非药物干预提高体外受精-胚胎移植病人妊娠率的研究进展

张雪辉，张 巍，郭萍萍，王 杰，刘 娜，苟伟会

（1.吉林大学护理学院，吉林130021；2.吉林大学第一医院）

由于生活方式改变、生育年龄延迟、环境压力等因素的影响，不孕症成为继癌症和心血管疾病外第三大影响人类生存质量的疾病[1]。据统计,我国已婚妇女中不孕症的发生率约为15%[2]，其中25%～30%的病人须通过辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)才能受孕[3]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术作为目前最先进的ART被广泛应用[4]。IVF-ET提高不孕症病人治疗信心的同时[5]，也因侵入性操作多、治疗结果不确定、甚至需要多次重复治疗，使病人易出现卵巢过度刺激综合征、焦虑、抑郁等身心症状，降低了妊娠率[6-7]。且生育类药物的使用会降低子宫内膜容受性[8]，增加乳腺癌、子宫内膜癌等激素相关癌症的风险[9]。因此，需要寻求提高IVF-ET妊娠率、减少副作用的方法。非药物干预作为IVF-ET治疗的辅助手段，通过调节病人的身心状态以提高妊娠率，受到研究者的广泛关注[10]。但国内护理人员对此的研究还处于初期阶段，且干预多以健康教育为主[11]，有的干预方法推广困难[12]，有的干预方法因涵盖知识、心理、运动等多个层面，实施过程占用大量时间和精力无法在临床工作中长期开展[13-14]。为改变这一现状，本研究在查阅国内外相关文献的基础上，针对常见的非药物干预方法进行归纳，为其更好地在临床应用提供理论依据。

1 非药物干预概述

非药物干预多属于物理及行为治疗范畴，因其副作用小、疗效可观、病人依从性好而被广泛应用[15]。随着不孕症发病率逐年增加，非药物干预也作为IVF-ET的辅助手段应用于不孕症人群中以提高妊娠率[16-17]。目前，针对IVF-ET病人的非药物干预主要包括两方面，一是针对生理问题的干预，如生活方式干预、经皮穴位电刺激，旨在改善病人的卵子质量和子宫内膜容受性[17-18]；二是针对心理问题的干预，如正念干预、音乐疗法、表达性写作等，改善病人的神经内分泌系统、生殖功能和负性情绪[16,19]。这些干预方法无副作用、依从性好且可由护士独立操作，还能增加与病人的沟通，改善护患关系[20]。

2 非药物干预在IVF-ET中的应用

2.1 针对生理问题的非药物干预 女性的卵子质量与子宫内膜容受性是IVF-ET治疗成功的关键[21]。吸烟、饮酒、肥胖等会破坏女性的生殖内分泌系统、影响卵泡发育[22]，促排卵药物的应用也会使子宫内膜产生抗雌激素作用，影响子宫内膜发育，降低容受性，从而降低女性的生育能力和IVF-ET的妊娠成功率[8]。因此，如何在护理工作中改善病人的卵子质量和子宫内膜容受性值得进一步探讨，其中经皮穴位电刺激和生活方式干预作为常见的非药物干预方法值得进一步探讨。

2.1.1 经皮穴位电刺激 作为针刺疗法的一种，经皮穴位电刺激提高IVF-ET病人妊娠率的效果已经得到证实[23]。研究表明，经皮穴位电刺激可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，增加获得卵母细胞和优质胚胎的数量，改善子宫内膜容受性，减少子宫结合带收缩频率，促进胚胎着床[24-26]，以提高IVF-ET成功率。为验证经皮穴位电刺激对妊娠率的影响，钟静等[27]招募了1 761例IVF-ET病人进行随机对照研究。干预组于胚胎移植前24 h取穴紫宫、血海、地机，移植后2 h内取穴中脘、关元、足三里、太溪，以2 Hz的频率进行30 min的经皮穴位电刺激，强度以病人能接受为宜。结果发现，与未进行经皮穴位电刺激的对照组比较，干预组的生化妊娠率和临床妊娠率显著增加，与Qu等[28]研究结果一致。经皮穴位电刺激以电刺激信号代替机械刺激，通过皮肤接触将低频脉冲电流施加到病人体内，具有安全无创、操作简单、可量化、可重复、病人依从性好、护士可独立操作等优点[23,29]，且治疗效果与传统针刺疗法相当[8]。

2.1.2 生活方式干预 健康生活方式在提高不孕症病人妊娠率中起了关键作用[18]，虽然不孕症的治疗技术不断发展，但病人还应管理可能导致不孕症和影响治疗的不健康生活方式。除了吸烟、饮酒外，肥胖也会使女性的月经功能紊乱和无排卵风险增加[30]，导致妊娠率低于体重正常者[31]。美国生殖医学协会也建议肥胖女性，尤其是无排卵型病人在接受ART前先通过生活方式干预改善体质指数(body mass index，BMI)以提高妊娠率[32]。Van Oers等[33]将564例准备进行IVF-ET且BMI＞29 kg/m2的无排卵型不孕症女性进行随机分组，治疗前干预组先接受专科护士提供的为期6个月的生活方式干预，包括限制能量摄入、增加体力活动，结果发现与直接进行IVF-ET的对照组比较，干预组的健康活产率更高。Espinós等[34]研究同样证明，提前对肥胖病人进行为期12周的饮食、运动干预能显著提高IVF-ET的妊娠率。IVF-ET病人中肥胖人群不断增加，护士建议病人进行IVF-ET前适当调整BMI，且研究发现病人对护士的信任可以让干预更易实施[35]。但是先接受为期几个月的生活方式干预可能会增加病人IVF-ET的治疗周期[36]，护士在给予建议时应给予解释并充分告知病人利弊。

