脑卒中病人跌倒危险因素及预防策略的研究进展

仵三娟，杨 辉，曹慧丽，程 慧

（1.山西医科大学护理学院，山西030000；2.山西医科大学第一医院）

根据世界卫生组织的定义，跌倒是指一个人不慎摔倒在地或地板上或其他较低的地方[1]。它是世界各地意外或非故意伤害死亡的第二大原因，全世界每年估计有64.6 万人因跌伤而死亡[2]。脑卒中是中国成年人死亡和残疾的主要原因，具有高发病率、高致死率、高死亡率和高复发率的特点[3]。跌倒的发生率不仅会随着年龄的增长而增加，而且在脑卒中等神经疾病病人中尤其高[4]。据报道，在社区居住的脑卒中病人中，跌倒的发生率为37%～55%[5]。一些研究人员报告，脑卒中后在头6 个月的跌倒风险会增加[6]。同时，跌倒作为脑卒中病人恢复期的一种常见医疗并发症，可能会引发病人软组织创伤、头部损伤和骨折、个人日常生活技能的独立性降低等有害后果。有研究显示，脑卒中病人跌倒和跌倒相关伤害的风险是同龄无脑卒中病人的两倍多[7]。脑卒中病人在出院后跌倒的危险仍然存在，预防跌倒就可以有效降低脑卒中病人再住院率，提高自我管理能力，提升生活幸福感。因此，本研究主要对现阶段国内外脑卒中病人跌倒危险因素及预防干预措施的研究现况进行综述，旨在为今后临床工作者对脑卒中病人实施干预，预防跌倒，并给予病人个性、针对、专业化的预防跌倒指导方案提供参考依据。

1 跌倒的危险因素

大量关于跌倒风险和流行病学的文献发现病人发生跌倒是由多种危险因素所造成的，不仅有其自身疾病所带来的危险，其外部因素带来的跌倒风险也十分重要。早期识别脑卒中病人居家跌倒风险因素，可以帮助病人在住院期间提高识别风险因素的意识，有效规避居家后跌倒的发生。

1.1 疾病特定危险因素 脑卒中病人跌倒的一个重要危险因素是体位控制受损[8]。体位控制是指为了能够保持一个特定的姿势，并确保位置变化的平衡。它受到许多因素的影响，如认知、运动和感觉功能，以及药物治疗，同时也与老年、脑卒中严重程度和低体力活动相关。肢体偏瘫的脑卒中病人在出院时并不会完全恢复正常，由于无法保持适当的身体姿势，很容易发生跌倒。张薇等[9]研究发现步态不平衡发生跌倒的失能老人所占比例比未发生跌倒的失能老人高。胡梦梦[10]通过调查北京市两家社区500 名失能老人跌倒的一般情况结果显示,发生跌倒的个人原因方面在于失去平衡，其所占比例最大（36.8%），同时也发现轻中度失能老人跌倒最大个人原因均为失去平衡（39.7%），重度失能老人为下肢发软（25.9%）。

视觉空间缺陷脑卒中病人在认知事物方面有视觉障碍会增加其跌倒的风险。Tsur 等[11]对41 例脑卒中病人5 年内发生的56 例跌倒进行的一项回顾性研究中，将脑卒中引起的生理缺陷相关的跌倒危险因素量化，详细列出了应纳入脑卒中病人跌倒风险筛查和评估的关键跌倒风险因素，其中偏盲或失明占21%、视觉空间失认症占18%。

1.2 一般风险因素 年龄、性别、血压等因素是跌倒的一般危险因素。年龄被认为是跌倒的独立风险因素，随着年龄增大，跌倒的风险也就越大[12]。此外，性别也是导致跌倒发生的重要方面。有研究表明，跌倒主要发生在男性病人中，原因在于有70%的男性病人的肌肉张力会降低，身体功能也会感觉减退[11]。有研究表明，女性与老年人更频繁的跌倒有关[13]，因此，需要有更多的研究来验证。

