链式管理在脑卒中溶栓绿色通道中的应用效果观察

（新疆医科大学第二附属医院，新疆830028）

脑卒中是急诊科常见病之一，发病率、致残率和病死率均较高，严重威胁病人生命安全［1-2］。该病发病迅速，病情变化快，病人如果得不到及时救治，可能影响其预后［3］。链式管理是以一个个环节为管理对象，以保持每个环节的有效性和连续性为管理目的的管理活动，强调内部横向管理和纵向管理相结合，具有人性化、对称性、链式结构等特点[4]。2018年1月—6月，我院急诊科改变传统脑卒中急救护理模式，在脑卒中溶栓绿色通道中应用链式管理，优化了病人的救治流程，保证病人在院前急救、院内急诊科及专科病房无缝隙交接，缩短急性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间，对降低病人致残率及病死率有着极其重要的意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2018年1月—6月“120”接入我院并收住院的脑卒中病人中抽取符合纳入标准的病人84例，分为观察组和对照组，两组病例均符合脑卒中诊疗指南诊断标准并经头部CT或MRI证实。观察组：42例，男31例，女11例；年龄(63.81±11.91）岁。对照组：42例，男33例，女9例；年龄(58.51±12.23）岁。

1.2 溶栓绿色通道护理管理 对照组执行常规院前、院内急救护理流程。接线员接“120”电话→详细记录事发地、联系电话→通知医师、护士、司机、护工→及时出发，迅速到达目的地→检查病人，评估病情，及时处理→护送病人至医院急诊科→与院内护士交接病情→完成院前急救护理记录→整理→急诊科接诊→问诊→查体→开化验单→交费→抽血、化验→影像检查→等待结果→神经内科会诊→治疗。观察组执行脑卒中急救绿色通道链式管理流程，具体如下。

1.2.1 建立链式管理路径 建立脑卒中急救绿色通道链式管理路径，在急救中心、神经内科、影像中心、检验科、护理外勤、急诊药房、收费处等部门之间建立相互关联、相互监督、相互激励的运行机制。由医务部、护理部牵头，制定脑卒中院前急救、院内急诊科救治管理流程，按照美国国立神经病和卒中研究院（NINDS）规定的脑卒中院内急诊救治标准流程和标准时间制定考核指标:病人急诊入院10 min内完成体格检查、获取血样和病史采集等检查；15 min内完成神经功能评估；25 min内完成CT扫描；45 min内获取CT报告［5］；1 h内接受静脉溶栓治疗。定期应用根因分析法讨论急性脑梗死病人入院至静脉溶栓时间延误的各种因素以及解决方案。

1.2.2 院前急救管理流程 医院对急救人员进行严格的规范化培训，邀请神经内科医师系统讲解脑卒中的筛查和处理。急救人员熟练掌握辛辛那提院前卒中量表（CPSS），可提高其诊断脑卒中的准确度和速度。要求院前急救人员应用CPSS进行初次评估-动态评估-交接时与院内护理人员再次评估，以提高分诊正确率。院前成功抢救和处理将为脑卒中病人争取入院后更好的救治与恢复机会。CPSS是Kothari等在美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)基础上精简而来的，仅需30～60 s即可完成评估。包括快速进行3项体格检查：颜面歪斜(中枢性面瘫)、肢体乏力(上肢或下肢轻瘫试验)和言语异常。每项体查的结果被定性为正常或者异常。若3项体格检查中1项为阳性，则发生卒中的可能性为72%。该评分同洛杉矶院前卒中筛查评分（LAPSS）在2005版和2010版的美国《心脏紧急救治和心肺复苏指南》中被推荐供院前急救医护人员中使用［6］。在简要病史采集中，重点详细记录症状开始时间，意识不清者由家属提供，对夜晚发病不能提供具体时间者，应从入睡时或夜晚最后1次清醒时计算（如夜间上了1次厕所），起病时间是否准确关系入院后溶栓治疗时间窗的确定。近期患病史：注意有无脑卒中、心肌梗死、外伤、手术和出血。近期用药史：长期使用胰岛素、降压药及阿司匹林、氯比格雷、华法林抗凝。既往史：高血压、糖尿病、心脑血管病。病人的相关资料对临床医生决定检查、溶栓或手术有极大的帮助，需详细记录和汇报。现场经问病史、查体，疑是急性脑卒中时，昏迷病人注意保护呼吸道通畅，防止呕吐、窒息，及时吸痰、吸氧，心电监护，检测血糖。注意不宜过度降低血压和大量静脉输液。生命体征平稳者立刻转运，并向病人的家属交代病情与途中可能发生的意外，以便取得其同意、理解与配合。通过“心脑卒中绿色通道APP”自带的通知功能实时传递急救信息，把病人实时病情、监护数据报告急诊科，使急诊工作人员做好各项抢救准备工作，尽快给予病人治疗。同时由院内急诊科通过提前通知有关科室，确保病人入院后立刻进行脑CT或MRI检查，及时确诊，激活脑卒中院内救治的路径，进入急诊脑卒中急诊服务时限流程。向病人简单介绍医院一般情况、工作程序及病情，消除病人及家属恐惧心理。

