把《内经》五郁治则应用于肾脏病的临床体会

白正学

《素问·六元正纪大论篇》[1]中云“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，为中医重要治疗法则。“五郁”治则原是针对五运之气被胜制后，郁极而发，为“然调其气”而立，因木、火、土、金、水自然之性不同，根据“被郁”与“郁发”之病因病机，结合机体脏腑经络各自的特点，分别采用“舒达、发散、疏夺、泄利、折流”等不同的治则。后世医家阐发其理，拓展其用，临证之余，多有独到见解。近年来，关于“五郁”治则之临床应用及学术研究渐受注意，尤其是在解决疑难问题上以其屡获奇效。笔者在临床上以“五郁”治则辨证施治，灵活应用于肾脏病，取得满意疗效。通过验案分析，剖析其机理，探讨其思路，略有体会，介绍如下。

1 五郁治验

1.1 木郁达之(过敏性紫癜性肾炎案)

患者，女，19岁，2018年9月15日初诊。皮肤紫癜反复发作伴尿蛋白、尿潜血1年。初起症见四肢远端、臀部及下腹部皮肤散在性紫癜，双下肢较著，皮疹稍高于皮肤表面，伴轻度瘙痒，诊为“过敏性紫癜”，予强的松、抗过敏药、芦丁及维生素C口服治疗，皮肤紫癜逐渐消退后第5天反复并出现尿色红赤、泡沫较多，在某三甲医院确诊为“过敏性紫癜性肾炎”，住院治疗半月病情稳定后出院，继口服激素及对症治疗。但皮肤紫癜时轻时重，反复发作，尿蛋白、尿潜血始终未愈。患者发病前因所思不遂，情绪压抑，曾有轻生举动，被家人制止。刻下：双上、下肢远端及下腹部散在皮肤紫癜伴瘙痒感，尿中泡沫较多，面浮体困，饮食尚可，心情郁闷不乐，善太息，月经不规律，小腹时胀，大便稍溏。舌淡红苔白腻，脉弦缓，右寸稍浮。实验室检查：尿蛋白(2+)，尿潜血(2+)，肾功能正常。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：血证(肝郁脾虚、风湿侵袭、络脉失和)。治则：木郁达之，疏肝健脾，散风除湿。方拟逍遥散加减，处方：柴胡9 g、当归9 g、赤芍9 g、茯苓9 g、白术7 g、甘草5 g、荆芥3 g、防风3 g、羌活3 g、薄荷3 g。7剂，水煎分两次温服，日1剂。9月23日复诊，皮肤紫癜基本消退，查尿蛋白(+)，潜血(2+)。前方减薄荷加川芎9 g，继服21剂，10月8日复诊，皮肤紫癜未再反复，查尿蛋白(-)，潜血(-)。嘱定期复查。

按 患者1年前发病，有肝气郁滞之情志内伤史，初诊时又见心情郁闷不乐、善太息、小腹时胀、脉弦等“肝郁”之象。《素问·六元正纪大论篇》中曰“木郁达之”，从理论研究与临床应用来看，肝五行属木，木郁即为肝郁[2]，凡是顺遂木之秉性以调整机体气血阴阳，使气机得以调达通畅的方法，均可谓之达[3]，可见，“木郁达之”针对“肝郁”证治相投。本案以“逍遥散”为主方，酌加荆芥、防风、羌活皆辛散之味，取《内经》“肝欲散，急食辛以散之”之意，另外，在给予疏肝理气药的同时配伍活血化瘀之品，从而照顾肝体阴而用阳的生理特点[4]，令肝体柔和，不失其条达之性。本案复诊时尿潜血2+，酌加活血化瘀药川芎后，“尿潜血”非但未加重，反而迅速消失，岂非“木郁达之”之验哉！

1.2 火郁发之(狼疮性肾炎案)

