日间手术模式下行经会阴前列腺穿刺活检术的围手术期管理

周 沁 陈 莉 董柏君

上海交通大学医学院附属仁济医院（上海 200127）

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率具有明显的地域差异。 在美国，它是男性最常见、死亡率第二高的恶性肿瘤[1]。 在包括中国在内的亚洲地区，其发病率相对较低，但近十年呈直线升高的趋势。 B 超引导下前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准[2]。 为节省医疗资源、减轻患者的经济负担、提高工作效率和患者的满意度， 我院在借鉴其他疾病在日间手术中开展的经验， 选择前列腺穿刺活检这一手术类型作为开展。 日间手术是指病人在一日（24 小时）内入、出院完成的手术或操作，不含门诊手术，特殊病例需延期出院，住院时间不超过48 小时[3]。 静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活检术感染风险低，无痛，手术时间短，患者体验度高，适合开展日间手术。 笔者回顾性分析852 例我院在日间手术模式下开展B 超引导下经会阴前列腺穿刺活检术患者的围手术期管理及并发症情况，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

自2017 年7 月 至2018 年11 月，852 例患 者在我院泌尿科行日间B 超引导经会阴12 针前列腺穿刺活检术。 年龄25～88岁，平均69岁。 入组标准：①符合前列腺穿刺活检的指征。 ②符合日间麻醉的要求[4]。 ③患者知情同意静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活检日间手术。 排除标准：①出凝血功能异常。 ②会阴区有感染或无法摆放截石位， 影响手术路径。 ③麻醉评估风险较高，不适合静脉麻醉或日间手术。 ④资料不全。

二、检查设备

带目标引导的AccuSeed 定位仪、 定位架和模板（美国CMS 公司）。 西门子公司SONOLINE AdaraSLC数字化增强型超声，配经直肠双平面探头。Bard 18 G 一次性活检装置（取材长度22 mm）。

三、方法

（一）术前管理

1.日间手术预约准备

所有患者在泌尿诊疗中心完成病史采集、术前检查（肝肾功能、出凝血和血尿常规等）及麻醉评估，排除日间手术禁忌症，预约手术时间。 门诊护士应充分了解患者的一般情况、基础疾病、过敏史、家属陪护等并询问患者平日服药情况，如长期服用华法林、阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷等活血药物， 需术前停药10天。

2.健康宣教和心理护理

在泌尿诊疗中心， 门诊护士利用多媒体、 纸质宣教、PPT、微信等多种手段，向患者解释前列腺穿刺活检的目的和意义、术前准备流程、日间手术流程、术后可能出现的并发症及并发症的防治及护理。 尽可能地消除患者的担忧和恐惧，提高患者的依从性，保证手术的顺利进行。

3.肠道准备

嘱患者术前一天口服抗生素抗炎， 晚上开塞露2支清洁肠道。 术前8 小时禁食禁饮。 合并高血压者，手术当日晨一小口水将降压药服下，以控制血压；合并糖尿病者，手术当日晨暂停使用降糖药物，并注意监测毛糖。

（二）术中管理

询问患者有无药物过敏史， 遵医嘱予以抗生素静滴抗炎，观察用药反应，防止不良反应发生。 术中被检者取截石位，常规消毒铺巾。 采用静脉麻醉联合会阴部局部浸润麻醉。 麻醉期间，密切观察患者的生命体征。患者制动，以保证手术顺利进行。 经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检， 穿刺完毕后纱布加压包扎并及时将标本送检。

（三）术后管理

1.生命体征的观察及护理

密切观察患者生命体征、 排尿排便和疼痛出血情况，发现患者有活动性出血、尿潴留、血管迷走神经反射等情况时，立即通知医生，予以积极处理。

2.心理护理

主动与患者交流沟通，告知患者麻醉及手术相关的可能并发症情况，并耐心解释以消除患者紧张及疑虑。

3.出院指导

告知患者及家属办理出院的流程及出院后的注意事项。 指导患者多饮水，保持尿路通畅，口服抗生素3天。 对于留置导尿管者，教会其居家导管护理方法，并落实拔管事宜。 指导患者细心观察， 早期发现不适症状，及时就医。

