陆芷青治疗胆心综合征经验*

张 仙 宋 红

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

胆心综合征是指由胆道疾病引起的酷似冠心病症状，如冠状动脉供血不足，导致心肌缺血缺氧或坏死，临床以胸闷、心前区疼痛、心律失常为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏并无器质性病变，心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复[1]。其主要症状有胸闷心悸，甚则心痛彻背，脘胁胀痛，牵引腰肩，嗳气口苦，脉弦。B超提示有胆囊炎、胆结石等胆系疾病；心电图提示有心律失常或有意义的ST-T改变；经抗感染及利胆治疗后症状明显减轻。其症状具有两个特点：一是心绞痛持续时间长，二是服用硝酸甘油后心绞痛不易缓解[2]。其发病率为25%～50%，而误诊率高达51.1%[3]。

陆芷青(1918—2006)，男，浙江温州人。其父陆建之乃浙南名医。陆芷青幼受庭训，13岁从父习医，日间侍诊，夜则课读，尽得其父真传。为求深造，复就读于上海新中国医学院，得聆名家陆渊雷、徐小圃、丁仲英等教益。1937年毕业，返乡悬壶。1940年受聘于普安医药局(今温州市中医院),任常驻医师。1952年调任温州市第一医院中医科主任。1959年调入浙江中医学院(现浙江中医药大学)，从事教学、医疗、科研工作，享受国务院颁发有突出贡献的政府特殊津贴[4]。陆老精于中医内科，擅治时病内科疑难杂症，对心、胆疾病颇有研究。

1 病因病机述要

中医学虽无“胆心综合征”病名，但因其以胸闷心悸，甚则心痛彻背，脘胁胀痛，牵引腰肩等为主要症状，故属中医学“胁痛”“心腹痛”“胸痹”范畴。陆芷青教授行医几十载，结合自己丰富的临床经验，他认为胆心综合征病因多与肝胆失疏、气机不利、气滞血瘀（或湿阻痰凝）、湿热不清等密切相关。

胆为清净之腑，藏精汁，泌胆汁下入小肠，以助脾胃之运化。因其既藏又泄，似脏类腑，其性似腑善通降而恶壅塞，似脏喜洁净而恶浊热。附于肝而输泄胆汁，与肝同主升发、疏泄，助肝调畅气机，推动气血津液运行，能助脾胃腐熟水谷。情志不畅，湿热内蕴或饮食不节，可致胆汁疏泄不畅，造成胆汁郁结，胆道感染，而发为慢性胆囊炎、胆石症。胆经又行人身之侧，故胁前疼痛常牵引肩背；胆失升发疏泄，气机不畅，影响脾胃，故见脘腹痞胀；肝胆失疏，气机郁结，影响脾胃运化、腐熟功能，致饮食停滞，津液不行，水湿痰食阻滞，气机不通，脉道不利，气血运行滞涩，痹阻心脉，胸阳失展而发心悸心痛，郁而化热，还可见口苦脉弦之象。若胆病日久，湿热不化，胆石阻塞，致使胆气不通，阻于胁肋，亦可致胁肋胀痛。体内肝胆失疏、气机不利，各种原因引起的气滞血瘀或湿阻痰凝、湿热不清，往往是胆心综合征的关键所在。同时，现代医学研究表明体内胆固醇的沉积受胆汁分泌、排泄的影响，胆固醇含量越高，越易形成冠状动脉粥样硬化，致使其狭窄，供血不足而胸闷；胆道传入神经纤维和心脏传入神经纤维在第5～8胸椎得以重叠，二者调节自主神经功能常发生连带影响，故临床胆囊炎、胆结石患者常有心脏病变症状，如心慌、胸痛等[5]。

陆老认为，瘀所致病症多端，常为疾病发生、发展过程中某一阶段的重要病机，具有重要的临床指导意义。“瘀”最早见于《楚辞·九辨》：“形销铄而瘀伤。”《说文解字》中的“瘀，积血也”表示停滞。《辞海》对“瘀”的解释有两个方面：①积血，即瘀血；②郁积。2000年版《中医大辞典》记载：“瘀，瘀积。通常指血液停滞。”可见历代对于“瘀”有着广义与狭义之间的不同见解。广义的“瘀”为“郁积、瘀积”之意，不局限于血液停滞，也包括其他物质的积滞，也指人体气、血、津液、精等物质运行不畅、瘀滞不通的一种病理状态。《灵枢·本脏》曰：“人之气血精神者，所以奉生而周于性命者也。”若气、血、津液、精等物质瘀而不动，则脏腑功能失调，经络瘀阻不通，形体官窍失养，百病丛生。

胆胀病名始见于《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”一般认为胆囊炎、胆石症等属于本病范畴。饮食不调，寒温失节，情志不遂，以及虫积等导致肝胆失疏，湿热壅阻，胆失通降，胆汁郁结，胆体受损即可发病。