2.2 针对心理问题的非药物干预 相对于同龄普通人群不孕症病人更易遭受各种身心压力[11]。疾病影响使病人产生抑郁、性功能障碍、婚姻满意度降低以及疏远家人和朋友等负性情绪[37]，IVF-ET治疗也会让病人产生焦虑、抑郁和不孕特异性痛苦[38]。而且焦虑、抑郁等负性情绪会改变女性身心系统的稳定性、干扰生殖内分泌系统、影响生殖水平[39-40]。研究发现，病人接受心理干预后负性情绪缓解、生育负面影响减少、妊娠率增加[41]。因此，针对病人心理问题的干预措施仍值得研究[19]，目前以正念干预、音乐疗法和表达性写作最为常见。

2.2.1 正念干预 正念是一种意识层面的能力或以一种客观接纳的方式应对当前情况的意识[23]。研究表明，不孕症的发生与下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能和睡眠障碍有关[42-43]，正念干预作为自我调节的心理训练方法可以有效改善下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能、睡眠质量和焦虑、抑郁状态[44-46]。为证明正念干预的积极作用，吴彩萍[47]招募了100例IVF-ET病人随机分组干预，由具有心理咨询师证的副主任医师、主管护师和护师组成的干预团队实施。干预组接受为期6周的正念干预，包括每周2 h的授课、个人冥想、集体冥想和每天大于1 h的家庭正念练习，并通过微信或QQ群进行答疑与监督；对照组接受常规健康教育。结果显示，接受正念干预的干预组临床妊娠率高于对照组。Li等[44]研究也证明，为首次接受IVF-ET治疗的病人提供正念干预，可以显著改善其临床妊娠率。

2.2.2 音乐疗法 音乐疗法作为集音乐学、心理学和医学为一体的综合性应用手段，因易于实施且能提高妊娠率而广泛应用于IVF-ET治疗中[16]。音乐疗法的作用机制虽尚未明确，但研究表明其可以通过抑制肾上腺素等内源性激素的分泌，同时诱导外周组织释放一氧化氮等舒血管因子，缓解病人胚胎移植前后的焦虑、抑郁情绪以提高妊娠率[48]。李慧等[49]将300例IVF-ET病人进行随机分组，由护士和专业心理咨询师组成的干预团队进行音乐治疗。从进入IVF-ET用药周期开始至移植后4周，干预组每天上午接受1次30 min的阿尔法脑波音乐治疗和每周1次或2次的一对一心理咨询服务；在此期间对照组只接受每周1次或2次的一对一心理咨询服务。结果发现，接受音乐疗法的干预组临床妊娠率高于对照组。Aba等[48]研究同样证明，在胚胎移植前1 h和胚胎移植后分别为IVF-ET病人提供28 min舒缓放松的音乐治疗可以增加临床妊娠率。音乐疗法作为一种操作简单、无痛苦、病人依从性高的干预措施，不仅对提高妊娠率有积极作用，还能愉悦护士的心情、改善护患关系[20]。

2.2.3 表达性写作干预 是一种情感披露性的写作方法，可以减轻压力性生活事件产生的负性情绪、改善身体健康，帮助病人更快恢复[50]，在不孕症等个体无法掌控的事件中效果尤为显著[51-52]。Frederiksen等[19]将295例开始接受治疗的IVF-ET病人随机分为表达性写作干预组(干预组）和对照组，在家中完成连续3 d的20 min写作任务。干预组的写作主题分别为“不孕症最深刻的想法或感受”“治疗中最深刻的想法或感受”“不孕症方面经历的积极的想法与感受”；对照组的写作主题分别为“前1 d从起床到睡觉发生的事情”“过去1周发生的事情”“下周的计划”，写作过程中无须考虑语法与拼写问题。结果发现，干预组临床妊娠率明显较对照组提高。Panagopoulou等[53]在胚胎移植后到妊娠实验测试前对148例IVF-ET病人进行为期1周的表达性写作干预，参与者被随机分为表达性写作干预组、对照组和空白对照组。表达性写作干预组和对照组基于写作指南[54]设定写作任务。结果显示与无写作任务的空白对照组相比，表达性写作干预组临床妊娠率更高。但由于干预时机的选择，进行情感披露的表达性写作干预组与事实写作的对照组妊娠率比较差异无统计学意义。有研究证明，胚胎移植后到妊娠实验测试前更宜使用分散注意力策略[55]。与常规的干预相比，表达性写作干预组对场地要求低且更易于实施推广，护士可以将其用于住院病人，也可以用于门诊病人在家中完成写作任务[56]，但应注意干预时机的选择。

3 问题与展望

IVF-ET提高治疗成功率的同时影响病人的身心健康[57]。研究表明，经皮穴位电刺激、正念干预等非药物干预方法可以增加IVF-ET病人的妊娠率且效果显著。非药物干预可由护士独立完成、操作简单、病人依从性好，值得在临床工作中开展[10]。但未来的研究还应注意以下方面：①目前的心理干预多为面对面进行，可能会因病人的病耻感等降低了干预效果[58]。随着科技发展，微信、微博等匿名社交软件的应用可以为病人提供更加私密、便捷、易于接受的干预平台。护士可以将非药物干预与社交平台结合研发移动干预平台，以发挥最佳干预效果，减轻病人的心理压力，提高妊娠率和生活质量。②目前非药物干预大多数针对女性，但男性因疾病及IVF-ET治疗过程的影响，焦虑、抑郁、早泄与勃起功能障碍等发生率也明显高于一般男性，从而影响治疗效果[59-60]，护士在工作中还应该注意男性的身心健康，从男性的角度制定干预措施，提高妊娠率。