何立群诊治泌尿系结石经验*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，20002) 张新志 钱 玲 陈 刚 何立群

何立群教授系上海市名中医,上海市医学领军人才，主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师。何教授对慢性肾脏病的辨治驾轻就熟，享誉沪上,对泌尿系结石的疗效较好。笔者作为上海市名中医何立群工作室成员，有幸跟师临证，获益颇丰。兹介绍何师治疗泌尿系结石的方略并举验案一则如下，以飨同道。

我国泌尿系结石发病率为1%～5% ，南方高达5%～10%。每年新发病率约为150～200/10 万人，其中25% 的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上三大结石病高发区之一[1]。

泌尿系结石，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，均归属于古之石淋、砂淋范畴。何师治石淋，以补肾、化石、通淋、理气、化瘀、缓急为法，或一法为主，余法辅之，或多法并用，补泻兼施。

诊疗经验

1.思求经旨，温阳健脾补肾固其本

巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中概括了淋证病机的共性，曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这也成为临床诊治淋证的准绳和圭臬。他又进一步指出，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘。”《素问·上古天真论》指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·灵兰秘典论》则曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”可见，淋证之病位在肾与膀胱。

何师思求经旨，认为石淋之病, 肾虚为本, 膀胱湿热为标。石淋日久，临床多见腰膝酸软，夜尿清长，畏寒怕冷，滴沥难尽，脉细无力等症。“虚者补之”，应当重视补肾之法。临床常用的清热通淋之剂，多性味苦寒而损伤阳气。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾阳虚损则温煦失司，膀胱气化不及，水液停聚，水停热燔则成石。故石淋之治，温补肾阳为不可或缺的一环。何师擅用菟丝子、杜仲、续断、槲寄生、淫羊藿、肉苁蓉等，以补代通，使命火旺盛，气化蒸腾有力，俾复肾主气化之职，增温肾行滞之力，如此自可行水推石趋下而出。

另外，水液之代谢也离不开脾。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行……” 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主为胃行其津液，为水液上行于肺及下达于肾的枢纽，在水液的输布代谢中至关重要。且脾胃为仓廪之官、后天之本，可以滋养先天。所以， 何师每于治淋方中，酌加黄芪、党参、山药、太子参等，以收健脾而滋补肾气之妙。

2.执简驭繁，化坚消石排石为基础

石淋者，顾名思义，溺中出石而称之也。古代并无诊断石淋的仪器设备，确立病证，全靠患者涩滞疼痛之所感和溺中排石出血之所见。《中藏经》载：“砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍须臾，从小便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定。”《金匮要略》谓之: “淋之为病, 小便如粟状, 小腹弦急，痛引脐中。”《诸病源候论·淋病诸候》曰：“石淋者，淋而出石也。……其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝。”由此可见石淋患者病状之痛苦。所以历代医家先贤对石淋的诊治都较为重视。自唐代以来开始出现治疗石淋的专方，主要见于《千金要方》与《外台秘要》，如石苇汤、神效琥珀散、二神散、独圣散、八正散、海金沙散等等。近代医家多以溶化结石、引石下行、增加尿量、排出结石为治疗结石之四部曲。

何师认为，石淋证型虽多，症情各异，但总以有形之石存在为根本前提。所以，不论采用何法何方，总应以化坚消石排石为要。何师博采众方，临证多以金钱草、海金沙、鸡内金、芒硝、琥珀、鱼脑石、海浮石、石燕、胡桃仁等溶石，而以金钱草、海金沙、石韦、滑石、木通、车前子、大黄、荠菜花、猫须草等排石。