1.3 药物危险因素 急性期脑卒中病人在使用神经药物，特别是阿片类药物会使得病人出现姿势控制受损的现象，这种现象的出现是急性脑卒中病人跌倒的主要原因，因此研究结果提示应谨慎使用阿片类药物[14]。在老年病人中，越来越多的证据表明精神药物会导致体位控制受损，而抗抑郁药、苯二氮䓬类、类阿片和利尿剂增加了跌倒风险[15]。此外，一项基于社区脑卒中幸存者的Meta 分析显示，精神药物中尤其是镇静剂，使病人出院后跌倒的风险增加了3 倍[16]。心血管药物常用于脑卒中病人，有可能导致跌倒的副作用，如低血压。

1.4 环境风险因素 家庭环境因素也是脑卒中跌倒的重要危险因素，但却常常被人们所忽视。房屋内外的恶劣条件可能会增加跌倒的可能性[17]，房间布局规划不周、室内光线暗淡不足、光滑的地板、过道地毯的不平、台阶或楼梯、宠物，这些方面都会导致脑卒中病人跌倒。绊倒被认为是日常生活中最常见的跌倒原因之一。跌倒有3 种类型：意外跌倒、预期的生理性跌倒和意外的生理性跌倒。意外跌倒是由于不安全的环境或环境危险因素造成的，例如由于滑动和绊脚石的危险，家具的高度(如床、椅子等)不够理想，卫生间两侧没有或不合适的扶手杆。赵鸣等[18]研究发现致跌倒危险因素比例最高的区域在卫生间(93.62%) 和客厅（85.02%），同时发现过道地毯不平整和卧室床边有杂物是跌倒的主要环境危险因素。Chin 等[19]通过对新加坡一家康复医院出院1 年后居住在社区的126 例脑卒中病人进行了电话调查，大部分病人跌倒发生在家里是由于地面的脏乱不堪，家里最常见的跌倒地方是卫生间(36%)，其次是卧室（17%）。

1.5 心理因素 对于脑卒中病人来说，害怕跌倒和跌倒本身一样重要，它与抑郁症、生活质量下降和脑卒中幸存者社交功能下降有关。焦虑也是脑梗死病人急性期跌倒恐惧的影响因素。抑郁和跌倒是相互影响的，抑郁与跌倒呈正相关，在社区居住的抑郁症的老年人更易发生跌倒，原因可能是抑郁症状严重的老年人活动协调性差, 肌肉力量弱[20]。有研究表明，脑卒中病人害怕跌倒会导致身体活动水平下降和功能锻炼减少，进一步造成恶性循环，导致更多的不活动和社会孤立[21]。

1.6 合并症 脑卒中病人由于缺少疾病自我管理经验，所以常常不是患有单一的一种疾病，同时也会合并其他疾病，这些都会增加跌倒的风险。一项纳入23 篇文章的Meta 分析结果显示,合并糖尿病、心脏病、老年痴呆、慢性病、关节炎是中国老年人跌倒的危险因素[22]。Whitney 等[23]对3 个神经疾病亚组——脑卒中、痴呆和脑卒中+痴呆在过去1 个月内自我报告跌倒的发生进行了一项横断面研究，结果表明在合并痴呆的情况下，脑卒中幸存者跌倒的发生率会更高。

1.7 其他因素 跌倒史、使用助行器和家庭照顾者不在通常与老年人和脑卒中病人跌倒的风险相关。病人使用助行器不能被看作是平衡受损的最佳补偿的保证，反而可能带来更大的风险。Andersen 等[24]研究发现，由于病人存在平衡移动障碍或是其本身虚弱，使用助行器等辅助设备往往会增加病人跌倒的发生。大多数跌倒事件的发生，是由于家庭照顾者的缺席或无法帮助病人[25]。在家庭环境中，虽然几乎一半的家庭照顾者在老年人离开床和椅子时提供帮助，但这些提供日常生活活动以及医疗和护理任务的护理员很少接受有关安全移动病人的培训。

