肾性水肿证治初探

周富明

平湖市中医院 浙江 平湖314200

肾性水肿是肾脏疾病常见的症状之一，中医虽无特指肾性水肿的病名，但就水肿的描述，早在《黄帝内经》就有“水气”“风水”“水胀”“水病”的记载。兹不揣谫陋，根据多年临床实践，结合文献复习，对肾性水肿之证治作一归纳探析。

1 病因病机浅识

慢性肾病往往隐匿而来，逐渐加重，一旦出现症状，大多已涉及多个脏腑，如肺气的通调失司，脾气的运输失调，肾气的开阖无度，肝气的疏泄失利，使三焦决渎无权，膀胱气化不畅，为湿为浊为瘀而水肿日渐加重，病情缠绵难愈。

1.1 脾肾功能失调是肾性水肿的关键：《素问·水热穴论》所谓“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾”也。是说水肿形成的根本在于肾脏功能失调，其也包含肺气失于宣散，因“汗出逢于风”邪，“客于玄府，行于皮里，”故“传为胕肿”。脾主运化，是人体水液代谢的一个重要环节，若脾运功能失调，水液在体内停滞，溢于肌肤则为水肿，正如《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾。”肾为先天，内寓元阴元阳，为人体脏腑阴阳之根，《景岳全书》谓“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，肾通过“主气化”的功能，对人体气、血、津液的化生和输布运行起到调控作用，而肾阳又为气化的动力源泉，如果肾的这一功能失调，就会导致蒸腾气化无权，水湿之物充溢于肌肤而见水肿、尿少等[1]。《诸病源候论·水肿》谓：“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”《景岳全书·肿胀》认为：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”这是说在肺、脾、肾三脏功能正常情况下，相互协调，相互制约，就不会出现水肿病的发生。但若三脏功能异常，“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”，于是就会发生水肿病。故其谓“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病”。强调了水肿病与肺脾肾的相关性，且以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏，提示水肿病机的关键所在。

1.2 肝郁气滞是肾性水肿加重的诱因：肝的气机畅达，气血调和，经络通利，会使整个脏腑功能活动正常调和。但若某些原因导致肝的疏泄功能失常，即可出现疾病的发生，或导致原有疾病的加重。这在慢性肾脏疾病中颇为多见。由于肾病病程长，病情反复，易致病患情怀忧愁，渐致肝郁不舒，疏泄失职，气机不畅，进而横逆克犯脾土，运化失职，水液运化发生障碍，以致水湿停留而加重水肿。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中，有心水、肝水、肺水、脾水、肾水的论述。指出肝水为“其腹大，不能转侧，胁下腹痛”。脾水“其腹大，四肢若重，……小便难”，肾水“其腹大，脐中腰痛，不得溺”。且认为这三种水病，在病机上，与肝脾肾三脏功能障碍有密切的关系[2]；再者，由于肾病日久，其本身就会出现“久病无不入络成瘀”（叶天士语）之征，加之肾病罹久，情怀抑郁，肝失疏泄，气机壅滞，血液运行不利，肝之脉络为气郁阻滞，气血失和，影响三焦通调，水湿运行不畅，水湿瘀浊内阻，为肿益剧，甚或胸水腹水。故清·沈金鳌《杂病源流犀烛·肿胀源流》说“或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生”，而为肿为胀。从而揭示，一是肝气不疏会使肾性水肿加重；二是肾病历久，气郁与水湿瘀浊凝聚，又会影响肝脾气血的运行，导致气血瘀阻，水湿停聚而加重水肿。

2 治疗方法探要

肾性水肿的临床表现常轻重不一，且与肾脏病的程度无绝对正比关系。治疗的关键是温运脾肾，疏肝解郁为法，并以活血化瘀贯穿始终，所谓久病必瘀是也。

2.1 温运脾肾，益气利水法：本法适用于慢性肾病，蛋白尿、或血尿、或肾功能不全，伴随水肿，腰膝酸楚，神倦怯冷，纳谷不振，颜面乏华，或面色黧黑，苔薄，或腻，舌淡胖或齿痕，脉沉细等。《景岳全书•肿胀》中说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”鉴于此，笔者以温运脾肾之阳，以行脾利水之法，自拟芪附五皮饮（黄芪、附子、炒白术、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、车前草）加减治之。方中黄芪升阳益气，白术益气健脾，附子温阳除湿，芪、术、附配伍，益气温阳，健脾行水，善治脾肾气虚水肿；茯苓皮淡渗利水；大腹皮、陈皮行气醒脾以化水；桑白皮开肺降气，通调水道，且有提壶揭盖之效；车前草甘寒滑利，性专降泄，利水通淋；“姜皮辛寒”（《医林纂要》语），功在利水。诸药合参，共同温运脾肾，通利三焦，利水消肿，善治脾肾气虚之水肿。如水肿而怯寒怕冷者，可加干姜、菟丝子加强温阳益肾之功，所谓“附子无姜不热”是也；若下肢肿甚难消者，可加马鞭草、蒲种壳，以化浊利水消肿；如病久反复，水肿益甚而皮肤绷紧者，加桃仁、红花，以活血化瘀、利水消肿，叶任高谓“肾病水肿日久，由气及血致肾络痹阻者，即便缺乏其他瘀血征象，亦应使用活血法治”[3]；如水肿甚而更衣难解，颜面黧黑者，是病久瘀浊内阻，腑气不通，可加水蛭、大黄，以化瘀泄浊，去腐陈莝，即是扶正之法，正如张从正所说：“陈莝去而胃肠洁，不补之中真补存。”

