基于新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案浅析《外台秘要》治疗思路*

湖北中医药大学(武汉，430065) 张 平 陈继东 吕文亮

2019年年底，新型冠状病毒肺炎(COVID- 19，以下简称新冠肺炎)开始爆发。截至2020年3月1日，我国累计确诊病例达80，026例，死亡病例2912例,追踪到密切接触者663,240人[1]。2019新型冠状病毒(SARS-CoV- 2，以下简称新冠病毒)是以前未在人体中发现的冠状病毒新毒株，人感染了新冠病毒后常见发热、咳嗽、气促和呼吸困难等呼吸道症状，最终发展成肺炎、严重急性呼吸综合征、肾衰竭，甚至死亡[2]。目前对于新冠病毒所致疾病没有特异治疗方法。国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫健委”)、国家中医药管理局制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(以下简称《诊疗方案》)，其中中医治疗方案按医学观察期，临床治疗期(初期、中期、重症期、恢复期)分类描述了相应的临床表现以及推荐的治疗药物。《外台秘要》(以下简称《外台》)首次提出了时气病按疾病不同时期的诊治思路，通过系统整理该著作，结合《诊疗方案》的指导，探讨新冠肺炎不同阶段的临床表现，对应的药物处方规律，以为此次疫情提供有价值的理论支持和不同病程阶段的治疗方案。

病名源流与中医分期

“疫”最早出现在《内经》。《素问·遗篇·刺法论》载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”精准地记载了疫病老少皆易感，具有传染性、症状相似的特点。以“瘟疫”论之最早见于晋·葛洪《抱朴子·微旨》，曰：“经瘟疫则不畏，遇急难则隐形，此皆小事而不可不知。”至隋代，巢元方《诸病源候论·卷之九·时气病诸候》中详细记载了时气病的各种临床症状及其病因病机。“时行病者，……此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”“时行病”即“时气病”，亦即“疫病”，后世各大医家均以此理论来认识疫病的病因病机。《外台》沿用巢元方的时行病证候理论，进一步设立天行专卷论述时行病的治疗。国家卫健委发布的《诊疗方案》第三版、第四版、第五版、第六版[3- 6]认为新冠肺炎属于中医疫病范畴，病因主要是感受疫疠之气，并制定了中医辨证治疗的方案。

2020年1月27日印发的《诊疗方案(试行第四版)》[4]、2020年2月4日印发的《诊疗方案(试行第五版)》[5]与2020年2月19日印发的《诊疗方案(试行第六版)》[6]，中医治疗方案不变。中医分期均分为医学观察期及临床治疗期，其中临床治疗期又分为初期、中期、重症期、恢复期四期[4]。此次新冠肺炎传染性强、变化快、潜伏期长、致病靶点多，《诊疗方案》中的中医诊疗方案有完整的临床表现和推荐方药可供参考。展阅《外台》， “卷第三” 天行专卷从理论上解释了疫病的变化及应对方案，其按发病时日、临床表现和临床症状变化记载了时行病证候、不同阶段的治疗用药、预后、调摄等诊疗方案，这与《诊疗方案》基本一致。

发病过程

《外台》载：“《病源》时行病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。”对新冠肺炎的发病过程我们也应因时制宜，及时对潜伏期内有症状的确诊病人或有症状的疑似病人，以症状为抓手，以时行病发病过程的特点为参考，将疾病阻断于萌芽中。整个治疗过程应主动出击，积极贯彻未病先防、欲病早治、既病防变、已变防渐、愈后防复的治疗思路。通过疾病临床表现的细微变化推知不同病位、病性的病理传变过程，这是《外台》为我们呈现的最直观的病理表述。《外台》因时制宜的方案是将发病时日与症状、方药一一对应，是在疾病不同发展阶段临床表现(不同疾病病理)基础上针对性用药的先驱。

1.医学观察期——未病先防

在中医治疗方案中处于医学观察期的对象主要包括新冠肺炎疑似病例、新冠病毒感染患者的密切接触者以及广大的社区居家观察者[9]。《诊疗方案(试行第四版)》载：“新冠肺炎的潜伏期一般3～7天，最长不超过14天。”[6]医学观察期是最佳防治时期，通过对密切接触者及居家观察者身体细微不适的主动介入，及时给予对症治疗，可避免在等待确诊的过程中延误治疗时机。《诸病源候论》中翔实记载和分析了时行病每日细微的不适症状，并用太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴，七日一传变的规律来描述时行病的逐渐发展。《外台·卷第三·天行病发汗等四十二首》载“七日传经尽，再传经必七日，盖剥复之义耳”，意即时行病一经不解将进一步传变他经，七日为一经传。新冠肺炎的发病过程也是由表及里、由阳经传至阴经、由腑及脏，每日症状有所不同，病变部位有所进展。故如在医学观察期治疗方法得当，可防微杜渐，使病早愈。

