论叶天士与俞根初治燥之异同*

孙旗策 朱飞叶 谢冠群

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州310053

燥邪是六淫之一，早在《素问·阴阳应象大论》中就有“燥胜则干”的记载，但直到金元时期，刘完素针对《素问》“病机十九条”中独缺燥邪致病，补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。涩为涩滞，一指秋脉涩滞不利，二为“水液衰少而燥涩，气行壅滞而不得滑泽通利”，产生肢体麻木。枯涸、干劲总的是指机体失去水液滋养而外在表现为枯萎不荣的征象，如面容憔悴、皮肤干瘪、肢体活动不利等。皴揭指皮肤龟裂[1]。刘完素对外感燥邪引起的一系列津液亏虚的症状进行病机分析，中医燥邪理论时隔千年后才得以发展。对燥邪进行系统研究的是明末清初的喻嘉言，他把《内经》中“秋伤于湿”改为“秋伤于燥”，更符合临床实际，并指出燥气的性质同于火热，还创立了名方“清燥救肺汤”。随着温病学的发展，燥邪致病的理论和临床得以快速发展，其中吴门医派的叶天士和绍派伤寒的俞根初都颇具特色，现将其论治燥证的异同总结比较如下。

1 燥证的病机

《临证指南医案·燥》：“上燥治气，下燥治血。”邵新甫评曰：“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分。外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分……内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起。”《临证指南医案·便秘·血液枯燥》治一妪便秘腿脚抽搐：“昔喻氏上燥治肺，下燥治肝。”结合喻嘉言《医门法律·秋燥论》可以发现，叶天士继承了喻嘉言关于燥的认识，外感导致的上燥治疗在气在肺，内伤引起的下燥从血从肝论治。叶天士在《三时伏气外感篇》中指出：“温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病……若延绵数十日之久，病必入血分。”因此，燥邪与温邪相似，首先也侵犯肺卫，表现为发热恶寒等表证以及口、鼻、皮肤、肺等干燥伤津的症状。外感燥邪日久，则会发生传变，邪入营血，这与温病的传变规律相似。叶天士还进一步丰富了内伤致燥的理论，如肝肾精血不足、液燥下亏，导致水不涵木肝风内动而发生中风，又如血燥便秘等。

绍派伤寒的俞根初系统整理了燥邪致病的病因病机，《重订通俗伤寒论·秋燥伤寒》[2]指出：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻。若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重。”可见，燥邪伤人，多具有季节性，根据所感之时节从热化为温燥，从寒化为凉燥，系统提出了温燥和凉燥的分类方法。对于外燥致病，书中进一步明确了其病位，燥邪可侵犯肺、胃、肠、肝、肾等脏腑，同时还易与湿邪、暑邪兼夹，完善了燥邪致病的病机。叶天士根据卫气营血理论更加强调燥证的传变规律，俞根初总结前贤的理论经验，对燥证的病机分类更为完善。

2 燥证的辨治

燥邪伤人，邪气首先犯肺，卫气失宣，故可见发热恶寒；由于“燥为干涩不通之疾”，肺失宣肃，津液不能输布，可见口咽干燥，咳嗽，痰粘等症状，《临证指南医案·燥》中的第一则医案为治疗气分热，所用方剂中，桑叶、豆豉、栀皮轻宣燥热，透邪外出；杏仁、贝母宣肺化痰；沙参、梨皮养阴润肺，清宣燥邪，润肺止咳。燥邪日久，或邪热化燥，深入下焦，病位在下，多耗伤肝肾阴血，“其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，大补地黄丸、六味丸之类是也”。外感燥邪，首先犯肺，在深入肝肾前，还容易伤及胃阴，《临证指南医案·燥》中有“胃阴虚”，《种福堂公选医案》燥门中有“肺胃津伤”，《眉寿堂方案选存》中有麦门冬汤养胃阴而治燥。由此可以看出，叶天士治燥首先分内外，再根据燥邪传变的上中下顺序从肺、胃、肝、肾等脏腑辨治。