何师指出，用药贵精不贵多，当择要药而用之。据《本草纲目拾遗》所载，金钱草利尿通淋、咸能软坚、善消结石，为治石淋之要药。何师认为，金钱草用量宜大，可从30g逐步加量到90g。《嘉祐本草》称海金沙软坚下降，善清小肠、膀胱湿热，尤善止尿道疼痛，为治诸淋涩痛之要药。鸡内金始载于《神农本草经》，生者化石，炙则排石。中西汇通医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“鸡内金为鸡之脾胃,中有瓦石铜铁皆能消化,其善化有形瘀积可知。”其消石方“砂淋丸”中的代表药物就是鸡内金。何师以先贤为师、以典籍为据、以治验为凭，对石淋之疾恒予“三金”化坚消石排石，执简驭繁作为处方之基础(“三金”即金钱草、海金沙、鸡内金)。

3.辨因察机，清热利水通淋为关键

凡悬壶业医，治病活人，首当明辨病因，洞察病机，方可事半而功倍，药到则疴起。古之医家对石淋论述甚多。隋代病因学大家巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》中指出：“石淋者，淋而出石也。……肾虚为热所乘，热则成淋。”李忠梓《医宗必读·诸淋证治》中亦载有：“石淋者，有如砂石，膀胱蓄热而成，正如汤瓶久在火中，底结白碱也。”迨至于清，程国彭也认为：“淋者……大抵由膀胱经湿热所致。”《医宗金鉴》载：“石淋犹如碱结档，是因湿热煎炼而成。”所以，何师勤求古训，详审石淋之病机，认为膀胱湿热为该病重要一环，火熬而汤碱，由湿而致淋，因热而成石。湿热之邪贯穿石淋之始终，惟清热利水通淋为关键。牛膝补泄兼施，既可补益肝肾，更能利水通淋，尤可排石下行，一药三用，殊为至要。留行子利水而走血分，行而不住，性善下行，能利尿通淋，又兼活血之用，善治多种淋证。冬葵子甘凉质润，可通淋润肠，以促进结石的排出。滑石性滑利窍，寒则清热，故能清膀胱湿热而通利水道，为荡热燥湿之剂。萹蓄善清下焦湿热，如《本草汇言》所言：“利湿热，通小便之药也。”关于瞿麦，《本草备要》曰：“降心火，利小肠，逐膀胱邪热，为治淋要药。”车前子更为何师治石之常用，其性甘寒而利，善通利水道，清膀胱热结，研究发现其提取液有预防肾结石形成的作用，可用于病后防复。何师治疗石淋恒以牛膝、留行子、冬葵子、车前子、滑石、萹蓄、瞿麦等，择其三五味而用之。

4.知常达变，升降畅达气机利枢纽

石淋之为病，为有形之邪滞留所致。不论结石阻于肾、输尿管、膀胱，还是尿道，均可阻滞气机，气失通畅调达之功，临床易导致腰部隐痛、胀痛，甚或绞痛等。脾胃居于中焦，交通上下，为气机升降之枢纽。气机失调胃气逆乱，部分患者亦有恶心、呕吐之症。何师以为，结石日久，阻遏气机，自当重视理气、行气之法的运用。此正如清·尤在泾《金匮翼·诸淋》所云：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如沙、如石也。……其膏、沙、石淋，必须开郁行气……”已故国医大师张琪也认为:“凡结石停留必使气血阻遏，而结石之排出又必赖气血之宣通以推动之。”

何师治石淋，常配伍理气行气之药以达到气畅助水行、气推则石动、水落而石出之用。处方中陈皮、佛手、枳实、枳壳、木香等，选其一二少少佐用，常可收到促使结石松动、移动，下行而排出的临床效果。陈皮为理气之妙品，其辛香而行，善疏理气机、条畅中焦而使之升降有序。佛手则能醒脾和中、理气通滞，常伍陈皮而为之助。枳实、枳壳者，其功皆能利气下气，惟前者力峻而后者和缓也，其下气之力，可自上而下，漱石以出也。而木香辛散温通，能升降诸气，亦为常用之品。

