刘蔚楚温病医案赏析

辽宁中医药大学(沈阳，110000) 张文慧 赵鸿君

刘蔚楚，名永相，广东香山人，生卒年不详。年少时体质不佳，时时遗精咳血，家人请香港大学西医诊疗，久治不愈，最后重症昏厥，西医断定不治。后有幸得到老中医杨来仪的救治，死里逃生，从此弃文从医，跟随杨来仪学习岐黄之术。刘氏研读陈修园、王士雄、喻嘉言、叶天士等名家医著，每有感悟，便在书中批注记录，几年后临证诊病，莫不药到病除，故声名大噪，与张锡纯、杨如侯、陆晋笙并称为民初四大名医[1]。

刘蔚楚博览群书，学贯中西，学术上主张融汇各家之精华，认为大师治病“因天之时，因地之宜，因人之遇，各展所长”，对于后世医家偏而宗之的行为，刘蔚楚痛斥其“离经叛道”。他认为医道精微，医者辨证时应四诊并重，必要时还需了解患者的心情与境遇，用药时攻补凉泻都不要走向极端。

民国时期受西方思潮影响，中医学受到了西方医学的冲击，面临被废止的危机。为保中医，业内有识之士纷纷成立中医学社，创办中医期刊。刘蔚楚作为当时的中医名家，也积极投身于此，将自己的行医经验、治病思想、临床医案等记录整理成文，数次投稿于《奉天医学杂志》。晚年刘蔚楚将自己的行医经验、治病思想以及临床医案汇编为《遇安斋证治丛录》，分上下两卷，于1924年由上海千顷堂首次发行，1927年由福建李鼎新书耑再版发行。该书每部售价大洋1元，刊印数量稀少，现存版本为1924年铅印版[2]。

《奉天医学杂志》原名《沈阳医学杂志》，创办于1924年，由沈阳医社发行。名医马二琴、沈文魁为其主要创办人，张锡纯、刘冕堂任主编，共发行26期，刊载文章681篇，设立栏目包括论说、学说、笔记、纂述、医案、验方、药物、文苑、通讯、流行病、问答、杂爼等。该刊以昌明医术、阐扬学理为宗旨，面向全国收集各类医学文章、医案验方。刘蔚楚曾向《奉天医学杂志》投稿医案13篇。以下对刘蔚楚投稿于《奉天医学杂志》中的温病医案进行梳理研究，分析其治疗思想。

春温伏邪救误案一

王君官法曹，性刚直，优时之士也。辛酉春，京师大疫，君病甚，与余长子元同事，余应请往视之。时面唇深赤，舌干发热，大汗淋漓，额汗珠渍手，上气狂喘，呆视不识人，脉浮数。其家人罗列医方，余曰：“现流行病虽有白喉红疹吐泻霍乱发现，而君无疫状，乃冬令伏邪，乘春之气升扬，而发为温病也。”药初系达原饮、人参败毒散，继以柴葛藿诸香，燥涸升开，热灼阴竭，连误十日，危犹幸焉。《内经》谓：“冬伤于寒，春必温病；冬不藏精，春必病温。”仲师亦有伏气温病篇，解经者谓：“上条是寒邪化热，下条是不藏精。”不止淫欲，烦劳神苦，形摇其精爽者皆是，故生长化收藏，宜保养以预发生之本，否则逆四时之气，病发于他时。《礼》云：“君子春夏养阳，秋冬养阴，其本也。”余则谓：精固是睾丸下精囊之精，而运诸上下内外以存养者亦曰精，精足以存养即曰藏。当寒盛凛冽，外束肌表，自觉胸热口干，不必饮酒围炉，体燥热者已伤其精液，非一定外感于寒也。温热病家谓，温邪由外吸入，伏邪由内发出，俱主诸肺，鼻通于肺，肺者皮毛之合也，皮应天，为万物之大表也。君初病皮热头刺，干微渴，并不鼽嚏恶风，故命曰伏邪。仲师曰：“若发汗已，身灼热者，曰风温。”本指内风火升扰，即使兼外风亦只可甘凉带辛凉以导之，奈何全是燥涸升开耶？今救阴止汗，但因其肩抬胸满，发热未退，不敢用沉腻药向肾阴，浪图坚塞，因拟清骨散加减，用银州柴胡、布包旋复花、紫菀茸、鲜杷叶各二钱，鲜枸杞根、生牡蛎、知母各三钱，盐水泡透黄连一钱，柿蒂三枚。一贴汗少，去黄连，加白薇钱半，三贴气定热退。至五日，面色不纯赤，举首见余，瞿然曰：“今始知世伯之日来救我也。”脉转洪大，汗多引饮，又小剂白虎三贴，病退，能行汗，渴止，口味淡，舌白脉濡，拟六君去陈术，用高丽参钱半，云苓、法夏各二钱，甘草三分，加葳蕤、淮山药、胡桃肉、冬青子各二钱，制首乌三钱，砂仁四分，煎成，和服珍珠母粉钱半，上调肺胃，下养肝肾，约十贴以善其后，此症治已两旬，身始康复，交情自此弥厚矣。