2.2 疏肝解郁，健脾化浊法：本法适用于慢性肾病，蛋白尿、血尿、肾功能不全伴水肿，情绪抑郁或易怒，善太息，寐欠安，胃纳不馨，溲或短赤，苔薄，舌质紫或布瘀，脉细弦或细弦涩等。《诸病源候论·水肿》谓：“水症者，由经络否涩，水气停聚。”又谓“先从面目肿遍一身，其根在肝。”《杂病源流犀烛•肿胀源流》亦说：“或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通。”而水肿益剧，是肝郁致水液代谢异常而水肿[4]。因此治以疏肝解郁，健脾化浊法，方选逍遥散合五苓散加减（柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、猪苓、泽泻、桂枝、水蛭）。方中柴胡功善疏肝、解郁怡情；白芍敛阴、当归养血，二药相伍，和营养血，又能监制柴胡劫肝阴之弊；白术、茯苓健脾利湿；泽泻甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；猪苓合茯苓，增强利水渗湿之力；“膀胱者，州都之官，……气化则能出矣”（《内经》语），故加桂枝以温阳化气利水，且又有开腠理、洁净腑、宣上利下之效；同时，桂枝与白芍同用，一温一寒，一敛一散，相制相成，调和营卫，扶正达邪；水蛭入肝、膀胱经，活血化瘀，“利水道”（《神农本草经》语）而消肿；甘草健脾益气，又调和诸药。全方配伍，具有疏肝怡情，化瘀逐水，健脾渗湿，利水消肿之功。如伴有两胁隐痛，善叹息者，加香附、川芎以疏肝行滞通络；伴有小便不利者，加冬瓜皮、玉米须以利水消肿；伴大便溏泄而水肿者，加车前草、薏苡仁健脾渗湿；病久入络，舌黯布瘀者，加三七、蒲黄，三七化瘀滞、通脉络，蒲黄“利小便，消瘀血”（《神农本草经》语），两药相伍，化瘀血，利小便，消水肿。

3 病案举例

王某，女，59 岁。2013 年2 月2 日就诊：反复尿检异常10 余年，反复水肿近半年加重1 月。病如上述，目前，肾功能指标趋高，尿蛋白增多，情绪低落，头胀寐劣，胸胁胀闷，胃纳不振，溲短赤而浊，平时易感冒。查体：血压130/70mmHg，慢性病容，两肺呼吸音清，心律齐，肝脾无肿大，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿++。舌淡红、苔薄，脉细弦数。辅助检查：血浆白蛋白32g/L，肌酐140μmol/L，尿素7.0mmol/L，尿酸362μmol/L，胆固醇4.34mmol/L。尿常规检查：红细胞+/Hp，蛋白(+)。24 小时尿蛋白定量752mg/d。西医诊断：慢性肾脏疾病；中医诊断：水肿，尿浊，属肝郁兼脾肾气虚证。治拟疏肝清热，健脾行水。仿丹栀逍遥散合五苓散加减：柴胡、炒当归、牡丹皮各6g，杭白芍、炒白术、带心莲子、建泽泻、粉萆薢、炒栀子各10g，茯苓皮30g，粉猪苓15g，生水蛭3g。并嘱正视肾病，放下包袱；重视防治，藐视变化。遵嘱。治疗半月，夜寐尚安，头胀、胁胀好转，下肢浮肿减退，苔薄、舌淡红，脉细弦。上方去栀子、丹皮；加车前草15g、薏苡仁30g 以健脾渗湿，加桂枝3g 以通阳利水。随证加减服药3个月，诸症若失，苔薄，脉沉细。改以和肝脾、调脾肾调之：柴胡、炒当归各6g，杭白芍、炒白术、怀山药、川牛膝各10g，云茯苓、枸杞子、粉猪苓、紫丹参各15g，积雪草、绵黄芪各30g。以此方为基础，随证施治，治疗6 个月，诸症消失，病情稳定，随访1年，复查结果示：血浆白蛋白35g/L，肌酐130μmmol/L，尿素7.5mmol/L，尿酸353μmol/L。24小时尿蛋白定量325mg/d。

4 结语

肾性水肿是慢性肾脏疾病常见症状之一，归属于中医学水肿、水气病等范围，其病位在肾，涉及肺、脾、肝、三焦、膀胱及气血等，且随着疾病迁延，罹患者情怀不悦，肝脾郁滞；病理上久病入络，湿浊瘀滞，导致病情缠绵难愈。因而在治疗上，应以调脾肾，疏肝郁，化瘀滞为主，并以怡情悦志为引导，随证施治，方能起到理想的治疗效果。