2 心胆同治理论探微

心属火，胆属木，木火相生，心与胆通，胆之脉行于胁，而心之脉循胸出胁。心主血脉推动血液运行，胆主疏泄，参与气血调节。若木旺生火，火亢烁液，易致血行瘀滞或痰火互结，使心络受阻，心神被扰。临床除见胆病证候外，常伴有胸闷、心悸、不寐，甚至胸痛等心病证候。若木不生火，心气虚寒也可见心惊、胸闷、胸痛、舌淡嫩、苔白、脉细不匀。此时单纯治胆或心，已嫌势薄而收效甚微，陆老认为应当心胆同治。

现代医学认为，胆道感染时，其细菌毒素或者患者的体温、水电解质、循环血容量及环境pH可损伤心肌，影响心脏功能。此外，胆红素、胆酸两者在血液中浓度增高时，可引起迷走反射，兴奋的迷走神经抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。胆绞痛时，剧烈的疼痛可引起心血管效应，如减慢心率、降低血压，并可降低冠状动脉的血液供应，从而引起心电图的改变[6]。

3 常用经验方药选介

陆芷青对本病的治疗常以疏肝利胆、理气行滞为主，佐以活血化瘀、祛痰通络、清热化湿、通腑排石等诸法综合治理。常用柴胡疏肝散、失笑散、生脉散等随证化裁。心胆火旺血液瘀滞者，常用金钱草、茵陈、郁金、焦山栀、枳壳、制大黄清热利胆，理气通腑；丹参、降香、赤芍活血化瘀；瓜蒌、薤白宽胸豁痰以通阳散结。伴血脂高者又常以生蒲黄、桑寄生、决明子、生山楂4味药相伍，祛瘀、涤痰、降脂，效果显著。若心胆气虚者，用金钱草、郁金、乌梅、茵陈利胆，吴茱萸温胆，潞党参、黄芪、麦冬、五味子补心气养阴液，丹参、降香活血化瘀。

疏理肝胆脾胃之气，常选柴胡、郁金、木香、枳壳、佛手等；活血通络，疏畅血脉多取丹参、降香、赤芍、川芎、五灵脂、生蒲黄等；通阳宽胸、行滞宣痹选用瓜蒌皮、薤白、桂枝、细辛等；化痰浊多选制半夏、胆南星、竹茹等；清利湿热可用茵陈、山栀、蒲公英、虎杖根、黄芩、银花等；结石者加金钱草、鸡内金利胆排石；大便不畅者加制军、枳壳通利清腑，促进排石。诸药合用，意在“通”“利”，使气机通调，湿热清利，血脉通畅，腑气通达，炎症消除，胆石排下，而诸症悉除。临证加减出入运用，疗效显著。

4 典型病例

张某，女，60岁。1992年2月12日初诊。胁痛、黄疸、低热反复不愈3个月，曾2次住院治疗，诊为左肝内胆管多发性结石、慢性胆囊炎、冠心病。出院后黄疸虽退，胁痛、低热未愈，伴胸闷心悸、咳痰色白、口黏纳呆，舌黯、舌下瘀紫、苔黄厚黏，脉弦。辨证：胆郁痰扰，瘀血阻络。治法：舒心利胆、化瘀通络。处方：茵陈、鳖甲、紫丹参各30g，柴胡、黄芩、枳壳、炮山甲、瓜蒌皮各10g，制大黄、郁金、藿香各12g，王不留行、地鳖虫、降香、薤白各5g，鸡内金2g。7剂。二诊：服前方后诸症减，纳食增加，拟原方化裁，3个月后复查心电图转为正常，肝内胆管结石消失。

5 体会

陆老对心胆疾病的研究亦颇具匠心。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，统帅人的精神、意识、思维活动。而胆为奇恒之腑，内藏“精汁”，功能储藏、排泄胆汁，调气机，助消化。《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断，胆在精神意识思维活动中，具有判断事物作出决定的作用。由于人体脏腑各种活动及所属功能，都是在心的主导下完成的，所以，胆也是在心神的主导下，进行分泌胆汁及其决断功能的。而心之所以任物，则有赖于胆气的充沛。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”就是指五脏六腑皆有气血，气血皆有赖于胆的疏泄作用。由此看出只有胆、心的生理功能互相协调才能保持机体的正常运转。

若木旺生火，火亢烁液，易致血行瘀滞或痰火互结，使心络受阻，心神被扰。临床除见胆病证候外，常伴有胸闷、心悸、不寐，甚至胸痛等心病证候。若木不生火，心气虚寒也可见心惊、胸闷、胸痛、舌淡嫩、苔白、脉细不匀。此时单纯治胆或心，已嫌势薄而收效甚微，故当心胆同治。胆心综合征的发生发展，陆老认为多因肝胆失疏、气机不利、气滞血瘀，与瘀关系密切。因此，治疗胆心综合征常以疏肝利胆、理气行滞为主，佐以活血化瘀、祛痰通络、清热化湿、通腑排石等诸法综合治理。诸方合用，随证加减化裁，临床效果显著。