2 预防跌倒的干预策略

2.1 跌倒风险评估 跌倒风险评估可以提早发现病人跌倒的风险，通过使用量表来识别高风险跌倒的病人是最重要的措施，运用最广泛的Morse 跌倒风险评估量表（MFS）[26]，由宾夕法尼亚大学的Janice Morse教授于1989 年开发，现已被多种国家所翻译，并广泛应用于评估住院病人跌倒，它从6 个条目进行评分，每个条目评分不一致，其量表的评定者间信度是0.96，Cronbach′s α 系数为0.16。该量表在国内外应用有较好的信效度，也适用于居家照护跌倒风险评估[27]。Home Fast 由Mackenzie 等[28]研制，包含家庭环境因素和躯体功能2 个维度、25 个条目，具有良好信效度，在英国、澳大利亚和加拿大等国家被医疗卫生专业人员采用。随后我国郭启云等[29]对其进行汉化，形成居家跌 倒 风 险 筛 查 量 表，总 量 表 的Cronbach′s α 系 数 为0.919，分半信度为0.922，重测信度为0.801，内容效度为0.82～1.00，为采取预防跌倒干预措施提供了有效评估工具。吴婵婵等[30]编制了脑卒中病人预防跌倒行为评价量表，量表条目内容效度(I-CVI) 平均值为0.826，总量表Cronbach′s α 系数为0.85，具有良好的信度和效度，并有一定的应用价值。有研究表明，对步行适应性的评估可能会改进对跌倒的识别，并可能有助于制定预防跌倒的战略[31]。STEADI 工具包是由美国疾病预防控制中心所研发，内容丰富，形式多样，其中跌倒风险自我评估表可鼓励病人积极参与自身安全评估[32]。

2.2 跌倒预警标识和风险警报 预警标识可以有效提醒和帮助病人及其照顾者重视跌倒的发生。根据病人的年龄以及跌倒基础风险的高低，给予病人不同的袜子以方便家属区别，也起到了随时提醒预防跌倒的作用[33]。目前先进的手机设备降低了脑卒中病人居家跌倒风险，研究显示基于Android 手机的跌倒检测方法，在一定程度上可缓解跌倒的社会性问题[34]。随着技术的不断发展，人工智能技术可以为脑卒中病人提供智能化服务，通过对人进行远程监控与健康管理，其中包括对跌倒的预警提示[35]，远程健康监护中心对特定人群进行跌倒预警，以便接受病人腕带发出的警报，及时准确处理跌倒事件[36]。

2.3 环境改变 居家环境的改变可以有效降低居家的跌倒发生率，提供安全、无障碍的居家环境。保持住房充足的照明，在卫生间等必要地方安装扶手，频繁使用的物品应存放在容易到达的地方。把地毯和垫子贴在地板上，确保边缘不会产生绊倒危险。在淋浴间/浴缸中增加防滑表面或垫子。保持地面的清洁平坦，消除生活空间、入口和走廊的杂乱。合理安排器械，以确保有锻炼的空间，加强环境建设，对环境进行无障碍改造，进一步提高居住环境和周围设施的质量安全[37]，同时加强对病人和照顾者进行有关家庭改造，防止跌倒的重要性知识也很重要。

2.4 辅助设备的使用 适当使用辅助设备，助行器、移位板、拐杖的使用可以帮助个体进行移动。张旭等[37]研究发现目前中国市场存在的多数辅助器是模仿西方发达国家所制造的，缺乏个性化、精细化，不恰当的使用可能会成为病人跌倒的原因，增加跌倒的发生。Xu 等[38]通过对在新加坡接受治疗的9 例社区性脑卒中幸存者进行了半结构化访谈，报告得出发生跌倒的外部因素有不正确使用辅助工具和器具（例如助行器、踝足矫形器）。因此，脑卒中病人应该尽量在照顾者的帮助下并结合自身的健康状况在安全的范围内适宜使用辅助设备。

