美国临床护理岗位及护士类别对我国护理专业发展方向的启示

薛小静，杨小林，Ka Yee Chan，何 芳*

（1.绵阳市中心医院，四川621000；2.Mercy Hospital in Chicago）

临床护理工作对于医院发展和病人安全有重要意义,护士是全球变革的重要力量[1]。由于医疗保健正在从急性护理转移到门诊和社区，护理专业发展使临床护士的角色也在扩展。2016年，美国护理专业发展联盟重新修订了注册护士的专业发展方向，专注于跨专业的继续教育和协作[2]。现综述如下。

1 美国临床护理岗位分类及岗位职责

美国护理教育专业划分清晰，为临床护士执业方向奠定了基础。根据岗位职责不同，美国临床护理类别包括床旁护士、主管护士、护士助理，同时设有护士长、护理教育者岗位。除此之外，旅行护士[3]和专科护士是两种特殊的护理岗位类别。每类岗位之间的工作内容互相交叉，但又相对独立。

1.1 临床护理岗位层级及职责 根据教育程度和工作经历的不同，临床护理分为不同的岗位级别。自低向高依次为护士助理、职业操作护士、注册护士、开业护士。护士助理不需要执照考试，只要具有一定的阅读能力，经过150个课程的学习，即可获得证书并上岗工作。护士助理在注册护士的指导下工作，工作内容以病人的起居和卫生护理为主，如擦澡、喂饭、换床单、翻身、测量生命体征（体温、血压、呼吸、脉搏）等；可进行“输出性”工作，如抽血、测血糖，但不可以进行“输入性”操作，如口服给药、静脉给药等。职业操作护士需经历更长时间和更专业的教育，并要进行执照考试。一般经过1年的专业学习，可以协助实施注册护士制定的护理计划，职责偏重于护理技术方面，如伤口护理、无菌技术操作等，但不能进行病人的评估和分析，不能静脉给药。本科护生毕业后考取美国护士执照，成为注册护士，之后经过3个月的临床一对一带教后独立上岗，成为床旁护士。床旁护士负责1～3例病人，进行病情观察、医嘱执行、医患沟通等，是对整个护理过程的控制者。从接收病人开始，做出护理评定、护理分析、提出护理诊断和护理计划，指导职业操作护士和护士助理执行相关的护理工作，然后根据执行情况进行评价和修正。由于美国医师多点执业，加之护士培养体系完善，注册护士对整个护理过程非常熟悉，具有独立判断能力，针对病人的不同情况，能做出安全、正确的决定，达到护理病人的目的。开业护士为具有硕士学位的注册护士，通过2年的学校教育，进行某个专业方向的学习，如儿科、家庭保健、妇产科、老年病学等。根据各州政府不同的法律规定，可以从事部分医生的工作，如搜集病史、体格评定、镇静、镇痛、开处方，指导注册护士护理工作，做出医疗诊断，进行简单的外科手术等。

1.2 旅行护士岗位职责 旅行护士/合约护士产生的原因主要是护理人力资源短缺[4]。目前，美国有25 000名旅行护士，其中25～30岁的旅行护士占17.1%，31～40岁 占26.9%，41～50岁 占34.7%，超 过50岁 占21.3%[5]。旅行护士为注册护士，至少经过本科护理教育，工作关系不隶属于医院，而有自己的代理公司。目前，美国约有340家旅行护士代理公司。旅行护士有统一的管理机构（美国旅行护士协会），并为其提供继续教育课程和资格认证、工作机会。医院提出使用需求，与代理公司联系，公司至少提前1周通知护士上岗工作。旅行护士的使用主要是应对临床护理人员缺乏而临时补充护理人力资源的需求。旅行护士收入较普通注册护士高，一般需要至少1.5年的临床工作经验，且有至少1年的专科护理（如急诊护理、重症护理、手术室护理等专业）经验，同时取得某个州的旅行护士资格认证才可以从事相关工作。根据所考取执照范围的不同，分为洲际旅行护士和国际旅行护士。旅行护士的每个工作周期为4～13周，可根据护士自身意愿及医院需求延长或缩短[4]。医院负责旅行护士的所有成本开销，如住宿费、交通费、餐食费，因而雇佣旅行护士的成本较高。实际工作中，旅行护士分管的病人一般病情较重、较复杂，因而对其能力提出了较高要求，除了要有良好的适应能力和沟通能力，还要有扎实的专业技术能力。复杂多变的环境、短时间内良好有效沟通、服务的病人病情危重均是旅行护士收入较高的原因。

