白 敏,段永强,虎峻瑞,马 骏,巩子汉,杨晓轶
(甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730020)
王道坤为甘肃中医药大学教授,博士生导师,主任医师,2004年被省政府授予首届“甘肃省名中医”,第三、第五、第六批“全国老中医药专家学术经验继承指导老师”,2017年全国名中医提名人。
低钾性周期麻痹[1]临床表现为四肢酸软无力,不同程度的神经肌肉系统的松弛软瘫,尤以下肢最为明显,逐步向上,并累及上肢。该病起病隐匿,常反复发作,严重时可累及呼吸肌危及生命,治疗上至今是世界性难题。西医学临床常以补钾为主要治疗方法,无其他特效疗法彻底根治。相反,中医药治疗该病有着良好临床疗效,在缓解临床症状和改善生活质量方面有着独特优势。王教授认为:低钾性周期麻痹患者多是先天禀赋不足,后天又失于所养而致脾胃虚弱,日久积虚成损,脾脏与其他脏腑相互影响而致病,其中尤以脾肾受累虚损为其主要原因,故脾肾虚损乃该病的基本病机。王教授从事临床工作五十余载,涉及内、外、妇、儿各科病证,擅治疑难病证,用药加减变通灵活,屡起沉疴。笔者有幸跟诊王师,收获颇丰,现将王师运用温补脾肾汤加减治疗低钾性周期麻痹的经验介绍如下。
脾乃后天之本,运五谷以化生气血精微,输布营养至五脏六腑、四肢百骸,故言四肢不用,法当责脾。诚如《素问·太阴阳明论篇》云:“帝曰:‘脾病而四肢不用何也?’岐伯曰:‘四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。’”详细阐明了脾病所致四肢不用之病理机制。脾主运化,主升清,为胃行其津液,胃腐熟五谷,游溢精气,上输于脾,然脾病功用失司,无以散精,不能为胃通行五谷之气,故精气不得至于四肢各经,四肢不得禀于五谷气则筋衰肉疲而不得举。亦如《素问·阳明脉解篇》云:“四肢者,诸阳之本也,阳盛则四肢实,实则能登高也。”四肢乃诸阳之本,其功能活动赖于脾脏所升之清阳之气,脾气运则精气盛、阳气壮,四肢得于温养则强劲,反之,脾虚失其健运,清阳升举无力则四肢肌肉痿软。肾乃先天之本,内舍元阴元阳,为“元气”之根,主骨、藏精,而所藏之精乃化生骨髓的重要物质基础,决定着骨骼的生长以及功用。诚如《素问·上古天真论篇》云:“三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁。”是《黄帝内经》对肾与骨之密切关系的规律性认识,系统地阐释了肾对骨的主宰作用。生理情况下,肾气盛壮,肾精充足,则髓化有源,髓充骨得其养则壮,诚如《四圣心源·天人解·形体结聚》云:“髓骨者,肾水之所生也,肾气盛则髓骨坚凝而轻利”。病理情况下,肾虚不能做强,精亏髓无所化,筋骨不得养而痿软无力不得行,诚如《医学衷中参西录·肢体废痿方》云:“有筋非拘挛,肌肉非搏木,惟觉骨软不能履地者,乃骨髓枯涸,肾虚不能作强也。”
王教授认为:脾、肾之虚损均可导致肌肉筋骨痿软无力而不能行,然五脏本于一体,而脾肾分别为先后天之根本,关系尤为密切。临床上,该病病因病机复杂,先后天相互影响,先天禀赋不足是发病之前提,而后天饮食劳倦等致使脾气虚损乃是主要病机,脾气虚损日久累及于肾,脾肾俱虚而为病。诚如《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨痿”。细述脾病及肾而骨乏无力之病理机制。此外,王教授强调该病病机关键在于“力”之不足,而“力”皆有“气”所化生,气虚则机体痿软无力,而气又无外乎先天元气和后天水谷之气,故该病治当培补脾肾,脾健肾实,五脏六腑、四肢百骸得其所养,筋骨强肌肉劲,疾病向愈。
温补脾肾汤是王教授结合多年临床实践所创制的培补脾肾之经验方,药物组成:党参、干姜、白术、炙甘草、熟地黄、桂枝、制附子、杜仲、菟丝子、怀牛膝、枸杞子、鹿茸粉、生姜、大枣。该方以理中丸与右归丸合而为用,重在培补脾肾,温阳化气。理中丸方出《伤寒论》,功在温中补脾,助阳化气,诚如《伤寒论后辨》云:“阳之动,始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡,故名曰理中。实以燮理之功,予中焦之阳也。若胃阳虚,即中气失宰,膻中无发宣之用,六腑无洒陈之功,犹如釜薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五脏凌夺,诸症所由来也。