2.5 病人和家庭照顾者的健康教育 预防跌倒健康教育对照顾者和病人来说都必不可少。胡莉萍等[39]通过采用Teach-back 结合专科视频健康教育方式来训练平衡功能，在健康宣教过程中，及时了解病人对信息的接受程度直至其正确掌握，结果表明可以提高病人平衡能力，降低跌倒风险。对脑卒中康复病人及其家属实施全程、优质的健康教育，研究结果显示脑卒中病人的预防跌倒相关知识水平明显提高，有利于帮助其提高自我保护能力，从而建立良好的健康行为[40]。赵敏等[41]研究发现小组式健康教育相比一对一的健康教育方式有很多好处，可有效降低老年住院病人的跌倒发生率及伤害程度。

2.6 药物管理 在全球范围内，安全使用药物以减少跌倒等可避免的有害事件是一项优先事项，并被列入世界卫生组织当前的活动之一[42]。在急性脑卒中病人中，优化药物治疗，包括减少可能不合适的药物的数量，可能防止姿势控制受损和跌倒。Batchelor 等[43]研究中的一项干预措施指出在机构环境中为女性脑卒中幸存者补充维生素D，在减少其跌倒发生方面是有效的。

2.7 功能锻炼 鼓励脑卒中病人增加身体活动，可以提高平衡、力量和协调。奥塔戈运动作为一项居家个体化的、循序渐进和平衡力锻炼的运动项目，裴子文等[44]通过纳入有关该运动项目对脑卒中病人跌倒效能和平衡功能影响的7 篇随机对照研究的Meta 分析结果表明，循序渐近个性化的肌力和平衡功能锻炼可以改善脑卒中病人跌倒效能，提高平衡能力，改善日常生活能力和生活质量。另一项Meta 分析报告指出，通过以平衡、重心移动和步态为目标的练习，脑卒中病人预期平衡能力可以得到有效改善[45]。因此，脑卒中病人进行功能锻炼必不可少，而且要做到让病人免受伤害的同时，保持安全的行动能力。

3 小结与展望

3.1 早期识别危险因素可以帮助脑卒中出院病人强化防跌倒意识，从而提高跌倒警觉 脑卒中病人在急性住院期间，跌倒的发生率为14%～22%[46]，在其恢复期间跌倒的发生率仍然很高。虽然脑卒中后与跌倒风险有关的因素可能会随着时间的推移而变化，导致跌倒的发生率更高或更低，但并不能消除这种风险。跌倒除了给病人带来身体伤害和延长住院时间外，也可能会降低脑卒中病人的自信心和幸福感。在脑卒中后早期确定跌倒的多种危险因素将有助于制定预防计划，提高脑卒中病人防跌倒意识。

3.2 根据危险因素及早制定预防干预策略，使脑卒中病人在康复和健康结局方面受益 在住院期间需加强对病人和其主要照顾者的预防跌倒培训，提高病人日常生活自我评估跌倒的风险意识、批判性思维能力，提供针对其具体需要的安全教育干预措施，以防止跌倒。标准的预防跌倒不应该以“一刀切”的方式使用；相反，医疗人员需“发现他们的问题是什么，以针对他们的独特需求”。通过对脑卒中跌倒预防干预策略的研究可以为其他慢病跌倒预防提供借鉴，从而使病人最大限度受益。

目前，大量国内外学者对住院脑卒中病人现存的跌倒风险因素进行研究，并采用跌倒风险评估量表、跌倒效能感量表等进行评价。然而我国尚缺乏对脑卒中病人自我及家庭照顾者居家跌倒风险管理的研究和系统的评价量表，且跌倒护理风险的管理仍局限于住院期间。住院对于每个脑卒中病人来说是非常短暂的，家庭作为脑卒中病人疾病管理的主要场所，病人的跌倒预防和自我管理多被忽视。因此，建议在住院期间应加强脑卒中病人及主要照顾者的家庭跌倒护理风险自我管理能力，在现有研究的基础上，研制一套适合于我国国情的脑卒中病人居家预防跌倒的风险评估工具，更全面、有效地对病人进行跌倒评估，完善医院跌倒评估体系。