4.出院后随访

泌尿诊疗中心术后第1 天电话随访， 了解患者满意度、术后并发症等情况。 提醒患者1 周后门诊取病理报告并制定下一步治疗方案。

结 果

852 例患者中全部穿刺成功， 患者满意率99.3%（846/852），穿刺阳性率46.9%（400/852），术后出现轻微肉眼血尿205 例（24.1%），严重血尿9 例（1.1%），尿潴留18 例（2.1%），会阴部疼痛38 例（4.5%），及时给予对症处理后恢复，无感染、迷走神经反射等并发症。

讨 论

从20 世纪80 年代开始， 日间手术模式在欧美发达国家发展迅速，现已得到广泛应用[5]。 随着我国手术需求的增加、床位的紧张，使得日间手术得到较快的发展。 日间手术模式下行经会阴前列腺穿刺活检具有活检阳性率高，并发症较少，安全有效的特点[6]。 但在临床上也会出现一些并发症，如血尿、尿潴留、会阴区疼痛等[7-10]，规范有效的护理对防治并发症起着重要的作用。李志娟[11]等认为构建并实施围术期标准护理程序，可有效防范前列腺穿刺活检术后并发症的风险， 提高前列腺穿刺活检术患者的整体护理质量。吴杰兰等[12]报道了1 例经会阴模板定位前列腺饱和穿刺活检术的护理体会，认为术前积极的心理护理，充分的肠道准备，预防性应用抗生素，术后有效的护理措施对防止术后出血，感染等并发症有重要意义。

与传统住院手术不同，日间手术患者住院时间≤24h。且行前列腺穿刺活检的患者多为中老年人， 对于日间流程、手术的过程及麻醉的方式不胜了解、对穿刺组织的性质不明等，使得患者容易出现悲观、焦虑等不良情绪[13]。 因此，在入院前宣教护士应发挥主观能动性,对患者及家属进行健康教育、 强调程序简易不等于治疗质量将就，这对提高患者的依从性，保证手术的顺利进行尤为重要。 有研究显示，术前充分的宣教，能有效降低日间患者术前的焦虑水平， 减轻心理应激对生命体征的影响[14]。而术后及时的出院指导及心理支持能在一定程度上缓解患者的顾虑及疼痛。 术后疼痛也是影响病人康复和延迟出院的主要因素[15]。经会阴前列腺穿刺活检术产生的疼痛主要来源于三个方面：B 超探头进入肛门时产生的不适， 穿刺针刺破皮肤进入会阴区皮下组织及穿刺针刺破前列腺包膜进入前列腺时刺激神经产生的疼痛。 本研究组病例都采取了静脉麻醉联合局部麻醉，术中患者处于麻醉状态，无疼痛感觉，术后会阴部轻度疼痛38 例（4.5%），经安慰和沟通，无需特殊处理，均按计划出院。

由于该项日间手术创伤小，住院观察时间缩短，一般患者术后观察3～5h 即可出院回家修养。 但前列腺穿刺毕竟也是一项有创检查， 患者离院时仍未达到完全康复标准，到家后也可出现一些迟发现象如血尿、排尿困难、尿潴留、感染、疼痛等，故术后的宣教及随访非常重要。 通过电话、微信等多种渠道随访，可让离院患者得到持续的康复指导， 早期发现并发症， 降低再入院率，提高患者就诊满意度，保证日间手术患者的医疗安全[16]。

总之， 在日间手术模式下行B 超引导下经会阴前列腺穿刺活检术安全可靠，前列腺癌确诊率高，患者的满意度高，但也可能发生一些并发症，规范有效的围术期管理对保证前列腺穿刺活检术顺利进行和减少手术后并发症意义重大。