尚云运用黄芪汤治疗心脏诸病经验*

上海市浦东新区光明中医医院(上海，0199) 陈 华 李 萍 王富文 陈迎莹 朱海润 倪春燕 唐晓婷 徐森华 汤树庆 指 导 尚 云

尚云先生为上海市名中医，师承孟河学派传人唐思义，从事临床诊治工作40年，擅长治疗心脑血管等疾病，学术上主张“内伤脾胃，痰瘀为患”的观点。笔者通过临床病历资料收集，分析总结出尚老师运用黄芪汤的临证经验，供临床医生借鉴。

学术观点

1.“因以时变，病以因变”的辨证思路

因“伤寒十居其七”的时代“伤寒”流行，才有东汉张仲景《伤寒杂病论》的问世；因“无问老少强弱，触之者即病”的时代“瘟疫”流行，才有《温疫论》的出现。尚老师认为：不同的时代背景和生活特征，会出现相应的疾病，因此疾病谱是以病因的改变而变化。

2.“内伤脾胃，痰瘀为患”的学术观点

如今的社会，物质水平进一步提高，人们所处的工作环境、生活方式发生了翻天覆地的变化，常因饮食不节、多逸少劳、思虑过度而引起以虚、痰、瘀为病理因素的正虚标实型的脾胃内伤，且虚、痰、瘀三病理因素在疾病过程中互为因果，尚氏内伤杂病的临床辨证框架即形成于此，在此基础上再形成了尚云“内伤脾胃、痰瘀为患”的学术思想。

黄芪汤的临床运用

在40年的临床实践中，尚师创建了用黄芪汤为主治疗心脏诸病。下面以冠心病无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、冠心病支架术后为例进行介绍。

1.“黄芪保心汤”[1-2]治疗冠心病无症状性心肌缺血

本病患者无主观感觉症状，古籍也没有确切病名描述，仅有心电图、放射性核素心肌显像等辅助检查的异常。但在追问病史，结合脉象、舌象，四诊合参可以发现异常。通过早期干预，可做到“未病先防、既病防变”。究其病因，无症状心肌缺血多与饮食、劳逸、七情所伤相关，从而出现脾胃损伤，致痰瘀为患，停滞心脏，进而心脉失养。故治以益气健脾、祛瘀泄浊，以“黄芪保心汤”治之。方药组成为：生黄芪、三七粉、水蛭粉、丹参、白芥子、制天南星、鹿角、山楂、生蒲黄、苍术、白术、白茯苓。方中重用黄芪(常用60～90g)[3]，因《医学衷中参西录》言“黄芪，善治胸中大气”。同时嘱改善不良生活方式、调畅情志等。

2.“黄芪舒心汤”治疗稳定型心绞痛

稳定型心绞痛归属中医“胸痹”范畴。尚老师认为稳定型心绞痛常于劳力负荷后发作，其本为虚。治疗上遵循清代医家王清任“气虚血瘀”的学术观点，结合当代人脑力劳动过度，生活压力过大引起的多思多虑，损伤脾胃，痰浊内伤，痰瘀互结为患，治以益气健脾、化瘀祛痰、行气止痛，以“黄芪保心汤”主之。组方为黄芪、丹参、砂仁、檀香、水蛭、白芥子、三棱、莪术、鹿角、生蒲黄、胆南星、山楂、苍术、白术、白茯苓、元胡、柴胡、枳壳。方中黄芪为君，意在益气培元。

3.“黄芪脉通汤”治疗冠心病支架术后

冠心病支架植入术是改善心脏动脉阻塞引起严重心肌供血不足的一种技术。尚老师认为其技术可以改善手术部位的血流，但并未改变心脏动脉粥样硬化的整体状况，而且植入数量有限，故而术后仍有相应不适症状的出现。此种病情早期以邪毒内聚为主，中期以痰瘀互结为主，后期以脾胃内伤为主。治疗上可“分期论治”，早期治以补益元气、祛瘀化浊、解毒透邪，以“黄芪脉通汤”主之。组方为黄芪、水蛭、地龙、红景天、泽兰、红花、丹参、赤芍、丹皮、郁金、苦参、白花蛇舌草、白芥子、苍术、白术、白茯苓。重用水蛭、地龙以破瘀通络，加用丹参、赤芍、丹皮、郁金、苦参、白花蛇舌草以凉血活血、清热解毒。

临床举例

患者，男性，63岁，2017年11月12日因胸闷2周就诊。2周前因无明显诱因出现胸闷胸痛，自行服用麝香保心丸无缓解，前往医院就诊。检查心电图示：V2-V4ST段弓背抬高；冠状动脉造影示：左前降支狭窄75%。入院行冠状动脉支架植入术，术后胸痛明显改善，但仍有胸闷。刻下：胸闷，无胸痛，无咳嗽，纳呆，大便尚可，夜寐欠安。舌偏暗红，边有齿痕，苔略黄腻，脉沉弦滑。既往有冠心病史9年，服用阿司匹林、辛伐他丁等药物，高血压病史10年余，血压控制平稳，无过敏史。中医诊断：胸痹(肾气亏虚、痰瘀互结、邪热内生)；西医诊断：冠心病支架术后。治法：补益肾气、祛痰化瘀、清热透邪。方药：黄芪60g，水蛭6g，地龙9g，红景天10g，泽兰10g，红花9g，丹参60g，赤芍9g，丹皮9g，郁金9g，苦参9g，白花蛇舌草10g，白芥子9g，苍术9g，白术15g，白茯苓15g，生山楂15g，7剂，水煎服，每次200 mL，每天2次。2017年11月19日复诊：患者胸闷减轻，但舌偏暗红，边有齿痕，苔略黄腻，故白茯苓改为30g，白花蛇舌草改为30g，加用鸡内金10g，神曲15g，7剂。后胸闷进一步减轻，纳食好转。此后定期在尚老师门诊调理，1年来病情稳定。

按：患者胸闷、胸痛，有冠心病、高血压病史，结合心电图、冠状动脉造影等影像学检查，后行支架植入手术，西医诊断为冠心病支架术后，中医诊断为胸痹。患者年事已高，且行手术治疗，人体正气受到损伤，又因久病必虚、久病必瘀，致肾气亏虚，脾失运化，出现痰浊内生，血瘀形成，痰湿留置胃肠进而生热。辨证属肾气亏虚、痰瘀互结、邪热内生。治以“黄芪脉通汤”。方中黄芪为君，意在益气培元，《医学衷中参西录》言其“善治胸中大气”，大气者，宗气也，主贯心脉，宗气盛则心脉流畅；水蛭、地龙破瘀通络。臣药红景天益气活血，泽兰活血利水，红花、赤芍、丹参、丹皮活血化瘀，郁金行气活血，苍术、白术健脾化痰，白芥子利气豁痰；佐药苦参清热燥湿，蛇舌草清热解毒利湿；生山楂、鸡内金、神曲消食导滞。诸药相配，共奏奇效。

尚老师勤求古训、旁通西医[4]，通过40年的临床经验总结，得出治疗心脏诸疾的“黄芪汤”，在基层的常见病、多发病治疗中发挥了重要作用。笔者整理了上述资料以飨同道，以期在今后的工作中有所帮助。