《诊疗方案》认为，此阶段主要不适表现为乏力伴胃肠不适或乏力伴发热。《外台·卷第三·天行病发汗等四十二首》载：“时行病，一日在皮毛，当摩膏火灸愈；不解者，二日在肤，可法针，服解肌散，汗出愈。”此阶段强调服药后覆取汗，汗出则愈，并食豉粥补虚也。时行病一二日在皮毛、肌肤，出现头痛发热等症，可以发汗以解，多用麻黄解肌汤(麻黄、升麻、甘草、芍药、石膏、杏仁、贝齿，忌海藻、菘菜),葛根解肌汤(葛根、芍药、麻黄、大青、甘草、黄芩、石膏、大枣、桂心，忌海藻、菘菜、生葱、炙肉等),头痛壮热方(栀子、黄芩、豉、葱白、石膏、干葛，忌面、酒、生冷等物),水解散(麻黄、大黄、黄芩、桂心、 甘草、芍药，忌海藻、生葱、菘菜、生菜),泡热浴后服麻黄与豉为稀粥，浓覆取汗。麻黄解肌汤等四方主要治疗时行病始得一二日者，其中头痛壮热方及水解散的适用症均伴见头痛发热等症。

2.临床治疗期

欲病早治 《诊疗方案》认为，临床治疗期的初期为寒湿郁肺证，主要表现为恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏等，多见于轻型及普通型病情较轻的患者。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，普通型有发热、呼吸道症状等[7]。《诊疗方案(试行第六版)》认为，新冠肺炎的临床表现以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状[6]。发病后一周之内的治疗尤为重要。在《诊疗方案》中特别提到，重症患者多在发病一周后加重，严重者快速转为危重型，换言之，这些以呼吸道不适为主要症状的轻型患者在发病一周中的诊治对疾病的转归至关重要。轻症患者如能快速改善发热、咳嗽、咽痛、纳差、乏力等症状，可缩短住院天数，减少轻症向重症发展。

《外台》根据病情进展过程中病位不同，症状差异，制定的治疗方案也有所不同。《外台·卷第三·天行病发汗等四十二首》载：“时行病，一日在皮毛，当摩膏火灸愈；不解者，二日在肤，可法针，服解肌散，汗出愈；不解，三日复发汗，……四日在胸，服藜芦丸，微吐之愈，……六日热已入胃，乃与利汤下之愈，百无不如意，但当谛视节度与病耳。”此阶段病位在皮毛肌肤，发汗祛邪外出即可，其发病过程见表1。

表1 时行病初期发病过程

此期治疗多采用芳香燥湿、祛风解毒的药物为主，推荐用药为苍术、陈皮、厚朴、藿香、草果、麻黄、羌活、生姜、槟榔等。在三日之内病位在表，汗而发之即可，通过摩膏火灸，针灸，服解肌散，辅以运动，粥食，汗出而愈。不解者，二三日在肤、在肌，头痛发热、腹胀、咽干，复发汗，可选头痛壮热者方(干葛、麻黄、芍药、黄芩、甘草、大枣、桂心，取汗，忌海藻、菘菜、生葱等)。“疗二三日至七八日不解者，可服小柴胡汤”(柴胡、人参、甘草、黄芩、生姜、半夏、大枣，取汗，忌海藻、菘菜、羊肉、饧)。“四五日，热歇后，时来时往，恶寒微热，不能食”，可选知母汤(知母、 枳实、栀子仁、 豉，忌蒜、面)。

