《丹溪心法》中风病辨治方法浅析*

詹惠娟 华 英

丽水市第二人民医院 浙江 丽水 323000

中风是中医四大难治证之一，也是中老年人常见病。朱丹溪所著《丹溪心法》提出了“内风”的早期观点，其对于中风病的病机及证治做出了详细阐述，为后世中风病的全面认识提供了新的视角，现从以下几个方面对《丹溪心法》所论中风辨治进行简要分析。

1 提倡治痰为先

历代医家对于中风病的病机进行了长期的探索，唐宋之前多以外风立论，而宋金元时期，由于实践经验的不断丰富，进入了中医发展的一个新阶段。很多医学家深入研究医学典籍，结合自己经验，逐渐形成了医学四大流派。对于中风的病机多以内风立论，探讨了内风的病因病机，因而对其治疗法则也各有主张，且各具特色，有刘完素主“心火暴盛”，李东垣主“本气自虚”，张从正主“厥阴郁发”，而朱丹溪主痰，首创“百病多兼痰”的观点，对后世中风辨证体系影响颇深[1]。朱氏在治疗疑难杂病方面颇具经验，气、血、痰、郁为其主要的辨治纲领，其中尤为注重治痰一端，认为中医急症多以痰为先，后世医家有言“丹溪辨病，多以痰为重，诸病皆因痰而生”。在《丹溪心法》所论述的中风病的诊疗中，充分突出了朱丹溪痰病观的学术理论，对中风的成因、辨证提出了自己的新见解。如《丹溪心法·中风》[2]中指出：“中风大率主血虚有痰，治痰为先。”其认为中风并非外来之风所致，而因本自气虚，气虚生痰，正如其所倡“气血痰郁”之病机。因而在诊治上提出其不可作“风”治，宜用竹沥姜汁类。又，《丹溪心法·中风·附录》载：“又因气中，其证与中风相似，但风中多痰涎。”说明朱丹溪特别重视痰邪这一致病因素，力倡治痰在中风病治法中的指导作用，治疗中风病突出治痰为先。

痰既为病理产物，又为发病之因，痰之所存必有所以致之者，故及时清理其致病之因，以绝生痰之源，可以大为减少中风病的发生。《丹溪心法·中风·附录》中指出：“治风者以理气，气顺则痰消，徐理其风，庶可收效。”然天地交感，万物化生，气血分阴阳，气血冲和则百病不生，早在《难经》中曾载“血，阴也，水亦阴也，气，阳也。”气能载血行津，气停则血止，气不行则血亦不行，痰瘀随气血而动，气血不行，发为中风。《丹溪心法》中云“治风之法，初得之即当顺气”。朱丹溪认为：“肺为出入之道，肥者气必急，气急必肺邪盛，肺金克木，胆为肝之腑，故痰涎壅盛，所以治之必先理气为急。”朱丹溪根据对阴阳五行理论的理解，将五脏与“阳升阴降”理论相结合，因由推论出“肝升肺降”学说理论。肝属木，主升，使下降之气复升；肺属金，主降，使上升之气复降。肝气条达则血脉得畅，肺气肃降，津液输布如雾露之溉，认为“气结则生痰，痰盛则气愈结”，明确指出若气机得畅，则津液随气而顺，无停滞之忧，则痰疾无所生。故丹溪治痰善用顺气化痰之法，脾为生痰之源，居中焦，为气机升降之枢，“治痰法，实脾土，为治之本也”，治病求本，朱丹溪在治痰过程中注重调理脾胃，来达到顺气化痰之功，往往选用二陈汤为主方。如《丹溪心法》载：“初昏倒，急掐人中致醒，然后用痰药以二陈汤、四君子汤、四物汤加减用之。”

丹溪对于治痰选方常用二陈汤，此方陈皮行气燥湿，半夏化痰降逆，共奏理气健脾、燥湿化痰之功，蕴行气豁痰之意。《医宗金鉴·删补名医方论》载：“半夏之辛利二便而祛湿，陈皮之辛通三焦而理气，茯苓佐半夏而共成燥湿之功，甘草佐陈皮同致调和之力。”[3]《内经》云“血之与气，异名同类”，痰瘀往往相间为病，《丹溪心法》述“痞块在中为痰饮……痰与食积、死血而成”，提出痰瘀共治之法，联合使用四物汤，豁痰祛瘀而不伤正。“治痰，气实而能食，用荆沥，气虚而少食，用竹沥。此二味开经络、行气血故也。”选药喜用竹沥、姜汁、半夏、南星、陈皮、羌活、苍术、白附子、僵蚕等祛痰之类，而姜汁、竹沥的使用尤为频繁，是丹溪治痰常用的两味中药，两者常相须为用。竹沥为清热化痰药，据《本草纲目》[4]载：“竹沥性寒而滑，大抵因风火燥热而有痰者宜之”，“姜汁，性微温，主温中益胃，祛痰下气，善治寒痰湿痰。”姜汁为生姜捣汁入药，偏于开痰止呕。此外，中风篇附方还载有八味顺气散、乌药顺气散、四白丹之类理气方，不难看出，朱丹溪对于中风病因十分重视痰邪。

