医药物、针灸、心理疗法在一定程度上能够缓解患者的症状，但未必全部有效，这就要求广大医务工作者，特别是中医师把握核心病机，“察色按脉，先别阴阳”，从而能更好地改善失眠患者的睡眠质量。