肺癌阴茎转移致异常勃起1 例报告（附文献复习）*

成 龙 杨伟忠 蔡华戈 石崇军 曾繁飞

广州医科大学附属惠州医院/惠州市第三人民医院（广东惠州 516000）

实体肿瘤阴茎转移致阴茎异常勃起Peacock 于1938 年定义为海绵窦和相关的静脉系统恶性细胞浸润引起的与性活动无关的持续勃起[1]。 迄今为止共报告了504 例。 大多数转移性病变起源于邻近的泌尿生殖系统和盆腔器官，主要是膀胱、前列腺和直肠乙状结肠，占近75%，其中原发肿瘤来源胃肠道（19%）、泌尿生殖器肿瘤（69%），其他部位肿瘤如皮肤、颌面、甲状腺少见，而肺癌阴茎转移罕见。原发性肺癌的阴茎转移占4%～6.2%[2,3]。因此，我们报告原发于肺癌的阴茎转移，并且以阴茎异常勃起为首发症状病例。实体恶性肿瘤转移阴茎最常见的临床表现主要有：阴茎结节到肿块，排尿困难或膀胱刺激症状、血尿和阴茎异常勃起。 其中肿瘤阴茎转移引起阴茎异常勃起是一个预后的影响因素[4]。

材料与方法

一、临床资料

患者，76岁， 发现阴茎异常勃起2 周就诊泌尿外科，伴随排尿困难和尿频尿急不适，近期体重下降8kg，否认发热及其它不适。勃起与性刺激无关。否认有血液病、肿瘤、创伤、高血压或神经系统疾病史，患者在过去三个月内没有服用任何药物。

二、方法与结果

患者入院后查体发现阴茎勃起的角度约为45°，阴茎呈暗红色（图1），触痛不适。阴茎根部可触及2cm*1.5cm硬结，活动差，无触痛，直肠指诊前列腺增生（II 度），未触及结节。 实验室检查：轻度贫血（Hb：10.1 g/dL）、白细胞（13.08×109/L）和C- 反应蛋白（15.2 mg/dL）升高。 胸部CT 提示肺癌，阴茎MR 示阴茎根部肿瘤转移（图3）。阴茎彩超示海绵体内血流减慢。海绵状血气分析示患者血液呈暗褐色（图1），血气分析结果提示为低氧、高碳酸血症,PO2＜30 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa)、CO2＞60 mmHg、p H＜7.25 考虑为缺血性阴茎异常勃起。 盆腔MRI+ 增强：T2 加权图像显示左侧阴茎海绵体根部 （约1cm×0.5cm）及尿道球部（约2cm×1.5cm）略低信号病变，左侧睾丸内见低信号病变（图3）。 DWI 上病变是高信号。T1-MR 增强脂肪信号抑制图像显示病变显著强化。(DWI 弥散加权成像；MRI 磁共振成像)。入院后患者立即接受了阴茎海绵体减压治疗＋间羟胺原液海绵体内注射。 发现海绵体内充满血块，治疗效果欠佳。 遂再次麻醉下行阴茎头- 阴茎海绵体分流术(winter 术)，术中用肝素盐水阴茎海绵体注射冲洗，术中放血不畅。 术中取阴茎硬结组织病理回报示：阴茎鳞状细胞癌浸润。 1周后阴茎头部逐渐干性坏疽（图2），建议行阴茎切除患者拒绝，患者于3 周后因肺癌阻塞性肺炎死亡。

图1 示异常勃起阴茎，阴茎潮红， 抽出血液暗褐色，缺血性勃起

图2 示勃起阴茎龟头 干性缺血坏疽

图3 示 盆腔MR-T2 加权图像显示左侧阴茎海绵体根部（约1cm×0.5cm）及尿道球部（约2cm×1.5cm）略低信号病变，左侧睾丸内见低信号病变

讨 论

阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关的、持续4 h 以上的阴茎持续勃起状态。阴茎异常勃起是一种少见的病理性勃起状态, 其发生率约为1.5/100 000，可以发生于任何年龄段，包括新生儿阶段，但5～10岁的儿童和20～50岁的成人是本病高发年龄段。 缺血性阴茎异常勃起可导致严重并发症,包括勃起功能障碍(ED)、海绵体纤维化和阴茎畸形等，是男科常见的急症之一[5,6]。阴茎异常勃起的病因尚不清楚， 通常由镰状细胞性贫血、白血病或红细胞增多症血液系统疾病、盆腔血栓形成或血栓性静脉炎、 神经系统疾病或伴有或不伴有阴茎转移的广泛盆腔肿瘤等引起。 而实体肿瘤阴茎转移更为罕见。

Yu-Hsiang Lin 对文献进行了回顾， 截至2011 年1月共报告了394 例肿瘤阴茎转移， 其中20%～50%有阴茎异常勃起[7]。 其中以阴茎异常勃起为首发症状占20%～53%。最常见的原发性实体肿瘤来自泌尿生殖系统（69%）和胃肠道（19%），而其中膀胱癌（27%）和前列腺癌（26%）是最常见的原发性肿瘤，其次是肾细胞癌（8%～11%）和睾丸生殖细胞肿瘤（3%～10%）[8]。