按：此案病机为伏气致病，病位首先在肺，治宜辛凉解表，切忌发汗伤阴。《时病论》云：“凡有一切温热，总宜刻刻顾其津液，在阴虚者，更兼滋补为要耳。”患者初病本热而无汗，但前人误用燥涸升开之品，加重热势，致使患者大汗淋漓，耗伤真阴，津液不能上乘导致口舌干燥，肾气不纳而致上气狂喘，水不涵木，虚风内动而致呆视不识人。刘氏认为此时患者在治法上应先采取救阴止汗之法，但患者仍上气狂喘，发热未退，所以用药不可过于沉腻，同时注重滋养肾阴，故刘蔚楚创新选用清骨散加减。清骨散首见于《证治准绳》，主要治疗阴虚火旺的虚劳。方选银柴胡入肾经清虚热，《医林纂要》称其“坚肾水，平相火”，佐以枸杞根(又名地骨皮)更益养阴之功，《本草述钩元》赞其“能裕真阴之化源，而不伤元阳”，黄连清热泻火，知母生津润燥，旋复花、紫菀茸、鲜杷叶、柿蒂降气平喘，生牡蛎潜阳补阴、镇静安神。全方滋肾阴以泻火，兼顾纳气敛汗，补而不腻，收而不涩。黄连苦寒，不宜多用，所以一贴热退，便去黄连改用白薇，以续清热益阴之功。二诊症见脉转洪大，汗多引饮，乃气分热盛之象。《温病条辨》云：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”三诊虽病已退，但迁延日久，脾气已伤，故口味淡，舌白脉濡。方拟六君去陈术，加葳蕤补中益气、生津除烦。《本草新编》云葳蕤“入心、肾、肺、肝、脾五脏……且葳蕤补阴，必得人参补阳，乃阴阳既济之妙，所收功用实奇。”加淮山药补脾养胃、生津益肺、补肾涩精，佐以胡桃肉、冬青子，更益补肾之功，加砂仁以消补之太过，《本草新编》云：“入之砂仁，以苏其脾胃之气，则补药尤能消化，而生精生气，更易易也。”加珍珠母以滋肝阴。全方取上调肺胃、下养肝肾之意，调补正气以善其后。

