浅析“肝开窍于目”的理论内涵及临床应用

褚文丽，陈水龄，张明明，亢泽峰

“藏窍理论”始于《黄帝内经》[1]，《灵枢·本脏》[2]云:“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，阐明了人体脏与窍之间比较全面、系统的学术见解和主张[3]；《灵枢·外揣》[2]曰:“五音不彰，五色不明，五脏波荡”。肝为五脏之一，主疏泄、主藏血，在体合筋，在窍为目[4]；眼属五官之一，主司视觉，通过经络与五脏六腑相连[5]。十二经脉中，唯有足厥阴肝经以本经上连目系，《灵枢·经脉》[2]曰：“肝足厥阴之脉……连目系”，故肝与目的关系最为密切，它强调目的生理病理功能皆由肝所主。目病从肝论治是历代医家诊治眼病的重要学术思想[6]，现就以下几个方面浅析“肝开窍于目”的科学内涵及其临床指导意义。

1 理论内涵

1.1 目为肝窍

《素问·阴阳应象大论》[7]曰:“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”，东方为阳气升腾之位，阳升风生；目为机体阳气之会，“清阳出上窍”，同气相求，故“肝主目”。《素问·金匮真言论》[7]按五脏应四时、同气相求、各有所归的法则，曰：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”，将目归于肝，为肝之官，故有“目为肝窍”[9]之说。《灵枢·五阅五使》[2]曰：“五官者，五脏之阅也”“目者，肝之官也”，即目为体内肝脏与外界相通的窍道，目为肝之外候，肝开窍于目。

1.2 肝血养目

肝生血气，人身之本[8]，《灵枢·本神》[2]曰：“肝藏血，血舍魂”，《素问·五脏生成》[7]曰：“肝受血而能视”，目要发挥视物、辨形、察色之功，需赖肝血濡养。《河间六书》[10]曰:“目得血而能视，其证足厥阴之经络所生也”；《审视瑶函》[11]曰:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”即肝血通过肝经经脉与眼的络属关系，将血上注于目。肝生血气，人身之本，肝血充盈，上荣于目，目得其养而视物精明，正如《诸病源候论·目病诸候》[12]曰：“肝藏血，若脏腑气血调和，则目精彩明净”。《审视瑶函》[11]曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病”；张景岳曰:“肝得血则神聚于目，故能视”，故肝藏血充盈，肝血养目，是目发挥正常视瞻功能，辨黑白、审长短、神光畅达的物质基础。反之，肝血不足，失血过多，则视不见物，如《素问·四时刺逆从论》[7]载：“冬刺经脉，气血皆脱，令人目不明”。

1.3 肝气通目

肝气通目，即肝气上通于目，《灵枢·脉度篇》[2]曰:“肝气通于目，肝和则能辨五色矣”。所谓“肝和”，即肝脏功能正常，肝气调和，则目能“辨五色”。肝主疏泄，调畅全身气机，气的运行以肝为枢纽，气机调畅，五脏六腑之精气上注于目，滋养睛珠和目系，双目得以发挥视物功能。《中医眼科六经法要》[13]载：“肝经玄府通畅，肝气即能升运，肝气上升，目中即有主宰，五脏之精各展其用，就能分辨五色”。肝气调和，脏腑能发挥其正常生理功能，气血津液生化有源，目精得养，能辨五色[14]，肝气通目是目发挥正常视瞻功能的又一重要生理基础。

1.4 肝经循目

肝经循目，或肝经系目，即足厥阴肝之脉上连目系。《黄帝内经太素·脏腑气液》[7]载：“肝脉足厥阴上颃颡也，联目系，故得通于目系”。可见，足厥阴肝经循行，起于足大脚趾，循行下肢、肝脏、颃颡、目系、巅顶等，肝经与目相互属络[15]。目系是肝经与目的直接联系点，是肝血、肝气上升于目的桥梁。陈达夫在《陈达夫中医眼科临床经验》[13]中也提出“视神经和视网膜、虹膜、睫状体以及晶状悬韧带均属于中医学的足厥阴肝经”。

