5例COVID-19危重病人应用无创呼吸机联合俯卧位通气治疗的护理

刘 鑫，徐珊玲，贾 政，唐建华，李成成，董 伟，李 波，王朝虎，万 敏，缪 莎，向明芳

（四川省肿瘤医院，四川610041）

2019年12月我国出现多例新型冠状病毒感染肺炎（COVID-19）病人[1-2]，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为SARS-CoV-2[3]。该病毒主要经空气、飞沫、接触以及呼吸道气溶胶传播，也可能存在粪口传播；因该病有发病迅速、传染性强、病情变化快等特点，我国将其纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[4]。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》，重症病人多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，而现阶段临床并没有特效治疗方案，一般在抗病毒治疗的同时给予对症支持治疗。研究显示，俯卧位机械通气（prone position ventilation,PPV）可增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气/血流比，减少纵隔和心脏对肺的压迫，减少肺无效腔，改变胸壁的顺应性，进而改善氧合[5-6]。我院医护团队作为四川省第三批援鄂医疗队于2020年2月5日正式在武汉大学人民医院开展病人救治工作，现总结2020年2月5日—2020年2月12日收治的5例COVID-19危重病人的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例病人均无呼吸道既往疾病，入院前均自行对症用药无效后为求进一步诊治来院，门诊以“肺部感染”收治入院。既往1例病人患甲型病毒性肝炎，1例病人患肺结核，均已治愈。5例病人一般资料见表1。

表1 5例病人一般资料

1.2 诊断标准 5例病人入院前2～5 d出现不同程度的胸闷，伴呼吸困难进行性加重及轻微咳嗽，咳少量白色黏痰且咳痰无力，并伴有全身乏力及酸痛。其中2例病人发热，1例最高体温39.0℃，1例最高体温38.1℃。病人意识清楚，能合作，存在不同程度的脏器功能受损，5例病人均存在细胞免疫功能异常(CD3+、CD4+、CD8+等）。结合病人体征、流行病学史及影像、实验室检查结果确诊为COVID-19，收治隔离病房治疗。5例病人诊断依据见表2，实验室检查结果见表3。

表2 5例病人诊断依据

表3 5例病人实验室检查

1.3 5例病人治疗情况 5例病人入科3 h内均进行无创通气，通气6 h内均进行俯卧位治疗。下病危通知，给予心电监护，血气分析2～4 h监测1次，并予抗病毒、保肝、补充白蛋白、调节免疫等对症支持治疗。其中2例病人入院当天给予甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg加入生理盐水100 mL)静脉输注，并予奥美拉唑抑酸护胃，均连续使用3 d。5例病人入科后氧疗及俯卧位治疗情况见表4。

表4 氧疗及俯卧位治疗情况

2 俯卧位机械通气的护理

2.1 俯卧位通气适应证及禁忌证 5例病人均无明确的适应证及禁忌证，根据临床经验进行治疗及护理。

2.1.1 适应证 ①符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准（柏林标准）重度ARDS诊断：氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼气末正压通气（PEEP)≥5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，FiO2iO＞0.6；②ARDS 诊断早期：≤48 h[7]。

2.1.2 禁忌证 绝对禁忌证：①尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；②未缓解的颅内压升高；③严重的烧伤。相对禁忌证：①腹部手术后；②腹腔高压；③孕妇；④头面部损伤；⑤血流动力学不稳定；⑥气管切开[7]。

2.2 俯卧位机械通气前的准备 ①评估病人病情、合作及耐受程度，向病人说明此项治疗的目的与作用；②呼吸道准备：嘱病人清洁口、鼻腔分泌物，必要时给予吸引，以确保呼吸道通畅；③检查各种管道是否需要更换，确保通畅固定；④必要时给予眼药水或眼药膏，保护眼睛；⑤清洁可能受压部位的皮肤，涂抹皮肤保护膜，必要时借助敷料给予保护[8]；⑥备好翻身用物，如软枕、头圈等。完成以上准备工作后准备翻身，必要时给予镇静及约束。5例病人均表示理解并配合完成治疗。

2.3 俯卧位通气实施方法 5例病人均予无创呼吸机联合俯卧位通气治疗，有能力翻身者，医护人员协助翻身至俯卧位，注意管路安全。当病人不能完成翻身时按以下步骤进行：①病人保持平卧位。②病人头侧护理人员负责抬病人头部，确保无创呼吸机管路未移位、打折、脱落，身体两侧护理人员负责抬病人肩部、腰部、臀部及腿，确保动脉导管、静脉导管等未脱出。③由头侧护理人员统一发令将病人平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90°呈侧卧位，继续翻转90°呈俯卧位，头偏向一侧，避免眼睛受压，呼吸机管路低于病人面部。④检查各管道是否通畅或脱落。⑤面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕，双肩、面部、前额使用防压疮敷料。⑥双上肢伸展，双前臂半屈自然放置，双下肢自然伸展并分开。心电监护电极贴于背部相应部位[5，10]。1 h变动头部及四肢位置1次，每日进行2次，每次俯卧位机械通气4 h后，病人转为仰卧位。俯卧位机械通气过程中，监测指标（如生命体征、血流动力学指标或氧合情况）出现异常立即停止操作。