秋燥吐血兼伏暑案二

孔君当永利泰行经理，盛暑因上午逾月奔驰，季秋病发，余往诊则在秋末矣。病者壮热烦渴，微喘，不食，吐血盈盘，舌干红，困卧而不能起，目张而不能合，时或似睡非睡，则盗汗出，溺短便结，脉洪数。余曰：此燥甚，伤其肺津胃液，中西医药或太涩或太散未当也，喻嘉言引《内经》，秋伤于燥，上逆而咳，发为痰厥。秋燥论订正，秋伤于湿，一湿字豕亥之讹，费伯雄谓解经者多湿燥混淆，惟喻公独具双眼，惟论中拘定，秋不分不燥未得圆相，因伸明燥者干也，对湿言之也，立秋后，湿气去，燥气来则燥热，而深秋既凉则燥而凉，以燥为全体，而以热与凉为之用。湏兼此雨义云固精核之言也。余谓天气有变化，燥病须察热与凉，不必拘泥初秋必热、深秋必凉，乃善会费公之意者，秋云暮矣，而脉症纯热，降肺胃宜清金保肺饮，金石斛、南杏仁、瓜蒌仁各三钱，茜草、沙参各二钱，去二冬、蛤粉、玉竹、苓、贝，加鲜杷叶、鲜枸杞根、冬桑叶、茅根、熟蕤仁肉、侧柏炭各三钱，布包旋覆花、旧管仲炭二钱煎服，另多与以生梨藕汁，又以汁下旧十灰散每服钱半。三剂喘定热退血减，盗汗止。仍不寐不食，不能起，大渴引饮，脉转洪大，舌更全赤如朱砂造成，询得炎暑劳苦，已觉时有不适，为先伏暑热发于秋燥，热燥合伤其营液亦可诊而知者也，拟玉女煎去牛膝，加生石膏一两，知母四钱，麦冬二钱，粳米两杯，和服鲜生地汁一杯。奈舌赤退，次日复赤，叶天士谓热病初不甚，稍有清导之而反大烧者，忽变色者是伏邪外达，甚则肢冷寒战，正与邪争，无变象则不必多疑。余仍前方三剂，溺渐长，大便秘走，思食，以润肠丸法导其下，以通其中上，是导出伏邪滋生营液之法也。蜜浸麻仁、秦艽各三钱，大黄二钱，桃仁一钱，皂角仁钱半，去归尾、羌活，加甘草八分，大便得下，舌色退。次日复纯赤如朱砂，计已三次，治病亦已九日矣，虽纳粥，盗汗早止而热汗多，血由唾中带出，神志默默不能起坐，药效颇迟，余心焦急，乃决意以重剂白虎与之。生石膏八两，知母一两，旧稻谷五钱，甘草八分，另煎管仲炭、生地各三钱，水磨犀角尖数分和服。越日始能起坐不大渴，而血未全止，脉右寸关沉数，应从滋降不腻立法也，用鲜茅根八钱，重楼、金线、金石斛、真建兰叶、知母各三钱，紫菀、郁金、茜草、生龙骨、牡蛎各二钱，百草霜、盐水泡黄柏各一钱，藕汁已连日必用，即此汁送下旧十灰散，每次一钱。十服血全止，脉转沉数，此时宜滋水制火，酥沙炙败龟板、大生地、知母各三钱，盐泡黄柏一钱、加熟蕤仁肉、川续断、杜仲、锁阳各三钱，女贞子、洲参、桑葚、百合、麦冬、合欢皮、鹿衔草各二钱，牛膝钱半，此大补阴丸加降润之法。共治月余，乃廖。孔君此后往还敬礼有加，厚笃君子也，或谓此病全是伏暑。余曰：秋燥何尝无初诊时现状，后脉象舌色层层变化，知病兼伏暑，远因愧无光见之明，药随病转，幸已痊愈，差告无罪已耳，然与否与。

按：此案病因为盛夏伤暑热之邪伏于体内，至秋季复感燥邪引动而发病。热灼津液则烦渴，舌干红，盗汗出，溺短便结，迫血妄行则吐血盈盘，其病位在肺胃，故治法宜宣肺清胃，凉血止血。刘氏选用清金保肺饮合玉女煎、十灰散加减，标本同治，同时令其服粳米两杯、鲜生地汁一杯滋阴生津。3剂溺渐长，大便秘走，复以润肠丸导余邪从大肠出，但药效颇迟，刘氏遂大胆重用白虎汤剂，加生地、犀角清其里热，复用茅根、石斛、龙骨、牡蛎等滋阴潜降之品，此时脉转沉数，热邪位于下焦，刘氏拟方大补阴丸滋水制火，共治月余而愈。