既病防变 《诊疗方案》认为，中期为疫毒闭肺证，主要表现为身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘等。多见于普通型病情较重者及重型病情较轻者[7]。治法治则以辛凉宣泄、清肺化痰为主，推荐处方以麻杏石甘汤为主，药用杏仁、石膏、瓜蒌、生大黄、麻黄、葶苈子、桃仁、槟榔、苍术。《外台》将此阶段归到病位在胸腹，入肠胃，常兼见胃肠道症状，以吐法或下之即可。《外台·卷第三·天行病发汗等四十二首》载：“四日在胸，服藜芦丸，微吐之愈，若病固，服藜芦丸不吐者，服赤小豆瓜蒂散吐之即愈，视病者尚未了了，复一法针之，当解；不愈者，六日热已入胃，乃与利汤下之愈，……若食不消病，亦与时行病，俱发热头痛，食病当速下之，时行病当待六七日下之。”具体方证用药如下：“四五日渴引饮，心强气急，不得眠卧”,方选瓜蒂散(瓜蒂、小豆，散合浆饮，吐即瘥)。“五日，头痛壮热，食则呕”，方选竹茹饮(竹茹、 生姜、 黄芩、栀子仁，忌蒜、热面等五日)。“五六日，头痛，骨节疼痛，腰痛兼痢”，方选黄芩汤(黄芩、 栀子仁、 芍药、 豉，忌蒜、热面等五日)。“五六日,头痛壮热,四肢烦疼,不得饮食”，方选大黄汤(大黄、黄连、黄柏、栀子，忌猪肉、冷水)。“热病五六日以上”，方选苦参汤(苦参、黄芩、生地黄，忌芜荑)。“疗天行五日不歇，未至七日，皮肉毒热，四肢疼痛强，苦参吐毒热汤”(苦参、乌梅、鸡子，吐毒热气出，愈)。“疗天行三日外，至七日不歇，肉热令人更相染着，大青消毒汤”(大青、香豉、干葛、栀子、生地黄、芒硝，忌芜荑、热面、酒、蒜)。“疗天行七八日，热盛不解”，方选艾汤方(苦酒、 葶苈子、 生艾)。十日以上，汗出而不恶寒，体重短气，腹满而喘，不大便，绕脐痛，方选大承气汤(大黄、浓朴、陈枳实、芒硝)。

已变防渐 《诊疗方案》认为，重症期为内闭外脱证，主要表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷等。重型具有呼吸窘迫症状，危重型有呼吸衰竭(且需要机械通气)，休克，合并其他器官功能衰竭问题[7]，推荐方药人参、黑顺片、山茱萸，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。此阶段即为时行病的变证。

时行病的变证是在不同病程阶段，或感染后未得到及时救治，或治疗方法不当，或阴阳诸经重受于病，或患者个体差异，导致病邪停滞于一经，又未经及时恰当治疗等，因而出现诸多重证、危重证等变证。变证涉及邪由卫表直接传变入脾胃，出现食欲减退，呕恶、纳呆痞满或有便溏腹泻等消化道症状。毒邪致病，传播迅速，侵入人体后极速入里热化，易伤阴液，表现为邪气亢盛，气血失常，五脏受损，病情恶化迅速，出现全身关节肌肉疼痛不适，活动不利，呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭等[5]。《外台》对变证的临床表现，精准到按天数记载，与《诊疗方案》的描述基本一致。其记载的变症重症具体方证如下：“若有热实，得汗不解，腹胀痛，烦躁欲狂语者”，方选大柴胡汤。“三日外忽觉心上妨满坚硬，脚手心热，则变为黄，不疗杀人”，方选秦艽汤方。“三四日，身热目赤，四肢不举，产乳后伤寒，舌黄白，狂言妄语”，方选八毒大黄丸。“时行四五日大下后或不下，心中结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，不过二三日，辄便死殁”，方选增损理中丸。毒病七八日，热积胸中，烦乱欲死，方选凝雪汤。“热病七八日成黄，面目身体悉黄，心满喘气粗气急者”，方选茵陈丸。“五六日壮热，骨烦疼，兼两胁，连心肋下，气胀急硬，痛不能食，恐变发黄”，方选柴胡汤。“疗天行七日至二七日脏腑阴阳毒气，天行病欲歇而未歇，心下胀满烦热”，方选生地黄汤。“七日以上热势弥固，大便涩秘，心腹痞满，食饮不下，精神昏乱恍惚，狂言浪语，脉沉细，众状之中一无可救”，方选鳖甲汤(一)。“疗天行脉浮紧，无汗而发热，其身疼痛，八九日不解，其表证续在，此当发其汗，服药已微除，发烦目瞑，剧者必衄”，方选麻黄汤。“十日以上，腹微满，谵语，或见鬼者”，方选大承气汤。“疗天行三七日至四七日，劳而不歇，热毒不止，乍寒乍热，乍剧乍瘥，发动如疟”，方选鳖甲汤(二)。

