王建康治疗聚证经验探讨

冯 慧 王建康（指导） 徐 程 鲍平波

1 宁波市鄞州区中西医结合医院 浙江 宁波 315000

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315010

3 宁波市海曙区中医院 浙江 宁波 315010

聚证是腹腔内包块或胀或痛的一类病证，其特点是包块聚散无常，痛无定处。现代医学的胃肠功能紊乱、不全性肠梗阻等多属聚证范畴。王建康教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，浙江中医药大学教授。笔者跟师学习，受益匪浅，现将其治疗聚证经验介绍如下。

1 聚证的病因病机

“聚”之病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·五变》云“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止积聚，乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”[1]。指出“积聚”的形成与外感寒邪、饮食不节、过劳、内伤七情等密切相关，且提出正气亏虚、脾胃虚弱是“积聚”形成的主要原因，但没有“聚”的单独论述，且两者无明确区分。其后《难经》对“积”“聚”的区别有了明确的阐述：“气之所聚，名曰聚。”[2]指出“聚”没有固定的部位，时聚时散，痛无定处，其性属阳，为腑病，与“积”有着明显的区别。朱丹溪认为“气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”[3]，认为痰饮、食积、瘀血亦是聚证形成的病理因素。《黄帝素问宣明论方·积聚论》言“世传冷病，然瘕病亦有热，或阳气郁结，怫热壅滞而坚硬不消者”[4]，指出聚证的形成不单是寒凝，亦有热郁。

王师认为聚证多为腹部气机病变，其病机关键为人体正气亏虚，气的功能减退，复因七情、饮食、寒温所伤，导致气机郁滞。聚证既成，进一步影响气的正常功能，或运化水液失司湿聚成痰，或运化水谷失常饮食积滞；或行血摄血失司而成瘀血，或温煦无力而致寒凝；或气机郁结化热，或防御失司而致外感六淫。如此循环，病况日深。聚证病属本虚标实，本虚在脾，标实在气，具有复杂病理和证候特点。

2 聚证的治疗

与积相比，聚证病情较轻，病程尚短，经过及时有效的治疗通常预后较好。王师在治疗聚证上以《黄帝内经》的理论为基础，参《金匮要略》中的相关论述，并结合自己的临床经验，提出如下治法。

2.1 病属本虚标实，治宜虚实兼顾：《素问·六元正纪大论》云“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”[5]。王师认为聚证属本虚标实，治疗宜虚实兼顾，临证需根据病情不同阶段，调整攻补的比重。在攻邪上亦需根据病理因素夹杂的情况灵活运用行气消滞、温阳散寒、化痰散结、行血散瘀、消食导滞、开宣泻热之法。

2.2 补虚以健脾补气为要：脾气的运化功能减退，是聚证形成的重要原因。故在聚证的治疗上要重视健脾助运。张仲景以大建中汤治疗聚证，突出健脾助运在聚证治疗上的重要作用[6]。王师临证治疗聚证亦重视健脾助运，常以补中益气汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤为基础方，在益气健脾的基础上加用调理气机之品。

2.3 行气注重理、升、散、消：气滞不畅是聚证形成的主要病机，故治疗上应重视行气。王师指出聚证之标通常非单纯表现为气滞，往往兼见痰饮、食积、瘀血、寒凝、热郁等，在治疗上以理气为主，并结合升清、散结、消导之法。理气王师一般选用柴胡、香附、木香、乌药、佛手、枳壳等；升清多选用白芷、桂枝、防风、羌活、葛根等，一取其主升走上之功以疏畅气机；二因脾虚者多湿，风能胜湿；三则肝主疏泄，调畅气机，泄肝散郁。散结多选用威灵仙、莪术、薤白、半夏、全瓜蒌等；消导多选用莱菔子、焦山楂、槟榔、青皮等；兼寒者酌加附子、吴茱萸、干姜；兼热者酌加黄芩、黄连、红藤等。

3 病案举例

陈某，女，61岁。2017年5月21日初诊。患者2年前因劳作太过，复与邻里争吵后现胃纳不佳，胸闷，善太息，继而出现腹胀，脐周有气块攻蹿，气蹿明显时伴疼痛，大便时干时溏。服逍遥散、柴胡疏肝散等方剂加减，胸闷、善太息稍缓解，胃纳稍增，但乏力甚，形体逐渐消瘦。腹部超声提示：胆囊壁毛糙，胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，肠镜检查无殊。诊见：舌质淡嫩、舌苔白腻，脉弦细滑。西医诊断：慢性胃炎，肠功能紊乱。中医诊断：聚证，脾虚湿阻、气机郁滞证。治法：益气健脾，理气升清，燥湿散结。方用补中益气汤加减：生晒参、升麻、炙甘草各5g，生黄芪、焦山楂各30g，白术、枳壳、木香各10g，柴胡6g，威灵仙20g，防风、白芷各15g。7剂。日1剂，水煎分2次温服。复诊：药后腹痛未作，腹胀减轻，但气块攻蹿仍作。此肝强已抑，余证依然，减防风、白芷之泄肝，加乌药10g理气，槟榔12g、青皮10g消导。14剂。药后再诊：腹部气块明显减轻，大便转调。予原方稍作加减，继服月余，诸症均消，随访1年未复发。

按：本案患者源于过劳伤脾，复因大怒伤肝，气虚与气滞合并，脾弱与肝强同现，脾湿与胃滞共存，发为聚证。疏肝之剂，肝气虽得疏畅，然脾气越疏越亏，故病久不愈。方用补中益气汤加减以益气健脾，升清助运，燥湿散结。复诊时增强理气消导之力，故能获良效。