内科中暑挟痰案三

黄母太夫人，年七十六，由广西抚署回香山原籍中暑挟痰症。

太夫人，黄中丞植庭夫子之正配，余师母也。体丰多痰，患足疾，少行动，盛夏猝仆病甚，诸世兄促余往诊。脉洪实，面色暗浊，唇深红，舌厚腻，两液汗多，壮热引饮，言语蹇涩，口角流涎，神志昏昏，二便直下。余曰：此外中之暑热，扰动内伏之湿痰，浊邪弥漫三焦，阻其枢机，责在肺胃。王士雄引《内经》“在天为热，在地为暑”，断定暑既是热，或以富贵家纳凉广榭，瓜果前陈，寒中致病，疑暑中有阴阳，未免入误，且温者暑之渐，暑者热之极，前哲云然，读书者亦宜省记也。但暑有兼湿者，有不兼湿者，湿温已经化热，便不治湿，此则必兼治湿，惟不宜发汗，香薷饮不中与也。暑邪外袭，湿痰孔张，白虎汤不可与也。二便自利，承气汤更不可与也。病三日，而医者于四诊，仅诊其半，徒畏其年老，谈经说古指为风门直中类中，则风引汤、地黄饮子乱投，雄视高谈，宋人论议未定，兵已渡河矣。此病人应尽知为中暑，所伸论者，肺脏形如海绵，富有弹力性，有诸细管通气，随胸腔容积而缩张，即起呼吸运动，与支气管相接触，有肺门，炎暑烁蒸，肺胃之湿痰，熬为枯质，肺门黏窒，所以言语蹇涩，气阻则不能收摄，所以口角流涎，头者精明之府，肺主天气，气阻则艰于吸清吐浊，清气不上达，头能遂其精明，脑能司其知觉乎？热迫下注，所以二便直流，口舌孔争，病乃滋炽，势急矣。筹治非清肺胃，通经络，涤胶痰，乌呼可。药用鲜藿香叶六片，捣碎入茶碗加盐七颗，猛开水泡入，盖密和暖取饮，叶味辛气烈，通气解暑，逐秽降痰。苟暑病壮热引饮，石膏羚犀弗效者，饮三二次，往往有效，方拟通络饮，鲜荷叶边、西瓜翠衣、丝瓜络各三钱，扁豆花二钱，去竹叶、银花，加六一散布包二两，射干、真建兰叶各二钱，橘红花、羚羊角各八分，煎和竹沥一两服。六世兄藻泉亦知医，问六一散何以重用。余曰，肺与大肠相表里，肺清则热不下迫，西医谓水入于胃，吸管随即抽吸入肾，滑石外疏毛窍，内清湿热，水管通活，便不下溜于大肠，归于膀胱而去，即可止大肠之泻，而胃气借以回复，滑石正是要药，倘悉徒止其二便，热无从洩，不上逆以生变乎？藻兄释然。此类药服三剂，退热，神未甚醒，再五剂便泻止，小水仍多。余曰母虚也，改用千全三仁汤，滑石布包一两，厚朴一钱，法夏二钱，白蔻仁八分，去杏苡通竹，加花蕊石、真建兰叶各三钱，射干、甜牛蒡苈各二钱，橘红花八分，分煎成，入竹沥一两服。此外或加丝瓜络、扁豆花、土茵陈各二钱，郁金、麦煨皂荚各半钱等，煎成以煆皂矾五分，牛黄六分和服，惟滑石一两，竹沥一两未尝减去，有时渴而汗太多，则加石膏四钱，知母三钱，以言语未大清，故注意治热痰也，脉左渐缓，寸关实，故主通豁肺胃也。此类加减约月余，诸病渐退，此后清养肺胃，总以六君为主，去白术用高丽参钱半至二钱，云苓二钱，甘草三分，旧广皮六分，法夏钱半，加桑螵蛸、淮山药、覆盆子各二钱，麦冬、石菖蒲各六分，五味子三分，干茅根、金石斛、鲜枸杞根、嗽稻秧各三钱，川木瓜钱半等类，又调养月余乃愈。太夫人寿登耄耋，藻兄谓余曰：家母年高病重，小便直流，用滑石以过三斤，兄知之乎？余曰：学观其大，理汇其通，一孔不能洞五洲，一书不能废万卷，病有重轻，药有分量，无病身当，有病病当，何论老幼，弟未暇统计也。魏文帝典论云：脏腑而能语，医师面如土，然症未辨则病进，药果对则病退，病进便是错症误药，病愈便是识症合药，脏腑何尝不能语乎？是在临床诊病时，医者之肯听不肯听也，藻兄常笑引以为达言。

按：此案病机为外中暑热之邪，煎灼伏痰，郁闭肺胃，治法宜宣肺清胃、通络涤痰。方拟通络饮合六一散加减，用鲜荷叶边、丝瓜络、西瓜翠衣、扁豆花等甘寒入胃经之品，清解胃热。六一散中重用滑石，取其清热利湿、通调水道之功效，使肺中热邪从小便而走，则大肠之泻可止，胃气可复，故3剂而热退，5剂而泻止。但小水仍多，刘蔚楚以其母虚，改用三仁汤，去杏苡通竹，加健脾化痰之品，有时渴而汗多，再加山药、覆盆子收涩补肾，加石膏、知母滋阴清热，月余悉愈。案中诸方随症加减，惟滑石不曾减去，用量超过3斤，刘蔚楚重用滑石，称“滑石外疏毛窍，内清湿热，水管通活，便不下溜于大肠，归于膀胱而去”，《本草新编》赞其“利九窍，津液频生。行六腑，积滞不阻。逐瘀血而解烦渴，分水道以实大肠，上气降火，实有奇功”，此药正对此症，故收效甚奇。

刘蔚楚年少从文的经历，使其拥有了深厚的文化底蕴，是其学习和撰写医学论著的基础。刘氏治病讲求因地、因时、因人而治，不拘泥于古方，充分体现其天人合一的治疗思想。在治疗温病方面，刘氏善用清宣肺胃、养阴清热等治法，同时注重调补脾胃，在方药的选择与使用方面有着独特的见解。如运用清骨散加减治疗伏邪误治而损伤肾中真阴的病症，以及重用滑石治疗中暑挟痰症等。刘氏的温病治疗思想，值得后世医家继续在温病的临床实践中学习借鉴。