不同营养支持方式在神经外科重症病人中的应用效果观察

（山西医科大学第一医院，山西030001）

重度颅脑损伤、脑血管疾病及颅内占位均会造成病人昏迷，出现不同程度的胃肠功能紊乱[1]，需进行营养支持。合理的营养支持可以降低并发症发生率，提高免疫耐受、促进疾病康复。昏迷病人吸痰时，胸腹腔压力增加，会引起胃食管反流，可能导致窒息、吸入性肺炎等并发症。有资料报道，经鼻肠管营养支持可以降低胃潴留的发生率，提高肠内营养的耐受性，较鼻胃管喂养效率高，吸入性肺炎发生率低[2]。胃肠减压联合鼻肠管比单纯使用鼻胃管营养支持效果好[1]。本研究比较鼻胃管、鼻胃管联合鼻肠管、鼻胃管减压联合鼻肠管在神经外科重症病人中的应用效果及胃潴留、消化道出血、腹泻、吸入性肺炎等并发症发生情况[3]。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院神经科重症监护病房（ICU）2018年6月—2019年5月收治的120例重症病人为研究对象。纳入标准：①年龄21～78岁；②符合颅脑外伤、脑血管疾病、颅内占位病变的诊断标准；③无肝、肾等其他重要脏器损伤；④入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为5～8分；⑤入院后生存期大于2周。排除标准:①脑脊液鼻漏或其他因素无法置入鼻饲管的病人；②多脏器损伤和研究期间死亡者。采用随机数字表法，将病人分为A、B、C 3组，每组40例。A组：男30例，女10例；年龄（57.33±14.57）岁；体质指数（BMI）（24.13±4.32）kg/m2；使用枸橼酸莫沙必利、吗丁啉等促消化药物21例，使用质子泵抑制剂(PPI）19例；重度颅脑外伤11例，脑血管疾病15例，颅内占位病变14例；入组时GCS评分为(5.15±1.36)分。B组：男29例，女11例；年龄（56.48±10.75）岁，BMI（23.64±5.14）kg/m2；使用枸橼酸莫沙必利、吗丁啉等促消化药物22例，使用PPI 18例；重度颅脑外伤13例，脑血管疾病15例，颅内占位病变12例；入组时GCS评分(5.46±1.46)分。C组：男32例，女8例；年龄（57.30±16.11）岁；BMI（23.38±6.28）kg/m2；使用枸橼酸莫沙必利、吗丁啉等促消化药物20例，使用PPI 20例，重度颅脑外伤13例，脑血管疾病14例，颅内占位病变13例；入组时GCS评分(5.38±1.52)分。3组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，治疗及护理方法无差别。本研究征得家属同意并签订了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 营养支持方法 A组病人采用常规鼻胃管进行营养支持，以盲插法插入鼻胃管。B组采用鼻胃管联合鼻肠管进行营养支持，采用间歇推进法插入鼻肠管，即徒手将螺旋形鼻肠管盲插入胃后,每隔30～60 min推进5 cm，等待通过肠蠕动使肠管下行通过幽门到达小肠[4]。C组以鼻肠管进行营养支持，并进行间歇鼻胃管减压。鼻肠管插入后用X线或CT确认位置[5]。3组病人均在常规治疗基础上进行肠内营养支持。口服药物均从鼻胃管注入。A组营养液由鼻胃管持续输注，B组、C组营养液由鼻肠管微泵持续输注。能量需求根据经验公式法进行计算，重症急性应激期病人为83.72～104.65 kJ/(kg·d)。容量从少到多，即首日500 mL，尽早达到全量。速度从慢到快，采用营养输注泵控制输注速度[1]。

1.2.2 效果评价 比较3组病人营养支持治疗后第1天、第7天、第14天清蛋白值；比较3组病人反流、误吸、吸入性肺炎、消化道出血、腹泻、营养液潴留等并发症发生情况。并发症的概念界定及诊断标准如下：反流即胃食管反流，通常是指胃内容物反流进入食管；误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道的过程[6]。本研究中病人处于昏迷状态，咳嗽反射减弱，以吸痰时吸出白色胃肠营养液为反流和误吸的诊断标准。吸入性肺炎是由于胃食管返流、误吸所引起的一种肺部炎症，其诊断标准为:①既往无支气管及肺结核、肺癌、肺纤维化等肺部疾病史；②脑出血后无诱因出现呕吐、呛咳、发热、咳嗽、咳痰或痰鸣；③双肺干湿啰音，体温＞37℃；④外周血白细胞＞11×109/L，中性粒细胞＞70%；⑤肺CT提示一侧或两侧肺部有片状阴影[7]。消化道出血诊断标准为：胃液回抽有咖啡色胃内容物，进一步进行胃液潜血试验阳性者，或有黑便，进一步大便潜血试验阳性者。腹泻诊断标准为：每日排便次数＞3次，或粪便稀薄、甚至呈水样便［8］。营养液潴留即胃潴留，又称胃排空延迟或胃肌轻瘫，是指胃内容物积聚而未及时排空［9］,诊断标准为［8］：呕吐4～6 h以前摄入的食物，或胃内容物＞200 mL，本研究4 h抽胃内容物1次，若抽出胃内容物超过200 mL表示有营养液潴留。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，正态分布的定量资料以均数土标准差(±s)表示，进行重复测量方差分析；分类资料以频数和率表示，进行χ2检验，3组比较以P＜0.05为差异有统计学意义，进一步两两比较以P＜0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人营养状况比较 3组病人治疗后第1天、第7天清蛋白值比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后第14天，3组病人清蛋白值比较差异有统计学意义(P＜0.05)，进一步进行两两比较结果表明，B组、C组病人的营养状态优于A组(P＜0.017），B组、C组比较差异无统计学意义(P＞0.017)。使用两因素重复测量方差分析，球形检验结果显示χ2=0.89，P＞0.05，数据符合球形对称。不同处置方式和不同治疗时间病人清蛋白值比较差异有统计学意义，但尚不能认为不同处置方式与不同治疗时间存在交互效应。详见表1。