《外台》认为，以上变证危重，五脏六腑均有损伤，但处方精准，并在饮食禁忌上也一一对应。五六日热已入胃，发热、四肢骨节疼痛、头痛、呕恶等，乃与利汤下之愈，常用恐变发黄者方、黄芩汤、大黄汤、苦参汤、竹茹饮、苦参吐毒热汤等。七日以上至两周不解者变证较多，以凝雪汤、艾汤方、茵陈丸、生地黄汤、鳖甲汤、大承气汤等滋阴清热、扶正祛邪为法。“三周至四周者未解，多因劳而不歇，热毒不止，乍寒乍热，乍剧乍瘥，发动如疟，鳖甲汤主之”。重症具体方药如下：大柴胡汤(柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实、半夏，忌海藻、菘菜、羊肉、饧),秦艽汤(秦艽、紫草、白鲜皮、黄芩、 栀子，合牛乳)，八毒大黄丸(藜芦、大黄、朱砂、蜀椒、雄黄、巴豆、桂心，蜜和为丸，忌生葱、野猪肉、芦笋、狸肉、生血物)，增损理中丸(人参、白术、甘草、干姜、瓜蒌根、枳实、茯苓、牡蛎，忌海藻、菘菜、酢物、桃、李、雀肉等)，凝雪汤(芫花，煮水，渍故布，薄胸上，再三薄，热则除，当温四肢护厥逆)，茵陈丸(茵陈、大黄、栀子仁、黄芩、鳖甲、常山、芒硝、巴豆、升麻、豉，忌苋菜、生葱、生菜、野猪肉、芦笋)，柴胡汤(柴胡、 枳实、瓜蒌、黄芩、栀子仁、茵陈、龙胆、大黄，忌热面、蒜)，生地黄汤(生地、黄芩、桂心、甘草、竹叶、香豉、芒硝、干葛、麻黄、石膏，忌芜荑、生葱、海藻、菘菜)，鳖甲汤(一)(鳖甲、细辛、桂心、白术、生姜、吴茱萸、白鲜皮、附子、枳实、茵陈、大黄， 忌生葱、生菜、苋菜、猪肉)，麻黄汤(麻黄、葛根、栀子、葱、香豉，取汗，忌风及诸热食)，大承气汤(大黄、浓朴、陈枳实、芒硝，得下者止，不下更服)，鳖甲汤(二)(鳖甲、大青、石膏、牡丹皮、乌梅肉、常山、竹叶、牛膝根、甘草、香豉，忌生葱、海藻、菘菜、苋菜、芜荑)。

愈后防复 《诊疗方案》认为，恢复期为肺脾气虚证，主要表现为气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力、便溏不爽等，多见于经治解除隔离者及出院患者[7]。中医药推荐法半夏、陈皮、党参、黄芪、茯苓、藿香、砂仁等以健脾益气、化痰祛湿。对该类患者的调摄，有助于患者进一步的康复，对减少或避免肺纤维化等后遗症及再次感染的可能性均具有重要意义及独特优势。《外台·卷之三》对天行虚羸方、天行瘥后禁忌方、天行劳复食复方、天行瘥后劳发方等四方面进行论述，引用了《诸病源候论》关于愈后复发病因病机的认识，并完善了相应的处方、用药、调摄方案。

愈后复发多因饮食不节或劳欲过度所致。《外台·卷之三·天行劳复食复方》载：“《病源》：夫病新瘥，血气尚虚，津液未复，因即劳动，更成病焉。若言语思虑，则劳伤于神，梳头澡洗，则劳于力，未堪劳而强劳之，则生热，热气既还入经络，复为病者，名曰劳复。又病新瘥，脾胃尚虚，谷气未复，若食肥肉、鱼脍、饼、枣、栗之属，则未能消化，停积在于肠胃，使胀满结实，因更发热，复为病者，名曰食复。”另外也记载了因患者虚羸之体，医疗处置不当所致的医复。《外台·卷之三·天行虚羸方》载：“《病源》：夫人营卫先虚，复为邪热所中，发汗吐下之后，经络损伤，阴阳竭绝，虚邪始散，真气尚少，五脏犹虚，谷神未复，无津液以荣养，故虚羸而生众病焉。”