肝血养目、肝气通目均是建立在肝经循目的基础之上发挥生理作用的。肝血充盈，肝气调和，精微物质通过肝经上行于目系，则目视精明。正如《中医眼科六经法要》[13]载：“肝经玄府通畅……五脏之精各展其用，就能分辨五色”；《审视瑶函》[11]曰：“五脏六腑之精华，皆为肝胆发源，内有脉道孔窍，皆上通于目而为光明”。

1.5 肝体柔目

《素问·六节脏象论》：“肝者……其充在筋”，《素问·经脉别论》[7]云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝在体合筋，主全身筋膜，肝精、肝血充足，筋得其养，目肌运动灵活而有力，即肝体柔目。“内五轮”假说[16]指出视网膜及视神经均内属于肝，《中医眼科六经法要》[13]提出视神经属筋的范畴；《灵枢·大惑论》[2]云：“筋之精为黑眼”。肝主筋，筋之精即为肝之精，肝体柔和，筋脉得养，目珠运动灵活，方能发挥其正常视觉功能。

2 病理内涵

肝血、肝气、肝经与眼的视觉功能密切相关，肝之虚实病变，皆可导致气血郁滞而引起多种眼疾。肝生理功能异常是目珠和目系疾病的常见病因或诱因，正如《灵枢·天年》[2]载：“五十岁肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，《黄帝素问直解·玉机真脏论第十九篇》[17]载：“肝开窍于目，肝受邪，故闷瞀。闷，郁也。瞀，目不明也”。肝气郁结，必致目系和目珠郁遏甚或萎闭，神光不得畅行，见于慢性青光眼、眼眶神经痛等病；肝血亏虚，可致夜盲或视物不明等，见于结膜、角膜干燥软化症，同时肝血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，眼肌运动不利。《中医眼科六经法要》[13]曰：“厥阴经脉之玄府闭塞，则肝气难以疏通，目中就不调和，目中不和，则五脏之精颠倒混乱，就不能分辨五色矣”，如外邪侵扰肝经，湿热内郁，玄府闭塞，湿热与肝火搏结，五脏六腑之精气不能上输于目。此外还有，肝阳上亢，则见目眩；肝火上炎，可见目赤生翳；肝经风热，则目赤肿痛；肝风内动，则目斜视等。《审视瑶函》[11]言：“二目昏朦，如烟如雾，目一昏花，愈生郁闷，故云：久病生郁，久郁生病”，说明了眼病与肝气郁滞关系极为密切。

现代研究也证明了目病与肝脏病变有关。于红等[18]发现，慢性应激刺激法制备的肝郁证大鼠，视皮质、外侧膝状体中N-甲基-D-天冬氨酸受体1 表达增高，可能是肝郁证影响目的内在因素之一，且逍遥散对肝郁证大鼠目功能有改善作用。而糖代谢障碍可引发肝源性糖尿病，进而出现糖尿病性视网膜病变[19]。

3 “肝开窍于目”的临床应用

由上可知，“肝开窍于目” 是指肝与目在生理病理上有直接的联系，眼部的特殊改变常预示着肝脏的异常疾病，肝脏有问题也会出现目的病理状况[20]。肝脏的疾病可累及于目，治疗肝脏，可愈目疾，运用“肝开窍于目”理论可以解释多种疾病的病因病机并指导治疗。

3.1 辅助诊断

《难经正义·十七难》[21]载：“肝开窍于目，闭目不欲见人，肝病也”；《赤水玄珠·痘疹心印·总验部位》[22]载：“疮疹发热目连札者，肝有风也”；《脉义简摩·小儿五脏证治》[23]载：“如肝有风，则目连劄；肝有热，则目直视；肝疳，则白膜遮睛之类是也”；《灵素节要浅注·泣涕》[24]载：“肝开窍于目，泣多肝液竭，则目无所见，故西河痛子，而致失明也”；《疡科指南医案·目部》[25]载：“今近风泪流不止，时而干涩，入夜目珠疼痛，此属肝血不足”。肝病与目病密切相关，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，司外揣内，肝病可反映于目窍。

3.2 指导防治

3.2.1 临床防护 王磊等[26-27]根据“肝开窍于目”理论，结合现代医学和临床实践，提出从调畅情志（怒伤肝，百病生于气，影响肝的气机调畅）、保证充足的睡眠（尤其子时和丑时是胆、肝经当令时辰）、做眼睛保健操（疏通眼部经络气血）、食疗保健（常饮菊花枸杞茶养血清肝明目等）等方面保护眼睛，预防眼疾。可见中医理论“肝开窍于目”对保护眼睛、预防眼病有指导意义。