参、术、炙草,所以固中州,干姜辛以守中,必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴,长气于阳,上输华盖,下摄州都,五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也”。详细阐述了理中丸温脾以助阳化气,进而使五脏六腑、四肢百骸得气之所养而功用正常。右归丸方出《景岳全书》,张介宾在金匮肾气丸基础上去茯苓、泽泻等渗泄之药,加菟丝子、杜仲、枸杞子等补肾填精之药,取金匮肾气益肾温阳之意而不用其方,功在峻补真阳、填精益肾以助先天肾气。两方合用,功在补益脾肾之气,以达其“力”之功用。因此,王教授临床对低钾性周期麻痹患者常以此方加减进行治疗,收效颇丰。
患者,男,29岁,2019年1月12日初诊。主诉:双下肢软弱无力1年余。患者偶感上肢软弱无力,前臂肌肉有萎缩,眠差梦多,手脚冷,纳可,晨起腹泻,每日3~4次,小便量多,舌淡,苔薄白水滑,脉沉弱。西医诊断:低钾性周期麻痹。中医诊断:痿证,证属脾肾两虚,气化不足。治宜补脾益肾,温阳止泻。方选温补脾肾汤加味。处方:党参15 g,干姜6 g,白术15 g,炙甘草6 g,茯神30 g,熟地黄15 g,桂枝12 g,制附子15 g,杜仲30 g,菟丝子30 g,怀牛膝15 g,枸杞子15 g,鹿茸粉4 g(分冲),生姜3片,大枣3枚。7剂,1 d 1剂,水煎,早晚饭后1 h温服。嘱其不宜过饱,适寒温,悦情志。2019年1月20日二诊:药后双下肢无力缓解,在家时可稍自由活动,上下楼困难,活动量稍大则感无力,纳眠可,手脚冷,大便如前,小便量多,舌脉同前。药效明显,方已对症,故守方加补骨脂15 g、煨肉蔻15 g,继服30剂,医嘱服法同前。2019年2月23日三诊:药后双下肢无力明显缓解,腹泻缓解,自述可独立上七八层楼,但仍觉痿软,夜间及晨起鼻、咽干,舌脉同前。药后疗效大显,效不更方,守方加肉桂4 g、怀牛膝加至50 g,继服15剂,医嘱服法同前。患者前后治疗2个月余,活动基本正常,告愈。半月后随访,患者精神状态佳,仍食不慎易发腹泻,舌淡胖苔薄,脉沉细,嘱其以王教授自拟大理中丸继续服用1个月,以巩固疗效,避免着凉,多食温性易消化食物。
按 本案患者双下肢痿软无力1年余,上肢亦觉无力,并伴有肌肉萎缩。西医诊断为低钾性周期麻痹,而中医学据其临床症候群从脾肾论治该病,认为脾气既虚,不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气故而不用;肾气虚,主骨生髓之功用减退,百骸溪谷,皆失所养,故宗筋驰纵,骨节空虚。故言脾肾损伤则骨肉痿弱,功用不司,诚如《素问·痿论篇》云:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,人房太甚,宗筋驰纵”。思想无穷而致脾虚,房劳甚则肾精不足,肾气亏虚,脾肾俱虚,终致宗筋不得用,肢体不能行。脾肾气虚,阳亦不足,不得荣达四末,故手足冷;脾肾阳虚,中焦虚寒,腐熟无力,故见泄泻;肾阳不足,无以蒸化膀胱水液,故见尿多;舌脉亦是阳虚湿盛的表现。
综上所述,基于对低钾性周期麻痹病因病机及整体症状的认识,王教授认为治当补脾益肾,温阳止泻,故选用其自拟方温补脾肾汤方为底方。该方先以理中汤和右归丸合用,直击病证要点,功专温补脾肾之阳气,以化“气、力”;再在此基础上易肉桂为桂枝,以增其助阳化气,通利关节之功,诚如《陈修园医学全书》[2]云:“桂助君火之气,使心主神而出入机关,游行于骨节,故利关节也。补中益气者,补中焦而益上下之气也。久服则阳气盛而光明,故能通明。三焦通会元真于肌腠,故轻身不老”。细述桂枝之功用;加茯神安神定志,补劳乏以助眠安;加怀牛膝以补肝肾,强腰膝,壮筋骨。全方共奏温补脾肾、助阳化气之效。患者二诊疗效初显,故守方继服,手脚冷,大便如前,故加补骨脂、煨肉蔻以增温阳止泻之功。患者三诊时药效大显,诸症向愈,但觉夜间及晨起鼻、咽干,此乃虚火上浮于外,故加肉桂、怀牛膝以引其下趋,肾火重归于肾。
本文基于“脾肾”相关理论探讨中医治疗低钾性周期麻痹1案,王师从脾肾之不足辨证论治,采用自拟温补脾肾汤方加减进行治疗,疗效显著。王教授认为:痿即手足痿弱以致无力运动,而“力”乃气之所化,然《黄帝内经》又云:“阳化气,阴成形。”故临床诊疗多从阳论治,尤其重视脾肾阳气的培护。温补脾肾汤功专温补脾肾以助阳化气,“力”不乏其源,则痿弱自消。笔者跟师特总结此临床辨证论治之经验,并剖析其拟方用药之思路,以供同仁参考。