1.2.3 院内急诊科救治管理流程 急诊抢救室护士接到心脑卒中绿色通道APP通知后，立即开通静脉溶栓绿色通道，根据APP提供的病人信息，到收费处办理就诊卡，改变以往病人来院后再排队等待挂号缴费的局面。急诊入院10 min内完成体格检查、获取血样和病史采集等检查，血标本采集后，贴上溶栓绿色标示，由急诊科护士直接送检验科，优先化验。改变以往血标本采集后，无特殊标示，等待护理外勤人员批量送至检验科进行常规急诊化验。为确保急诊入院45 min内获取CT报告，由神经内科医师陪同至CT室，与影像科医生现场阅片，做出诊断。改变以往排队等待CT检查。向家属发放静脉溶栓知识宣传手册，消除家属担心预后等各种原因犹豫签署知情同意。在神经内科存放静脉溶栓备用药，当病人需要静脉溶栓时，通知神经内科护士，由神经内科护士带静脉溶栓备用药，到急诊科进行溶栓治疗。改变以往签署知情同意后等待床位收住院的时间及取药时间。静脉溶栓完成后，由神经内科医生及护士护送病人到病房。

1.3 观察指标

1.3.1 脑卒中病人急诊服务时限 比较两组就诊至急诊初筛脑卒中病人时间（A）、就诊至完成生命体征管理的时间（B）、就诊至完成病史采集及体格检查时间（C）、就诊至完成神经功能评估的时间（D）、就诊至获取血样时间（E）、就诊至完成CT扫描的时间（F）、就诊至获取CT报告的时间（G）、就诊至接受静脉溶栓治疗的时间（H）。

1.3.2 院前、院内急救衔接情况 包括提前通知做好接受准备率(I)、提前告知病情率（L）、提前通知准备急救设备率（M）、交接时告知生命体征率（N）、交接时告知病情与用药率（O）。

1.3.3 致残率、病死率 观察、记录两组病人致残率、病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验，分类资料以百分比表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较（见表1）

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组脑卒中病人急诊服务时限比较（见表2)

表2 两组脑卒中病人急诊服务时限比较（±s） 单位：min

表2 两组脑卒中病人急诊服务时限比较（±s） 单位：min

组别对照组观察组t值P例数42 42 A 4.1±1.5 2.2±1.0 6.83＜0.05 B 7.5±2.1 4.1±1.2 9.11＜0.05 C 10.4±3.3 6.3±2.3 6.61＜0.05 D 15.4±2.0 11.4±1.6 10.12＜0.05 E 52.8±10.8 38.5±9.7 6.38＜0.05 F 52.3±10.7 38.6±11.3 5.71＜0.05 G 62.3±10.7 38.6±11.3 9.87＜0.05 H 72.1±7.1 48.5±6.3 16.11＜0.05

2.3 两组院前、院内急救工作衔接情况比较（见表3)

表3 两组院前、院内急救工作衔接情况比较 单位：%

2.4 两组病人致残率、死亡率情况（见表4）

表4 两组病人致残率、死亡率比较 单位：%

3 讨论

脑卒中是急诊科常见病，发病率、致残率和病死率均较高，严重威胁病人生命安全［1-2］，如果病人得不到及时救治，可能影响病人的预后［3］。为了改善病人预后，急诊科采用多种模式缩短脑卒中病人就诊及治疗时间。绿色通道服务流程是为跨部门、跨岗位抢救急危重病人而制定的高效医疗服务流程，是以时间为尺度来运行的［7］。在《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《急诊建设管理指南（试行）》中明确规定医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种在急诊“绿色通道”的平均停留时间应小于1 h［8］。常规通道主要涉及急诊-病房-ICU-溶栓治疗模式，延长了治疗时间，导致很多病人不能在规定时间内接受静脉溶栓治疗［9］。本研究表明，在脑卒中溶栓绿色通道中采用链式管理流程能以明确的时间轴规范医生、护士、医技部门在规定的时限内必须完成的工作项目，促使临床医护人员统一按规范实施救治，既为临床医生、护士实施抢救提供指引，更为质量控制提供全面、有力依据，促进绿色通道服务流程不断完善。同时，有效优化静脉溶栓流程，显著缩短急性脑梗死病人急诊服务时限。表2显示，观察组病人急诊服务时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与吴月飞等「10」研究结果一致。

链式管理为管理对象缩短了院前急救、急诊门诊、专科病房3个环节间的协调时间，实现了科室之间、院前及院内无缝隙对接，能够实时监测病人病情、生命体征，连续进行专科治疗，并且较好地克服了院前救治延时、转送途中监护不严密、检查与会诊延误时间等常规急救护理模式表现出的弊端。实施CPSS院前急救后，急救护理人员能在院前急救中迅速识别脑卒中，缩短发现脑卒中到进行规范治疗的时间，可减少诊疗的延误。急诊人员在现场经问病史，查体疑是急性脑卒中时，通过心脑卒中绿色通道APP自带的通知功能，把病人实时病情、监护数据报告给医院急诊科，院内护士提前将病人信息录入电脑后，使病人入院后不再因为排队等待挂号、缴费而耽误时间。观察组要求院前急救人员应用CPSS对疑是脑卒中病人进行初次评估-动态评估-交接时与院内护理人员再次评估，从而降低病人从就诊至急诊初筛脑卒中病人时间、就诊至完成生命体征管理时间、就诊至完成病史采集及体格检查时间。从表3可以看出，观察组院前、院内急救工作衔接率均高于对照组（P＜0.05），与以往研究得出结论[11-13]相似。

脑卒中病死率、致残率较高，对其进行早期干预治疗尤为重要。表4显示，采用链式管理后急性脑卒中病人的致残率、病死率较对照组低（P＜0.05），与杜玉光[14]研究结果一致。

4 小结

链式管理是按客观事物的发展规律，形成相互之间有必然联系的连接点，把这些连接点所携带的信息进行归类，按照科学的方法加以管理和应用[15]。链式管理在急性脑卒中绿色通道中的应用有助于提高脑卒中病人抢救效果，在缩短抢救时间、提高救治成功率、降低病死率和致残率等方面具有显著优势。