劳复食复(恢复期)方证如下：“热气瘥后劳发，头痛如初病”，方选鼠矢汤(雄鼠屎、干葛、栀子、葱白、豉)，“行六七里，微汗，内消不利。数日复劳发”，方选枳实汤(枳实、栀子、葱白、香豉、鼠屎)，“微汗，内消不利”。“热病劳复，身体痛”，方选葛根饮(葛根、葱白、豉、米)，“汗出即瘥，明旦又更作服，忌猪肉、蒜”。“劳复状一如伤寒初有”，方选葱白七味饮(葱白连须、干葛、新豉、生姜、生麦门冬、干地黄)，“覆取汗，忌芜荑”。“劳复状一如伤寒初有”，方选葳蕤五味饮子(葳蕤、葱白、豉心、粳米、雄鼠屎)，“覆被安卧，取汗瘥”。“地骨皮五味饮子虽可不能全退”，方选白薇十味丸(白薇、知母、地骨皮、地黄、麦冬、甘草、蜀漆、葳蕤、橘皮、人参)，忌菘菜、海藻、芜荑等。“腹中觉热食前服，如无空饮下药，合白薇十味丸饮下”，方选乌梅饮方(乌梅、葳蕤、生姜、白蜜)，“口干渴饮之”。“体气虚羸，每觉头痛，唇口干，乍寒乍热，发作有时”，方选地骨皮五味饮子(地骨白皮、知母、麦门冬、竹沥、白蜜)，“如觉虚不能空腹顿尽”。“能行动运转，然每作时节有前状”，方选地骨皮五味饮子，“如觉虚不能空腹顿尽”。“虚热牵劳食复，四肢沉重，或一卧一起，气力吸吸羸弱者”，方选竹叶汤(一)(竹叶、小麦、甘草、石膏、茯苓、半夏、前胡、知母、黄芩、人参、生姜、大枣)，忌海藻、菘菜、醋物、羊肉、饧等物。“虚羸久病，及疟后胸上痰热烦躁而渴不止，恶寒”，方选竹叶汤(二)(甘草、枣、 半夏、芍药、前胡、黄芩、小麦、人参、 粳米、知母、麦门冬、瓜蒌、生姜)，忌羊肉、海藻、菘菜、饧。

大病初愈容易伴见肺脾气虚证的临床症状，方药更注重健脾补气、滋阴润肺，以上方证可为病后恢复提供更全面的用药、调摄参考。如鼠矢汤用于发热后劳复，邪浊未尽之头痛患者，鼠矢汤和枳实汤均侧重导浊行滞、清热散邪。又如葛根饮、葱白七味饮、葳蕤五味饮子、白薇十味丸、地骨皮五味饮子、竹叶汤等方，用白薇、知母、地骨皮、地黄、麦冬、葳蕤、竹叶、竹沥等滋阴润肺养肺，茯苓、半夏、橘皮健脾去痰，辅以人参补气，前胡宣散风热、下气消痰，同时运用了我们日常饮食中的蜜、葱白、豆豉、米、小麦、橘皮、乌梅、枣、生姜、粳米、干葛粉，从口感和服用方式方面都作了人性化的考虑，便于患者接受。

综上，笔者通过分析本次抗击新冠肺炎疫情的临床报道，结合本病的疾病发病特点和临床表现等，查阅100余部古医籍关于疫情的记载。最早有专篇详细记载疫病的就是《外台》，其在《诸病源候论》时行病证候的基础上完善了变证，并为每一证候补充了方药和调摄，资料翔实，其因时制宜，分阶段的诊治、调摄方案堪称中国古医籍治疗疫病的典范。而新冠肺炎由于其病毒有较强传染性，易感人群比较广泛，病情发展快，疫情防控难度大，对人体呼吸系统影响大，变证多。对潜伏期有不适症状，或疑似患者，确诊患者的轻型、普通型、重型、危重型患者采取分层次、分阶段的治疗方案有助于医者和老百姓早意识、快速识别、及时处置，进行针对性治疗，防微杜渐。借鉴和传承《外台》的治疗理念，根据不同临床表现，在疾病传变的不同阶段采取不同的方案。另外在以上的每一个治疗方药中，《外台》都附了服用方法和服用后的注意事项及禁忌调摄。结合《外台》的诊疗思路，我们可进一步深入认识中医分期的新冠肺炎诊疗方案，探索疾病的演变规律，深化对疾病的认识，积累宝贵的诊疗经验，提高救治效果，优化诊疗方案，更好地构建成熟的中西医结合诊疗策略。后期可结合大样本、多中心研究，以取得更多的循证医学证据，为指导临床提供更好的诊疗思路。