表1 3组病人不同时间清蛋白值比较（±s） 单位：g/L

表1 3组病人不同时间清蛋白值比较（±s） 单位：g/L

注：F组间=39.71，P＜0.01；F时间=138.76，P＜0.01；F交互=4.79，P＞0.05；①与第1天比较，P＜0.017；②与第7天比较，F=12.36，P＜0.017。

组别A组B组C组P例数40 40 40第1天31.45±5.36 29.46±6.32 29.53±5.28＞0.05第7天30.37±4.56 31.12±4.66 31.46±4.18＞0.05第14天34.25±5.42①②36.76±4.23①②37.66±3.12①②＜0.05

2.2 3组并发症发生情况 3组病人腹泻及消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，营养液潴留、反流、误吸、吸入性肺炎发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。将组间比较有差异的进行两两比较，结果显示，B组营养液潴留、反流、误吸、吸入性肺炎的发生率均小于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.017）。C组的营养液潴留、反流、误吸、吸入性肺炎的发生率均小于A组，差异有统计学意义（P＜0.017）。C组的营养液潴留、反流、误吸、吸入性肺炎的发生率均小于B组，差异比较有统计学意义（P＜0.017）。

表2 3组并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

神经外科重症病人处于昏迷状态，不能自主进食，需要通过人工喂养的方式进行营养支持。人工喂养方式包括肠内营养和肠外营养两种方式。研究表明，肠内营养是较好的营养支持方式，肠内营养优于肠外营养[10-12]，可以维持病人自主胃肠功能。目前，肠内营养方式主要有鼻胃管和鼻肠管两种方式，多项研究表明，鼻肠管优于鼻胃管[13-14]。本研究结果表明，治疗第1天、第7天3组病人的清蛋白值比较差异无统计学意义。治疗后第14天B组、C组病人清蛋白值高于A组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.017)。表明鼻肠管营养支持效果优于鼻胃管。这与周娅等[13,15-16]研究结果一致。表明鼻肠管的应用可以有效地给予病人营养供给，使病人更快地达到全营养水平。但B组与C组营养支持第14天清蛋白值比较差异无统计学意义（P＞0.05）,表明鼻胃管是否减压对病人营养状态的影响不明显，两组病人的营养都是从鼻肠管供给的，所以两组比较无明显差异。B组、C组营养液潴留、反流、误吸、吸入性肺炎的发生率均小于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.017）。C组营养液潴留、反流、误吸、吸入性肺炎的发生率均小于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.017）。分析原因可能为：单纯鼻胃管营养支持时，胃内容物很多，吸痰时，胸腹腔压力增加，胃内容物易反流到咽喉部，发生误吸、肺炎等。因此，在3种营养支持方式中，鼻胃管营养支持发生反流、误吸、营养液潴留、吸入性肺炎的发生率最高。鼻肠管和鼻胃管减压联合应用时，一方面鼻肠管的应用可以增加肠道耐受性，减少反流和误吸[17-24]；另一方面，胃肠减压的使用可以减轻腹胀、营养液潴留等，从而减少反流、误吸和吸入性肺炎的发生。此时，胃内容物极少，即使吸痰、发生咳嗽等情况，胃内容物也很少发生反流。因此，鼻肠管和鼻胃管减压联合应用时，并发症的发生率最低。而鼻胃管联合鼻肠管的方式，因为没有减压措施，病人同样会存在腹胀和营养液潴留的情况，只是比单独使用鼻胃管时的症状轻，当胸腹腔压力增大时，胃肠内容物也会反流，从而引起误吸和肺炎。

综上所述，鼻胃管间歇减压联合鼻肠管的应用，有利于神经外科重症病人更早地达到全营养状态，可降低腹胀、营养液潴留、反流、误吸和吸入性肺炎的发生率。