卵巢储备功能下降所致不孕症的中医诊疗思路*

陈学奇 葛蓓芬

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州310005 2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州310006

卵巢储备功能下降(DOR)指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，可导致月经量少、闭经、不孕及围绝经期的一系列症状，在不孕症人群中，发病率约为10%。笔者在从事中医妇科临床的实践中，对DOR 所致不孕症的中医诊疗进行了整理和总结，积累了一些临床体会，浅述如下。

1 对DOR不孕症病因病机的认识

该病病机复杂，有虚实之别，大多表现为虚中夹实。虚多为脾肾不足，气血两虚，无源以化或耗伤过度，使冲任失养，血海亏虚；实为兼见肝郁、心火，血瘀等，使气滞血瘀，脉道不通，冲任失调。其发病与心、肾、肝、脾、冲任关系密切，但总体来说是以肾阴阳两虚、气血不足、脾虚失养为本，以肝郁化火、心肾不交、气滞血瘀为标，虚实夹杂，致机体阴阳失调，冲任二脉受损，从而易导致未老先衰不能种子，发展为DOR不孕症。

1.1 肾精亏虚，肾阳不足：《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”肾精为滋养卵巢、促进卵泡发育、排卵及月经来潮的物质基础，若肾阴精不足，则天癸不充，经血无以化生，以致子嗣不种；肾阳为温煦鼓动卵子发育成熟并排出的动力，若肾中阳气不足，不能温化肾精以生天癸，冲任气血不足，胞宫失于温养，月水难至，以致孕育无望。若女子先天肾气不足，或高龄，或因后天房劳多产、数堕胎、大病久病等损伤肾气肾精，或因经常熬夜生活作息不规律，日积月累造成精血暗耗，均可导致肾气不足、肾精耗损，则冲任虚衰，或阴虚生内热，热扰冲任、胞宫，从而影响卵巢功能，不能摄精成孕。DOR 的肾虚既非单纯的肾阴虚或肾阳虚，而是阴阳两虚，阴损及阳或阳损及阴，从而导致肾精、肾气的亏损。

1.2 脾虚失养，气血不足：女子以血为用，冲为血海，任主胞胎。冲任二脉气血充盛，则女子月经及生育子嗣功能正常。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血乃天癸充养之本。脾胃虚弱，后天失养，气血化源不足，致血海不能满溢，天癸失充失畅，冲任失养，可致卵巢不得濡养，日久必会影响卵泡的生长发育，导致卵巢储备功能的下降，月事不来，孕育不成。

1.3 肝郁气滞，情志致病：肝藏血，主疏泄，肝疏泄正常，气血调畅，则有助于卵巢的濡养、卵子的成熟及顺利排出，使月经按时来潮。若情怀不畅，肝气郁结，冲任气血瘀滞，阻碍卵子排出；或肝郁化火，不能滋养冲任，灼伤阴血，无法下注胞宫，血海干枯，或伤及他脏，致使气血功能失调，冲任不能相资，则可导致月经失调甚至提早闭经。排卵不畅，月事不潮，不能摄精成孕。因此，肝失疏泄也是不孕症的重要病机之一。

1.4 心血不足，心肾不交：《傅青主女科》：“胞胎上系于心，而下系于命门。”心主神明，心血属君火，系胞宫脉络，相交于肾，心肾相交，心火肾水相济则阴平阳秘，血脉流畅，月事如常。若肾阴不足，肾水不能上济心火，心火内炽，心神失养；或心火下灼肾阴，使心肾不交，天癸乏源，可使冲任不足，胞脉失养，难以摄精成孕，导致不孕，可常伴心神不宁、失眠多梦、焦虑等症状。

1.5 胞脉瘀阻，冲任不通：瘀血阻滞是不孕的常见病因。瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可致瘀阻冲任，如经期、术后、产后损伤冲任，伤及气血，瘀血内生，房事不节、堕胎或外感风寒、热毒，使气血失调，经血运行受阻，瘀血阻滞胞宫、胞脉，导致冲任不通，卵巢血供障碍、卵巢失养，致卵巢储备功能下降而不孕。

2 治疗思路

中医对该病的治疗仍按“辨证求因、审因论治”的原则，实则泻之、虚则补之。DOR 不孕症的患者，常以虚证或虚实夹杂为主，虽然病机错综复杂，但总体来说是以治虚为本、兼治实证。具体阐述如下。

2.1 补虚为本，调经为要：“种子先调经”。对DOR 不孕症患者表现为月经失调的，治疗首先在于调理气血阴阳、以激发卵巢功能，恢复正常的月经。调经多以补虚为主，重点在于大补气血、滋养肾精、温补肾阳使气血畅旺，阴精充盛，血海充盈；同时以通为要，兼治实证，以疏肝理气，清泻心火，交通心肾，活血化瘀，使脉道通畅，任通冲盛，有利于月经恢复来潮，天癸充盈，月事时下，孕育有子。具体可在辨证施治的基础上，遵循月经周期阴阳气血的消长规律，分经行、经前、经后三期各有侧重地治疗，以恢复正常月经,为助孕种子奠定基础。

2.1.1 月经期：以理气养血调经为主，治当以通为主，活血化瘀，引血下行，因势利导，促进经血排出，缓解、消除月经时的临床症状。方选陈氏大延胡索散加减，常用药物包括当归、川芎、白芍、丹参、香附、延胡索、枳壳、艾叶、丝瓜络、泽兰、益母草、炒蒲黄等。