2 治疗喜用吐法

元代危亦林专设中风要论，曾提出“中风皆不可吐出涎”的理论，其在《世医得效方》中指出：“凡中风皆不可吐出涎，人骨节中皆有涎，所以转动滑利，中风则涎上潮，咽喉中滚响，以药下，涎再归骨节可也，不可吐出，若吐出涎时间快意非久，枯了手足，不可不戒。”[5]危亦林认为，中风多用吐法，会加重病情，而朱丹溪对于痰邪为患的中风病患者却提倡使用吐法，丹溪认为“专主于痰，宜用吐法”，吐法不仅可以吐出体内积滞，还可以升提气机，在《丹溪心法》中多种疾病的治疗都使用了吐法，而不是仅仅局限于中风病，且书中在卷五专设一篇论吐法，说明吐法是丹溪治疗的一大特色，然其本法却极少被人提及。

《丹溪心法·中风》辨证选药，根据病情轻重的不同选用不同药物进行催吐，全文最具特色的是用药独特，除选用了常规的涌吐药瓜蒂外，更多的是善于应用食物的药用功能。如《丹溪心法·中风》载“轻者用瓜蒂一钱，或稀涎散，或虾汁。以虾半斤，入酱、葱、姜等料物，水煮，先吃虾，次饮汁，后以鹅翎探引吐痰”，然攻吐之法，开气机之闭郁，多为峻烈之剂，必有正伤之弊，因而提倡运用新方，如牛黄丸、抱龙丸之类。《丹溪心法》中载，痰邪又壅塞，气机不通，可用二陈汤加入香附、木通行气涌吐丹溪将二陈汤作为涌吐剂，对后世痰证治疗影响颇深。《丹溪心法·中风·入方》载“时春脉伏，渐以淡盐汤、齑汁每早一碗，吐五日”“后以川芎，山栀、豆豉、瓜蒂、绿豆粉、齑汁、盐汤吐之”。《丹溪心法·中风》篇中出现用于催吐的药物主要有：瓜蒂、绿豆粉、虾、藜芦、齑汁、淡盐汤等。据《本草纲目》载：“绿豆粉，气味甘、凉、平，解诸热，益气，解酒食诸毒。”“大盐，甘或寒，主治肠胃结热喘逆，胸中病，令人吐，味微辛，辛走肺，咸走肾，或引痰吐。”“常山吐疟痰，瓜丁吐热痰，乌附尖吐湿痰，莱菔子吐气痰，藜芦则吐风痰。”张子和使用吐法也常使用豆豉、瓜蒂、绿豆粉、齑汁、盐汤催吐。

3 注重三因制宜

在《丹溪心法》所论述的疾病中，大多偏重痰邪为患，丹溪治病偏重治痰，在中风的诊治过程中对于痰邪的论述也占据重要位置，因而对于中风病的辨治，历代医家很多都认为朱丹溪是主痰论者，正如元代王履言：“三子之论，河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿。”[5]其实不然，从《丹溪心法·中风》篇中可以看出，朱丹溪对于中风的辨治是比较全面的，选方施药精准，非专治痰，而且十分注重三因制宜。《丹溪心法·中风》指出：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚，挟火与湿，又须分气虚、血虚。半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血，在右属痰、有热，并气虚。”进一步论述强调病因的差别，主张在诊治的过程中，应做到审证求因，而并不是单纯一味强调治痰，其中“在左属死血、瘀血，在右属痰、有热”，丹溪指的是要审查病机，判断轻重，正如《黄帝内经》所言：“左右者，阴阳之道路也。”也不是一味强调左属瘀，右属痰。这里，朱丹溪将中风分为气虚、血虚、瘀血、痰热等相互兼夹证，说明了丹溪有其独特的证治分型理念。丹溪认为，中风的诊治有汗法、下法之分，并根据中脏、中腑及其症候的不同，选用不同的治法及方药，“中腑者，宜汗之，中脏者宜下之”，并提出了养血祛风的治疗方法，“风本为热，热盛则风动，宜以静胜其燥，养血是也”。因而，朱丹溪对于中风的治疗往往是辨证施治的，而不是独专治痰。

在《丹溪心法·中风》篇中有很多论述，都显示朱丹溪辨证及选方用药十分注重三因制宜。“然地有南北之殊，不可一途而论。惟刘守真作将息失宜，水不能制火，极是。由今之言，西北二方，亦为真为风中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。朱丹溪认为地域及气候差别的不同，会造成中风患病率及证型的不同，因而治疗用药也十分注重三因制宜。不同体质的人拥有不同的生理特点，故而疾病的发病倾向及病理特点也必然有所不同，需根据人体质的差异，选择不同的方药，如“肥人多湿”，体质肥胖之人，乃过食肥美，中焦湿聚，多为湿痰，故临床极少使用乌头、附子之类大热之剂，而体质瘦弱之人，往往多兼虚火，“瘦人阴虚火热，用四物汤加牛膝、竹沥、黄芩、黄柏”，又有根据四时气候不同用药，如《丹溪心法·中风·附录》中所载的愈风汤，根据四时的不同，选用不同的药物加减治疗。