患者，女，35岁，2018年12月22日初诊。患者1周前外出受风寒后两侧面颊出现对称性红斑，尿检示：尿蛋白(2+)，潜血(2+)，在某三甲医院确诊为“狼疮性肾炎”。初诊症见：面部蝶形红斑，手指关节红肿，发热(体温38.6℃)，心烦易怒、口干，体倦乏力，询其平素脾气暴躁，嗜食辛辣油炸之品，月经先期、色深红质黏稠，大便燥结，饮水少则小便短黄，察其舌瘦薄边尖红而少津，苔薄黄，诊其脉沉而燥数。实验室检查：血细胞分析：白细胞3.2×109/L，血红蛋白：95 g/L血小板总数：76×109/L。尿液分析：尿蛋白(3+)，潜血(2+)。血生化检查：肾功能正常。西医诊断：狼疮性肾炎。中医诊断：阴阳毒(风热邪毒、秽浊郁闭)。治则：火郁发之，散风清热，升清降浊。方拟升降散加减，处方：蝉蜕9 g、炒僵蚕9 g、姜黄9 g、熟大黄9 g、蚕砂9 g、石斛6 g、甘草5 g。7剂，水煎分两次温服，日1剂。12月29日复诊，面部蝶形红斑较前明显减轻，手指关节红肿消退，体温已正常，无发热、体倦乏力、心烦易怒等症，实验室检查：白细胞4.1×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板总数102×109/L。查尿蛋白(-)，潜血(+)。效不更方，嘱继服前方21剂。2019年1月21日复诊，面部蝶形红斑消退，余症悉除。实验室检查，血细胞分析、尿液分析均正常。

按 患者平素脾气暴躁，嗜食辛辣油炸之品，阳盛血热之体，发病前外受风寒，风助火势，寒闭热郁，“火郁之发”而成本病证，其舌、脉、症皆风热邪毒、秽浊郁闭“火郁”之象，故治宜散风清热，升清降浊之法，所谓“火郁发之”，拟方“升降散”加减。火郁，既有火运之郁，也有火气之郁；寒水之制外，多种气化运动失常皆可造成。“发之”的治法，是对人体气机郁滞状态加以疏导，使之流畅[5]。“升降散”赵绍琴教授言“其方虽为温病而立，然闻治外感及杂病诸多火郁之证亦颇多效”[6]。本案应用“升降散”正中病机，方证相投，更加蚕砂祛风湿而止痛，石斛益胃生津、滋阴清热，全方标本兼治，通表里、达内外、调升降、理气血、和阴阳，故取效甚捷。

1.3 土郁夺之(慢性肾小球肾炎案)

患者，男，36岁，2019年2月12日初诊。患者皮肤“湿疹”多年，2周前发现双眼睑浮肿，化验尿常规：尿蛋白(2+)，潜血(+)，肾功能正常。诊为“慢性肾小球肾炎”。予黄葵胶囊、百令胶囊及阿魏酸哌嗪片口服治疗，3天前症状加重而求中医诊治。现症：颜面浮肿而胀，伴咽喉肿痛，胸闷心烦，脘痞腹胀，恶心欲吐，口苦口黏，口渴不欲多饮，大便溏色黄，小便短赤，舌红苔黄滑腻，脉濡数。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿(湿热中阻)。治则：土郁夺之，苦辛开降，清利湿热。方拟连朴饮加减，处方：黄连6 g、厚朴9 g、半夏6 g、淡豆豉9 g、栀子9 g、薏苡仁9 g、淡竹叶6 g、射干6 g、芦根18 g，7剂，水煎分两次温服，日1剂。2月19日复诊：颜面浮肿及胀感已消退，咽喉肿痛明显减轻，无胸闷心烦、脘痞腹胀、恶心等症，仍口中黏腻，口干不欲饮，大便溏而不爽，小便黄。调方如下：黄连3 g、厚朴6 g、半夏3 g、薏苡仁6 g、淡竹叶3 g、射干4 g、芦根9 g。剂数服法同上。2月26日复诊，无浮肿，饮食可、口不干、二便调，诸症悉除。尿液分析：蛋白(-)，潜血(-)，肾功能正常。嘱避风寒、勿过劳、忌辛辣油腻饮食及饮酒，以防复发。