2.1.2 经前期：以益气血、滋肾阴、补肾阳，调和肾中阴阳为主，使阴阳相济，阳生阴长，冲任通畅，促使月经按期而至；同时稍佐温阳通络、行气活血之品使阳气充沛而冲任通达，激发排卵，以利受孕。方用黄芪四物汤加减，常用黄芪、当归、川芎、白芍、生地、女贞子、淫羊藿、紫石英、鹿角霜、莪术、大血藤、香附等。

2.1.3 经后期：以滋阴补肾养血为主。经后期经水适净，气血偏亏，子宫藏而不泻，治疗常以益肾填精固冲为主，以使肾水充足而血海盈满，卵巢得养，促进卵泡发育成熟、子宫内膜容受性的提高，使月经按时来潮。方用左归饮、右归饮加减，药用生熟地、白芍、当归、龟版、女贞子、菟丝子、山茱萸、紫河车、杜仲、仙灵脾等。

2.2 中西相参，助孕种子：治疗DOR 不孕症患者，在月经逐渐正常后，应在辨证的基础上结合现代医学技术，如B超监测排卵、实验室检查结果等，利用中药助膜促排卵，帮助患者提高种子成功率。具体用药有以下特点：在卵泡期，用药宜侧重“温之以气、补之以味”，以大补气血之品健运脾胃、益气养血，同时重用血肉有情之品以阴中求阳、阳中求阴、阴阳同补，使肾精充盈、天癸滋养、冲任调畅。排卵期用药宜扶助阳气生发，帮助卵泡顺利破裂排出，在补肝肾的同时稍佐活血行气之药，使经脉畅通，以改善卵巢血供、子宫内膜微循环，使子宫内膜容受性增加，提高妊娠成功率，并指导患者选择排卵期行房。黄体期阳长阴消，用药宜适当温补脾肾，养后天以益先天，健全黄体功能，温煦胞宫，聚精养膜，从而提高胚胎着床率，促进黄体功能并减少流产。

2.3 早防早治，巩固胎元：DOR不孕症患者受孕后，会出现较高的早期妊娠流产率，临床需早防早治、注重孕前调理提高妊娠率；做好孕后巩固以防堕胎，提高孕育率。

早发现、早诊断、早治疗卵巢储备功能下降，可以及早保护女性卵巢功能，避免发展为卵巢早衰，延缓生育能力下降，提高高龄女性的孕育率。临床对于可疑病例，要及早进行卵巢储备功能检测，早期诊断；对DOR 患者要注重抑制消除损伤卵巢功能的原发性疾病、减少药物对卵巢功能的损害等，并及时进行中药治疗改善卵巢功能。对于准备孕育者，注意孕前中药调理气血、平衡阴阳，为种子奠定良好基础；患者早期妊娠后，注重孕后巩固、以防堕胎也是提高DOR 患者孕育率的关键。治疗应针对孕妇禀赋的厚薄、体质的强弱，配合中医辨证，做到未病先防，及早给予益气养血、补益肝肾、清热安胎等调治以保障气血的充沛，维持肾气肾精的旺盛，清泻胎火以防堕胎，一般保胎至孕12周左右停药。

3 医案举例

冯某，女，37岁。已婚。2016年10月12初诊。未避孕未孕1年余，1年前难免流产2次。患者结婚5年余，既往月经规律，量少，2014、2015年4月都因人绒毛膜促性腺激素（HCG）上升不良难免流产。此后，月经先期5～8天，量少，用护垫即可，夹块，3～4 天净，色黯，无腹痛，末次月经 2016 年10 月7 日。平素自觉乏力，时有潮热，腰酸，二便调，舌红、苔薄白，脉弦细。9 月份月经第3 天外院测性激素提示卵泡生成激素（FSH）14.7IU/L，黄体生成激素（LH）4.7IU/L，雌二醇（E2）11pg/ml。第5天B超示子宫双层内膜厚0.3cm，月经中期监测：左侧卵巢回声偏实，双侧卵巢未见优势卵泡。中医诊断：不孕症（气血不足、肝肾两虚型）；西医诊断：卵巢储备功能下降，不孕症。治宜益气养血、滋补肝肾、调经助孕。方药：黄芪、酒女贞子、炒白术各15g，炒白芍、菟丝子各12g，酒当归、制玉竹、醋香附、陈皮、盐杜仲、盐续断、鹿角霜、覆盆子、巴戟肉、醋龟甲、醋鳖甲、炙甘草各10g，仙灵脾、炒山药各30g，炒黄柏9g。14剂。2016年10月26日复诊：带下不多，乏力、潮热略有好转，继前方治疗7剂。2016年11月2日复诊：适将经行，前方去陈皮、菟丝子、巴戟天、醋龟甲、醋鳖甲、炒黄柏、炒白术、炒山药、炙甘草，加威灵仙、桃仁、丝瓜络各10g，徐长卿、紫石英各15g，大血藤、鸡血藤、炒蒲黄各30g，红花、炒艾叶各6g。7剂。药后第5天经行，量稍旺，乏力腰酸好转，潮热渐除。后继续治疗，次月月经量增多。继续治疗2 月余，末次月经2017 年2月14 日，月经第3 天复查性激素及甲状腺功能提示FSH10.7IU/L，LH5.06IU/L，E2 46pg/ml，促甲状腺激素（TSH）2.02mIU/L。继前法治疗。因月经未来潮，2017年3月14 日测血HCG 982.1mIU/ml，孕酮（P）78.36nmol/L，E2 1424pmol/L。停经50 天B 超显示：宫内早孕、活胎。后续中药保胎治疗至孕10 周。随访知患者足月剖宫产生下一男婴，体质量3.3kg。母子平安。