阴茎具有丰富而复杂的血液循环， 血液循环与盆腔器官直接相关。 肿瘤阴茎转移机制目前仍不清楚，1961 年 的Abeshouse 和Jacob Cherian 在2006 年 提 出了以下五种主要机制：静脉逆行、淋巴逆行转移、直接蔓延、动脉播散和手术操作时肿瘤细胞种植（如前列腺电切或尿道切开术）[4,9]。 目前认为肺癌是通过动脉途径转移到阴茎。 目前肿瘤转移阴茎引起阴茎异常勃起的机制， 包括阴茎海绵体肿瘤浸润和阴茎海绵体静脉引流系统的阻塞，但不影响动脉灌注，或肿瘤侵犯勃起神经引发阴茎勃起。 阴茎勃起血流高流量型和低流量型均可能出现，但绝大多数表现为低流量（缺血性）型，疼痛较明显。

肿瘤阴茎转移临床表现主要有： 阴茎结节到肿块、排尿困难或膀胱刺激症状、阴茎疼痛、血尿和阴茎异常勃起[4]。常见表现为可触及的多个无痛结节，可浸润皮肤或溃疡形成， 类似阴茎梅毒。 需与阴茎原发性肿瘤、梅毒、尖锐湿疣、阴茎结核和非特异性炎症疾病相鉴别[10]。

诊断本病并不困难， 但关键是要对本病有足够认识。因为本病发病率低，报道不多，临床较易漏诊。本例初诊时，我们考虑是特发性阴茎异常勃起，所以局限于普通阴茎异常勃起处理， 入院当天急诊行阴茎海绵体减压及药物治疗后无明显效果， 再行阴茎彩超及MR结合患者肺癌诊断， 才考虑是阴茎勃起为肿瘤转移所致， 这种诊断思路上的误区与其他作者报道的情况是一致的[11]。 当既往有恶性肿瘤病史患者阴茎异常勃起，我们应警惕肿瘤转移阴茎可能，还需与阴茎癌、血液系统疾病致阴茎异常、 静脉血栓致阴茎头部坏疽等疾病相鉴别，以免误诊漏诊。 我们需尽早完善阴茎彩色多普勒超声、MRI 或PET/CT 来明确病因。

该患者出现阴茎头部坏疽，结合文献报道阴茎坏疽比较少见。 阴茎坏疽分为干性和湿性坏疽。 病因可能是创伤性、感染性或血管性。 湿性也称为阴茎感染性坏死，并且疾病会迅速发展为败血症，需要及时干预。 阴茎坏疽血管性的（局部缺血）的最常见原因是糖尿病终末期肾脏疾病导致继发性甲状旁腺功能亢进。 这种情况导致阴茎动脉钙化失调，导致血流量减少。 干性坏疽最常见的原因包括止血带综合征、阴茎异常勃起、血栓性血小板减少性紫癜、 抗凝血剂治疗和海洛因注射到股血管[12,13]。高凝性是一种副肿瘤综合症，伴有明显的血管血栓形成，在多达11%的恶性疾病患者中发生。 血管内皮、血小板、凝血和纤溶系统功能受损是此类患者发生高凝性的病理基础[14]。这些可能可以解释该患者阴茎坏疽的发生。副癌综合征可能可以解释异常阴茎勃起与阴茎坏疽。

浅表性血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、非细菌性血栓性心内膜炎、内脏血栓形成、血栓性微血管病性溶血性贫血和脑微血管动脉血栓形成， 以及明显的弥散性血管内凝血病是与癌症相关的一系列临床表现， 这种高凝性进而影响阴茎的动脉供应导致阴茎头干性坏疽[15]。该患者也不能排除肿瘤转移压迫尿道海绵体动脉形成动脉血栓。 阴茎头干性坏疽应尽早进行部分阴茎切除术并纠正潜在疾病可以防止伤口液化，保留更长的阴茎长度并改善生活质量。

肿瘤阴茎转移罕见， 预示肿瘤已进入晚期， 预后极差。 阴茎转移癌的治疗选择通常取决于原发性肿瘤的组织学类型、大小、位置和转移数量、患者年龄和一般健康状况。 不幸的是全身治疗和局部治疗（手术、放射治疗）或综合治疗几乎不能改善预后[16]。非泌尿系统肿瘤转移致阴茎异常勃起患者的预后较泌尿系统肿瘤转移愈后更差。姑息性局部切除或放射治疗可以缓解疼痛并改善生活质量。 综合文献复习发现40%的患者拒绝接受任何治疗、32.5%的患者接受化疗、15%的患者接受了局部放疗。超过1/3 的患者在确诊阴茎转移后6 个月内死亡，大多数患者在18 个月内死亡，平均存活期为9 个月[2]。 该患者拒绝行阴茎切除手术治疗，3 周后因为肺癌阻塞性肺炎死亡。

如果患者的预期寿命较短或无症状， 选择保守治疗或不治疗是合理的。 对于有严重疼痛或尿路症状如潴留的患者，阴茎全切除术是最好的治疗选择。 如果肿瘤严重扩散，应考虑放疗、化疗或支持性治疗以减轻症状。 我们认为采取何种措施要综合考虑患者的局部及全身情况、原发灶的病理类型、患者的期望值和预期寿命等多种因素。