按 患者素有湿热内蕴，外泛于皮肤则为“湿疮”，内干脏腑可有颜面浮肿而胀、胸闷心烦、脘痞腹胀、呕恶、口苦口黏、大便溏、小便短赤、舌苔黄腻、脉濡数等表现。湿热中阻为病，此“土郁之发”也。“土郁”多因湿热、气郁损伤脾胃，需从“夺”字出发，通过清利湿热、调畅气机等“夺”法恢复脾胃[7]。唐代王冰在《补注黄帝内经素问》中曰：“土郁夺之，谓下无壅滞也。”明代孙一奎《医旨绪余·五郁论》曰：“土郁夺之，土郁者，脾郁也。夺者，攘夺之谓也……故凡肿满痞塞，胕肿，大小便不利，腹疼胀，皆土郁症也。当攘而夺之，以复其健运之常。”本案“水肿”乃湿热中阻所致，治宜苦辛开降，清湿热以净脾胃，以“土郁夺之”之法，可谓证治相投，故疗效甚佳。

1.4 金郁泄之(急性肾小球肾炎案)

患儿，女，9岁，2019年1月20日初诊。患儿昨日晨起时双眼睑浮肿，今晨则全身皆肿，小便量少呈洗肉水样，伴精神不佳、头痛头晕、嗜睡、恶心呕吐、不思饮食等症，测血压135/85 mmHg，尿检：红细胞(3+)，尿蛋白(2+)，尿沉渣见红细胞管型、颗粒管型，肾功能：血尿素氮6.9 mmol/L、血肌酐92.0 μmol/L。血清补体C3浓度下降，抗链“O”滴度升高，诊为急性肾小球肾炎，患儿家长要求中医治疗。刻下：面目及四肢浮肿，微恶风寒、无汗，神疲、嗜睡、纳呆、呕恶、头痛头晕，咽痒不利，时有咳嗽、痰多色黄白相间，小便量少、色红赤泡沫多，询患儿10天前曾有咽喉部疼痛病史，察其舌质红，苔薄白，脉浮滑。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿(风水相搏)。治则：金郁泄之，宣肺清热、解表利水。方拟越婢加术汤加减，处方：麻黄5 g、苏叶5 g、半夏5 g、黄芩5 g、石膏15 g、白术5 g、泽泻5 g、小蓟6 g、生姜7 g、甘草5 g、大枣5 g。3剂，水煎分两次温服，日1剂。1月23日复诊：患儿服用前方后，面目及四肢浮肿较前明显减轻，精神好转，无头痛头晕、恶风寒、咽痒、呕恶等症，小便色红赤减轻，尿量增多但仍有泡沫，咯吐黄白黏稠痰，此外邪渐解，水饮渐去之征，调方如下：麻黄3 g、石膏9 g、连翘3 g、炙百部3 g、浙贝母3 g、白术5 g、藕节5 g、生姜5 g、甘草5 g、大枣5 g。3剂，水煎分两次温服，日1剂。1月26日复诊，患儿无浮肿，未见咯吐黄白痰，精神佳、饮食可，小便正常，诸症悉除。测血压：100/70 mmHg。尿液分析：尿蛋白质(+)，潜血(+)。肾功能正常。一月后随访，浮肿无反复，尿检已正常。

按 患儿发病前10天曾有咽喉部疼痛病史，系风邪入侵，壅结咽喉所致，若风邪入里，内蕴于肺，肺失宣肃，水道不利，风水相搏，可见浮肿伴小便异常、恶风寒而无汗及咽痒咳嗽等症状，治宜宣肺清热，解表利水之法，所谓“金郁泄之”。《医旨绪余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也。泄者，疏泄之谓也。”王冰注曰：“金郁泄之，谓解表，泄小便也。”宋咏梅[8]、吴建军等[9]通过对原文的判读，结合后世诸多医家对金郁泄之的阐述，亦认为“金郁泄之”的内涵包括宣通肺气、利小便等。此正与本案之治则吻合，也就是说，本案取得满意疗效乃“金郁泄之”之验也。