5.勤求古训，补血活血化瘀散水结

结石之为病，多久而隐匿，常在B超体检偶然发现，初则为小的结晶，后晶渐大而成石。结石内阻，久羁不去，气行不畅，必致血行瘀滞。此即为“久病必瘀”也。血瘀则导致新血难生，变生血虚之症。气不行则病血，血不利则病水，气滞血瘀，水瘀互结，胶着难去，颇为棘手。清·徐灵胎在《临证指南医案·淋浊》中指出：“治淋之法，有通有塞，要当分类。……有瘀血积塞住溺管者，宜先通。”可见，活血化瘀法治疗结石，古之临床大家就已较为重视。

何师认为血瘀伴随石淋病机发展的整个过程，血不行而致虚，血不利则病水。用药上若兼气滞，投郁金、川芎、延胡索以活血行气；如血虚，则用当归、鸡血藤、丹参而活血补血；见肾积水、输尿管积水者，习用泽兰、牛膝、皂角刺达活血利水之效；腰痛固定，夜间尤甚者，酌加虎杖、赤芍、乳香、没药收散瘀止痛之功；面色黧黑，舌质紫黯瘀斑瘀点，舌底络脉粗大迂曲者，则伍用莪术、三棱、水蛭、穿山甲粉以获破血逐瘀之用。

6.衷中参西，柔肝缓急止痛治其标

石淋之猝发者，腰部胀痛，腹痛如绞，牵引少腹、阴股疼痛，口苦呕恶诸症并见。细细审之，其发病之部位，适肝经循行之所过。《灵枢·脉经》载：“肝足厥阴之脉……，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”由上可知，少腹、阴股疼痛如绞者，为肝气不舒也。

何师指出，此病与肝关系密切。若肝失疏泄，则三焦气机壅塞，决渎无权，水湿内停，石聚而为石淋。如 《黄帝内经素问集注》 云：“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也。”肝经郁滞，肝气不舒，开郁柔肝缓急应为下石之先导。肝气得舒，三焦通利，气机畅达，气得化则石可出。

因证选药，何师习用白芍、甘草、柴胡、厚朴、乌药、青黛等，柔肝缓急而止痛。其中，白芍、甘草两味组成的芍药甘草汤是缓急止痛的名方，有明显的解痉、镇痛功效[2]。结合其多年的临床经验，何师指出，芍药甘草汤对输尿管平滑肌痉挛导致的疼痛效果确切，常用以止痛、扩管、排石[3]。

验案举隅

王某某，男，43 岁，厨师，2015 年5月19日初诊。主诉：腰酸痛伴下腹部不适7个月。患者自诉曾于2014年9月18日，因腰酸痛伴下腹部不适到我院诊治，B超检查示：右肾积水(集合系统分离14mm)，左肾2～3mm点状强回声，伴声影，右肾2mm点状强回声，后方无声影；右侧输尿管上段扩张内径约8mm，内见一强回声长约11mm，伴声影；膀胱内未见异常。因当时腰部酸痛感不著，尿色正常，工作繁忙，而未治疗。然7个月来，时有腰酸，劳作后益甚，遂于2015年5月18日复查B超示：右肾积水(集合系统分离18mm)，双肾见数个点状强回声，大者3mm，部分后方伴声影；右侧输尿管上段扩张内径约10mm，双侧输尿管中下段因肠气干扰显示不清；膀胱充盈不足。

因忧虑右肾积水增多、输尿管扩张加重变生他端，故今来诊治。症见腰酸腰痛，右侧较甚，劳作后加剧，周身困乏，懒言少动，口干口苦，时有尿急尿频，尿流无力，尿色深黄，大便秘结，二三日一行，质干难出，舌质红，舌下络脉紫黯迂曲，苔黄厚腻，脉细带滑。辨证属肾气虚衰，下焦湿热，兼血瘀。治以补肾益气、清热利湿、活血化瘀止痛。处方组成：淫羊藿15g，怀牛膝15g，槲寄生15g，连钱草30g，海金沙15g，炙鸡内金18g，生鸡内金9g，冬葵子9g，虎杖15g，碧玉散15g，车前子15g，石韦15g，赤芍15g，当归15g，桃仁6g，延胡索12g，生黄芪30g，党参30g，白芍30g，六月雪15g，制大黄6g，14帖。