俞根初根据感受燥邪及兼夹的不同将秋燥致病分为三型：凉燥犯肺、温燥犯肺和秋燥伏暑，凉燥与温燥分别选用香苏葱豉汤和清燥救肺汤加减治疗。最有特色的是秋燥伏暑的辨治，根据伏暑的特点，分为挟湿和化火两端。挟湿多缠绵难愈，而且湿与燥的性质相反，润燥有碍湿邪，化湿可致伤阴。挟湿总的病机是湿遏热郁，轻者多为肺燥脾湿，重者为脾湿肾燥，这也是江浙一带温热病常兼夹湿邪的特点。化火进一步伤阴，变症迭起，燥邪与暑邪相合，深入脏腑，轻者多见肺燥肠热，强调了肺与大肠相表里；重者表现为胃燥肝热，这与三焦传变相吻合。俞根初注重燥邪致病的变症，因此，将燥邪的辨证进一步系统化。

3 用药特点

邵新甫在《临证指南医案》中将叶天士治燥的用药特点进行了归纳，外感、内伤，津液结、精血竭，在表、在腑等都进行了提纲掣领的论述[3]，“外感者……其法以辛凉甘润肺胃为先，喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也”；“内伤者……其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，大补地黄丸、六味丸之类是也”；“大凡津液结而为患者，必佐辛通之气味。精血竭而为患者，必藉血肉之滋填。在表佐风药而成功，在腑以缓通为要务。古之滋燥养营汤、润肠丸、五仁汤、琼玉膏、一气丹、牛羊乳汁等法，各有专司也”。在治疗下焦肝肾阴血亏虚的燥证时，邵新甫虽然总结叶天士的用药原则是“其法以纯阴静药”，但从医案上分析，处方多以复脉汤为主，用药也都是动静相宜。在治疗燥邪导致的胃阴虚证时更是提出：“经云：六腑以通为补。半月小效，全在一通补工夫，岂徒理燥而已。”燥邪犯肺多归为表证，一般不可纯用滋阴补液之品，治疗多以辛润宣肺为主，避免辛温之品进一步伤阴。由此可见，治燥当润，应选用滋阴养血、生津养液之品，但叶天士治疗用药润中有通，以通补为要。

《重订通俗伤寒论·秋燥伤寒》指出：“凉燥初起，宜用辛润，开达气机为君……气机闭遏，在上焦咳嗽胸懑、痰黏气逆者，加以通润，宣畅上气……在中焦脘闷呕恶、嗳腐吞酸者，加以消降，疏畅中气……在下焦里气不畅、大便燥结者，加以辛滑，通畅下气……如燥已化热及新感温燥，宜用辛凉甘润，清宣气机”。另外，如阴虚便结、伏暑、挟湿的治疗也都要注意气机的畅通，虽然养阴润燥是正治，但俞根初同样强调不可纯用养阴润燥之品，以防补而留滞。可见俞根初治疗秋燥的用药原则与叶天士基本一致。俞根初对于燥邪挟湿的用药颇具特色。燥与湿是一对矛盾对立的六淫邪气，一般不同时发生，但由于患者从化、体质以及痼疾等原因，两者可同时出现。燥邪与湿邪的治疗也存在相互牵制的困难，润燥有碍湿邪，祛湿又加重津亏，因此，俞根初燥湿同治有很强的临床指导价值。肺燥脾湿，先与辛凉解表，轻清化气，葱豉桔梗汤加紫菀、杏仁。上焦得宣，气化湿开，则用加减半夏泻心汤去半夏加川贝、芦笋苦辛淡滑以去湿。《金匮要略》曰：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”肺燥脾湿先治在表之燥，多用风药中之润剂；再疗在里之湿，少用辛温，多选用苦寒。脾湿肾燥分为阳虚多湿，湿伤肾气而燥以及阴虚多火，湿热耗肾而燥。前者为阴凝而燥，治宜温润，用肾气丸加减；后者为阴竭而燥，治宜清润，用知柏地黄丸加减。由于燥与湿这一对矛盾的双方同时存在，针对两者的一般治疗方法往往相互掣肘，根据病情缓急先后施治，或者经过辨证把握病机同时治疗，这对于燥邪的辨治有一定的指导意义。

4 结语

综上所述，叶天士与俞根初对燥邪论与治各有特色：叶天士认为燥邪致病，首先分内外，外感燥邪，“燥自上伤”，首先犯肺，易传变至胃和肝肾，治疗以养阴润燥为主，但润中有通，补而不滞，以通补为要；俞根初系统提出了温燥和凉燥的分类方法，同时还认为燥邪易与湿邪、暑邪兼夹，并提出了相应的治法与方药，丰富了燥邪的辨治，两者有机结合可更好指导临床。