1.5 水郁折之(肾病综合征案)

患者，男，51岁，2019年2月12日初诊。患者1年前出现双小腿浮肿，继则全身皆肿，化验尿常规：尿蛋白(3+)，潜血(+)。24小时尿蛋白定量5.5 g/d。血浆白蛋白28.6 g/L，血浆总胆固醇浓度7.10 mmol/L，血浆甘油三脂浓度3.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.36 mmol/L。肾功能正常。行肾穿刺活检病理报告为：膜性肾病(Ⅰ期)。刻下：全身浮肿，腰以下为甚，按之没指，面色灰黄，神疲乏力，形寒肢冷，心悸气短，腰酸腹胀，纳少，小便量少，大便溏，舌淡胖苔白腻，脉沉缓无力。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿(脾肾阳虚)。治则：水郁折之，温补脾肾，行水消肿。方拟真武汤合实脾饮加减，处方：制附子先煎9 g、白术9 g、生姜9 g、干姜6 g、茯苓6 g、泽泻6 g、赤芍6 g、大腹皮6 g、木瓜3 g、木香3 g。7剂，水煎分两次温服，日1剂。2月19日复诊，全身浮肿明显减轻，小便量较前增多，余症亦好转。调方如下：制附子先煎9 g、白术9 g、干姜6 g、生姜6 g、茯苓6 g、泽泻6 g、赤芍6 g、大腹皮6 g、肉桂3 g、木瓜3 g、木香3 g。剂数服法同上。2月26日复诊，浮肿已消退，无形寒神疲、心悸气短、腹胀等症，饮食可、二便调，时有腰酸乏力之感。效不更方，予上方继服14剂。3月10日复诊，无浮肿，腰酸乏力症状进一步好转，实验室检查：尿液分析：尿蛋白(-)，潜血(-)，肾功能正常。嘱继服金匮肾气丸，健脾丸维持治疗。1月后随访，诸症悉除，嘱避风寒、勿过劳、忌寒凉饮食，定期复查。

按 本案病机为脾肾阳虚，治宜温补脾肾、行水消肿之法，所谓“水郁折之”。唐代王冰注：“折，谓抑之，制其冲逆也。”明代张景岳曰：“凡水郁之病，为寒为水之属也。……水性善流，宜防泛滥。凡折之之法，……实土可以制水，治在脾也；壮火可以胜水，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也；分利可以泄水，治在膀胱也。凡此皆谓之折。”清代注释《素问》的大家高士宗指出“水郁折之”之“折”乃“析”之误。“水郁”的治疗总原则应为“分而析之”，即通过温化分利、疏散的方法，使被郁之水重新流动起来[10]。本案真武汤合实脾饮加减，温化、分利兼以疏散，正合“水郁折之”之理，故疗效满意。另外，本案中温补脾肾用药较重，行水消肿药量较轻，体现“水郁折之”其首要大法为扶阳实土兼用[11]。

2 理论分析与临床体会

2.1 “五郁”治则应用于肾脏病的机理探讨

《素问·六元正纪大论篇》中曰：“木郁达之，火郁发之，……所谓泻之。”清代张志聪注：“此言四时之郁，……调治之法，木郁则舒达之，火郁则发散之，土郁则疏夺之，金郁则泄利之，水郁则折流之。”也就是说，“五郁”之治疗法则原是针对五运之气被胜制后，抑郁过甚，复气发作，为调其“郁发之气”而立。若从医学角度来看，自然环境、气侯的“郁发之气”及人体自身的“郁发之气”皆可导致疾病的发生，所谓“郁极乃发，待时而作也”。临床上许多疾病的发生、发展与转归，与这种邪正斗争及其盛衰变化相关。肾脏病亦如此，其过程中的炎症反应、免疫反应等，实际上也是“被郁”与“郁发”斗争的一种体现，因此，“五郁”治则同样适用于肾脏病的治疗。元代王履认为“五法者，《经》虽为病由五运之郁所致而立，然扩而充之，则未尝不可也”[12]。另外，在临床上，由于机体正气强弱和致病邪气的性质不同，体质差异和脏腑功能不同，在内外因的相互作用下，导致的疾病种类、病情也不一样，而针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法去解决的法则，是中医学“辨证论治”的精神实质，《内经》中之“五郁”是五种不同质的矛盾，因此，“五郁”治则实际上也是“辨证论治”的体现，“五郁”治则应用于肾脏病符合中医学“辨证论治”的原则。