二诊：2015年7月3日。服药14贴，自觉腰部酸痛似有减轻，尿急尿频，大便2日一行。前方酌加萹蓄15g，瞿麦15g，制大黄3g，续服14帖。

三诊：2015年7月24日。患者服药断断续续不甚规律。时见腰酸腰痛，痛处固定，口渴盗汗，大便艰涩，一二日一行。舌苔黄厚腻而干。前方加柏子仁18g，制大黄6g以通便，醋龟板6g，知母9g，麻黄根9g以滋阴止汗，三棱9g，莪术9g以破血散瘀止痛。14贴。

四诊：2015年8月10日。患者诉3日前腰腹疼痛突然加重，然后自行好转。仍有腰酸，夜尿频多，夜寐欠安，时有腹胀，大便干结。腰腹疼痛加重而后缓，考虑是否结石移动下行所致，嘱其复查B超示：左肾中盏见5mm强回声，后方伴声影；膀胱内见13×6mm强回声，后方伴声影；未见肾积水。处方给予前方再投，加丹参30g活血安神，枳实9g下气除胀，煅鱼脑石9g溶石化石。14贴。

五诊：2015年8月29日。患者自觉排尿不畅，滴沥难尽，阴部疼痛，8月27日复查B超示：右肾2mm强回声，后方无声影，左肾见数个强回声，大者4mm，后方伴声影；尿道内口处见10×8mm强回声，后方伴声影；双侧输尿管未见扩张。建议患者可外科手术取石。患者坚持要求保守治疗。遂叮嘱再三，如若小便不通，务须到泌尿外科诊治。遂加大白芍用量到45g，再加淡竹叶9g，地龙粉1g，生决明子12g，以助扩张尿道、利尿通下之力。给予7贴，以观后效。

六诊：2015年9月7日。患者来诊，小便未见闭塞不出，仍觉阴部不适，大便一日三行，质稀。9月5日复查B超示：双肾内见点状强回声，左侧大者3mm，右侧大者2mm，左肾钙化灶(约6.5mm)；尿道内口处见约8.5mm强回声，后方伴声影。前方减碧玉散、制大黄，加丝通草3g利尿通淋。14帖。

七诊：2015年9月26日。患者复诊，诸症同前而稍轻。效不更方，前方续服14帖。其后患者断断续续自行在药店取药服用。11月16日患者欣喜来电告知，尿时排出黄豆粒大小结石一枚。嘱其来院复查B超，因故许久未来。直至2018年3月27日再来我院随访。B超检查示：左肾内见直径2mm点状强回声，后方彗尾征；右肾、输尿管、膀胱未见异常。

按：《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”此言阴气者，即肾气。《素问·上古天真论》亦有云：“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；……八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”本例患者年逾不惑，肾气始衰，时有腰酸，加之工作辛劳，劳则气耗，故劳作后益甚。厨房火热之地，时时汗出如雨，而无暇补充水液，水蒸液涸，结石成矣。石阻而气滞，气滞而水湿停，水湿郁则化热；气滞而血瘀，血瘀不通则疼痛。所以，何师治此石淋患者，辨病为主，识机为先，法随证立，方从法出，以补肾、化石、通淋、理气、化瘀、缓急、健脾等多法合用，药物组成以淫羊藿、黄芪、党参、金钱草、海金沙、鸡内金、留行子、冬葵子、车前子、当归、赤芍、白芍、虎杖、牛膝、滑石、甘草为主，临证参悟病机而灵活化裁。遂得肾气通利，肾积水先消，随后结石松动、溶消下行，由肾而输尿管，进而下输膀胱，再下移至尿道，历时近半年，前后经七诊，终则水落石出而愈。