3.2.2 临床治疗 肖文铮等[28]根据肝开窍于目，在液为泪理论，认为干眼的主要病机为肝郁阴虚、津液不得上乘，故用疏肝养阴法治疗干眼，疗效较好。马海燕等[29]从“肝开窍于目”理论出发，认为眼部的带状疱疹是由肝胆火盛或肝胆湿热上炎于目所致，治疗上以清泻肝胆湿热为法，应用方剂龙胆泻肝汤加减，疗效满意。

韦玉英[30]认为视神经疾病多以七情为患，临床以肝气郁滞型最为多见，治疗上主张条达肝气，应用明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩，有效率达90%。基于此，韦企平[31]以逍遥散验方为基础制成“青盲一号”，用于临床治疗“肝郁血虚”型视神经萎缩，每获良效。其尤善从肝论治眼疾，如黑睛星翳宜清肝明目退翳，青风内障宜疏肝理气活血，血灌瞳仁宜平肝凉血化瘀等，疗效显著[32]。吴虎强等[5]应用疏肝健脾、行气活血的逍遥散加减治疗青风内障（肝脾不调证）、瞳神紧小（气郁化火证）、暴盲（气滞血瘀证）等眼科诸疾，临床疗效显著。

唐由之等[33]从肝论治能近怯远，制定防治青少年近视处方（远志、石菖蒲、青葙子、白芍、黄芪等），以达养肝调血柔筋，健脾益气升阳之功效，临床效果颇佳。安娜等[34]亦应用肝窍学说理论，认为近视主要病机为脏腑之精运化不足，不能上濡目而成近视。“久视伤血，肝血肾精耗伤，不能养目，神光衰微，而致视物昏花”，提出以肝脏为中心进行辨证论治是防治青少年近视的重要手段之一。视疲劳，中医名曰“肝劳”，庄曾渊等[35]根据“读书、搏弈过度而伤目者，谓肝劳”，认为其基本病机是劳瞻竭视，肝肾精血亏耗，筋失所养，调节失司，发为本病，治以柔肝解痉、养血止痛类中药，功效显著。并制成院内制剂“目舒丸”，广泛应用于临床。

马芬俞[36]认为眼位居高，易受风邪，且肝为风木之脏，“肝开窍于目”，物类感召，故许多眼病的发生都与风邪相关，临床上不论内障还是外障眼病，疏风散邪都是治疗的关键环节，恰当运用风药能取得较为满意疗效。张怀安等[4]在眼科疾病的诊治中，强调治疗内障眼病“以治肝为要”。叶庆莲[37]认为外障眼疾多为实证，常以清肝、降火、凉血为主，内障眼病多为虚证，宜以养肝、益气、补血之法。据统计，在《中医眼科历代方剂汇编》一书中，载治肝之剂近30 首。

顾星等[38]对风轮形态改变与中医肝郁证的相关性研究显示，风轮形态异常检出率随肝郁气滞证患者症候的发展有增加趋势。张颖等[39]对视神经萎缩病人治疗的中药处方进行归经分析显示，视神经萎缩用药以肝肾经最多，印证了“肝开窍于目”。朱惠安等[40]观察针刺太冲、太渊穴对视觉诱发电位的影响，发现针刺肝经穴位可引起P-VEP 之P100 潜时缩短，能够改善视神经的传导功能，从眼神经电生理角度论证了“肝开窍于目”的科学性。

4 小结

眼居五官之首，是人体最重要、最精巧、最完善的感觉器官，人类通过感觉器官获得的外界信息中，大约90%都是由眼来完成的。“肝开窍于目”之藏窍学说是藏象学说中的重要内容[41]，它强调目的生理病理由肝所主。目病从肝论治是中医眼科发展史上最具影响的理论学说之一。然而，五脏六腑之精气皆上注于目，且互为影响，眼病虽属局部疾患，在治疗时也不可偏执一方，必须局部与整体相结合，仔细分析病因病机，辨证施治、灵活遣方，才可获得满意的疗效。