2.2 “五郁”治则应用于肾脏病的思路分析

临床上，肾脏病包括原发和继发的多种疾病，在其发病、发展、变化的过程中，尽管有着各种各样的病情，但总有规律可循，由于病机不同可表现为“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”不同的“证”，其治疗也就有不同的治则。如上述过敏性紫癜性肾炎案“肝郁”为其主要病机，故以“木郁达之”为治则；狼疮性肾炎案系风热邪毒、秽浊郁闭所致，则宜“火郁发之”。因此，“五郁”治则应用于肾脏病的思路实际上也是“辨证求因，审因论治”的过程。《景岳全书·论内经五郁之治》中曰：“故以人之脏腑，则木应肝胆，……水应肾与膀胱，水主寒邪，畏其凝溢，故宜折之。”可见，“五郁”治则体现了“五行学说”在中医学中的应用，把“五行”特性与机体的生理、病理特点有机结合，其确立的治疗原则是针对病因病机，根据病变的病位、病性、病势指导治疗的总则，是顺应自然规律的治疗大法。在肾脏病的治疗中应用“五郁”治则就是把人与自然联系起来，把机体内部统一起来，抓住病变的本质，按照自然法则，调畅气机，从而达到治疗疾病的目的。正如《素问·至真要大论篇》曰：“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”

2.3 “五郁”治则应用于肾脏病当灵活运用

临床上，肾脏病有多种，各有其特点，即使是同种疾病其临床表现也不完全一致。如过敏性紫癜性肾炎在上述病案表现为“木郁”证，但也有表现为“火郁”“土郁”证者，而“木郁”证亦可见于其它各种肾炎及肾病综合征等肾脏疾患。另外，同一患者在疾病发生、发展、变化的不同阶段随着病机演变其“证”亦变，或从“木郁”转变为“火郁”“土郁”等，或转变为多证兼杂。王小军[13]认为应用《内经》五郁治则，关键在于审证求因，辨证正确；李古松[14]、詹观生[15]通过辨证施治，将《内经》五郁治则应用于临床取得疗效。因此，“五郁”治则应用于肾脏病，“辨证”是关键，辨明“五郁”所在，方能确立相应的治则。从治疗上来说，“达之、发之、夺之、泄之、折之”这些治则，一个治则之中含有多种治法，如疏肝理气、清肝泻火、补肝、健脾、养阴、升发少阳、移情易性以及汗、吐、下皆为“达”[16]，张景岳《论内经五郁之治篇》曰：“木郁之治，宜于达矣，若气陷不举，发即达也；气壅不开，夺即达也；……气乱不调，折亦达也。”[17]另外，“五郁”治则可兼而用之，所谓“微者当其气，甚者兼其下”。如“金郁”见燥象为其常，而甚者多为燥热之象，应上下兼治[18]。可见，《内经》五郁治则应用于肾脏病当灵活运用，要本着辨证论治原则，方可提高疗效。

3 总结

《内经》中“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”为中医重要治疗法则，从“被郁“与“郁发”之邪正相争产生疾病到分别采用“达之、发之、夺之、泄之、折之”之“五郁”治则“然调其气”应用于临床，从机理上符合中医学“辨证论治”的原则，其治疗思路与《素问·至真要大论篇》中“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”颇为吻合。通过上述肾脏病验案举隅及分析，体现了《内经》“五郁”治则在肾脏病的治疗中应用的合理性，同时也证实了在临床灵活应用的可靠疗效，此亦《内经》中“五郁”治则应用于肾脏病之体会及临床意义。