1.3 美国专科护士岗位 美国护理早期的专业化体现在工作中培训或医院培训，护士通过临床实践和继续教育发展专科技术，之后继续进行硕士教育，取得注册护士证书是专科护士的前提。美国专科护士分为3类。第1类是专科护理团体，如造口、重症、肿瘤、围术期、康复护理、术后复苏护理，其中重症监护护士是美国最大的专科护理团体。这些专业的发展通过继续教育完成，护士选定自己感兴趣的专业方向，运用互联网，依托相应的护士协会，进行相关课程的学习，并通过考试认证。如美国伤口造口护士，需具有学士学位、5年及以上护理工作经验、有较强的领导能力并正式完成经伤口、造口、失禁护士协会（Wound,Ostomy＆Continence Nurses Society,WOCN）认证的教育项目[6]。第2类是临床高级护士。20世纪60年代，联邦政府允许护理学校增设临床专科护理，如内科、外科、儿科、重症监护的硕士教育。高级临床护理实践包括高级实践注册护士（NP）、临床护理专家（CNS)、助产士、注册麻醉护士3类。第3类是专业教师、护理研究者，美国培养专门的人才进行临床护理教育和学术研究。每个病区都有专业教师进行新员工的带教培训，有护理研究人员与医生，或其他研究机构进行项目研究，促进临床科研的发展。

2 我国临床护理岗位分类及发展方向现状

我国临床护理岗位包括责任护士、专科护士、护理管理3类。按照责任制整体护理的原则，我国临床护士负责的核心工作内容与美国基本相同，临床工作以执行医嘱和护理计划为主[7]，但同时需承担多种非护理工作，在一定程度上影响了护理专业品质的提升。与美国相比，我国临床岗位层级中，没有统一对护工/护理员的归口管理，管理欠规范[8]，没有明确提出护工/护理员服务在护理体系中的地位和内涵。我国目前正在尝试进行开业护士的培养。2017年，北京大学举行了护理硕士专业学位高级执业护士培养研讨会，指出了我国高级执业护士培养的迫切性、可行性[9]，我国学历教育中尚无对专科护士的培养，目前的培养模式以临床实践培养为主，如我国现有8所伤口专科护士培训学校，所有课程设置借鉴国外的经验由各自学校自己决定，教材自编，国内暂时没有统一的课程设置和教材[6]。

3 启示

3.1 临床护理岗位应专业化和专职化，层次分明，职责清晰 从我国医疗管理发展路径可以看出，专业的医院管理教育体系尚不健全。目前，我国医院管理人员普遍是从专业技术考核中选拔的优秀人才，忽略了管理思维和能力的专业培养和考核。临床护理类别应多样化、专业化，相应的岗位发展侧重点也应有所不同，实现专职护理。因此，建议护理管理、临床护理、护理研究、护理教育岗位分开，临床护理岗位专业化、专职化。充分挖掘人才自身优势，如实践能力、研究能力、管理能力等，实现相应的岗位管理，如床旁护理、护理研究、护理管理、护理教育等。

3.2 培养护士助理，完善临床护理岗位体系 鉴于护理人力资源短缺，以及国外普遍存在护士助理和职业操作护士，加之近些年我国广东、安徽等省探索护士助理的实践，且效果较好[10]，建议设立护士助理岗位。在学校教育体系尚未纳入护士助理的情况下，各临床医疗机构可选拔适宜人员进行集中培训和上岗实践，作为临床护理的有益补充。但应强调的是，护士助理的设置应作为提高护理服务质量的有益补充，不能因此减少注册护士的数量或作为不补充注册护士的理由[11]。

3.3 培养具有引领学科发展能力的专科护士 目前，我国护理院校教育的专业设置中尚未涉及专科护士培养，专科护士培养以进修和实践教育为主。由于国内病人数量多，我国专科护士临床操作技能突出，但由于缺乏系统的学校教育，科研能力和专业发展思维欠缺，需要专业的专科护士管理人才引领学科专业的发展和亚专业的建立。

3.4 护理学历教育应与临床岗位需求相结合，培养临床适用性人才 国内护理教育层次包括中专、专科、本科、硕士研究生、博士研究生教育，但在临床工作中，各学历教育层次护理人员的岗位和岗位职责并未有明确的区分，未体现学校教育的优势，会在一定程度上造成人才浪费。因此，建议医疗机构加强对学历教育的重视，对各层次受教育者进行职业和岗位规划；同时，借鉴美国的护理实践教学方式，内容紧跟医疗体系改革、社会发展需求而改变，如家庭护理、老年护理、康复护理、经济学等内容[12]，并且与临床岗位需求相结合，培养胜任临床岗位的优秀人才。在护理硕士研究生和博士研究生教育体系中，加强护理专科化教育和进阶教育，进一步将护理研究方向与临床实践相结合。如设置护理研究、护理教育、护理管理和各专业护理等研究方向。学校教育培养相应的专业人才，医疗机构进行相应专业岗位的设置，学校教育与临床实践紧密结合，培养适用性人才。汪健等［13］研究指出，随着我国护理教育的发展，培养临床型研究生是今后护理研究生教育的趋势，应加快我国临床护理专家（CNS）队伍建设[14]。

4 小结

美国由于护理教育体系完善、自身社会制度特点和医院管理体系的发展，临床护理专业分工实现了专职化和专业化。我国临床护理专业发展方向应结合我国护理教育体系的发展和医院的实际情况，对各层次护理人员的发展方向进行统筹规划，既为护理人员做好职业规划，又要促进护理学科的发展，维护人民群众的健康。