2.4 俯卧位机械通气过程中的护理 医护小组共同制定COVID-19危重病人无创通气联合俯卧位治疗观察记录单，护理人员根据记录单内容执行护理措施，保证护理质量同质化。

2.4.1 生命体征观察 动态观察病人生命体征的变化，包括心率、心律、血压等变化，做好记录。呼吸机治疗本身可能引起血压变化，尤其使用正压通气时，可使回心血量减少，心排血量下降，血压下降，对已有血容量不足的病人，会增加血压下降的概率或幅度。1例病人俯卧位正压通气2 h后出现低血压和少尿，经补液扩容后，病人血压、小便恢复正常，5例病人均未因血流动力学不稳定而终止俯卧位通气。护士因穿戴防护用品无法听诊，重点观察病人呼吸频率、节律、深浅度、活动度以及与呼吸机顺应程度，查看皮肤色泽；监测血氧饱和度（SpO2）、血气分析、呼吸机参数等的变化，如发现SpO2持续下降，呼吸频率、节律、深浅度明显变化，说明病情恶化，需及时通知医生紧急处理，行气管插管，给予机械通气等治疗[8]。5例病人均未因俯卧位机械通气治疗不能满足氧合而引起生命体征波动行插管有创治疗。

2.4.2 体位管理 俯卧位体位护理包括持续俯卧位和间断俯卧位两种方式。持续俯卧位：通气期间不更换体位，每日持续时间＞10 h。该方式可有效减少翻身所致的危险，但压疮发生危险随之增加。间断俯卧位即俯卧位一段时间后变换为仰卧位，仰卧位持续很短的一段时间后再变更为俯卧位，如4～6 h的俯卧位后变换为1 h的仰卧位，再改为俯卧位，每天可以重复3次或4次。该方式虽可降低因长时间俯卧位导致的安全风险，但用来检查等的时间受到限制。考虑到5例病人意识清楚，为提高病人治疗依从性及舒适性，均采用间断俯卧位，即俯卧位4 h后翻身仰卧1 h，再翻身成俯卧位，每天2次。5例病人在俯卧位治疗期间耐受性好、配合度高。

2.4.3 管路安全及皮肤管理 ①管路安全：病人身上管路多，加上护士穿戴防护用品，翻身和护理难度大，翻身前妥善固定导管，保证管路通畅；翻身时注意保护，防止导管脱落；翻身后及时检查，确保通畅，必要时重新固定或加强固定。5例病人在翻身治疗过程中1例发生静脉留置针脱落，立即重置，治疗按计划进行。②皮肤管理：按照翻身方法中介绍的护理措施落实，给予软枕及敷料联合预防及保护，5例病人在无创呼吸机联合俯卧位通气过程中均无皮肤压力性损伤发生。

2.4.4 血气监测 俯卧位通气病人血气分析及监测尤为重要，重点关注病人的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、PaO2/FiO2，5例病人均遵医嘱 4 h检测血气分析1次，保证标本质量，及时检测并将结果汇报给医师。

2.5 无创通气的护理 与传统氧疗方式相比，无创通气可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和改善氧合，并可降低气管插管率和病死率[7]。5例病人入科后使用PHILIPS V60无创呼吸机进行湿化支持治疗。根据医嘱及血气分析结果合理调节呼吸机参数，观察呼吸机运转情况，注意各管道连接是否紧密，防止脱落、漏气，保证呼吸机的正常运转。观察机械通气的参数，注意有无异常和报警，及时处理异常情况。注意判断机械通气是否有效，减少人机对抗情况。为保证安全，每台呼吸机旁备简易呼吸器及输氧管，防止呼吸机故障或因停电发生意外。病人均因病毒感染导致呼吸衰竭、氧合差，存在明显的呼吸困难及呼吸窘迫症状，呼吸频率快，吸气负荷大，呼吸机压力支持力度高，需密切观察呼吸困难改善情况，注意呼吸频率、呼吸形态、SpO2及血气结果。同时需警惕发生气胸的风险，对有剧烈咳嗽的病人更应小心，剧烈咳嗽时及时摘除面罩，保证分泌物有效排出、防止窒息，同时避免因气道压骤升而发生气胸[10]。5例病人无创通气过程中均未发生气胸。由于5例病人均处于感染期，有病情继续进展、加重的可能，需做好无创通气失败进行气管插管的准备。

3 结果

截至2月12日，5例病人复查核酸均为阳性，还需继续抗病毒治疗，CT检查肺部情况均得到缓解，其中4例病人病变明显吸收，1例“白肺”病人较前有所好转。3例无创通气联合俯卧位治疗4 d后氧合明显改善，经鼻高流量吸氧序贯支持，以保证氧疗效果及气道湿化；1例病人治疗5 d后直接经双鼻塞进行氧疗。4例病人脏器损伤有所改善，自觉症状明显缓解；1例病人病情有所缓解，自觉症状无改变，继续给予无创通气联合俯卧位治疗。5例病人俯卧位机械通气5 d后的实验室检查见表5，5例病人俯卧位机械通气5 d后生命体征及主诉改变情况见表6。

表5 5例病人实验室检查

表6 5例病人俯卧位机械通气5 d后生命体征及主诉改变情况

4 防护

SARS-CoV-2可经多种途径传播，必须严格执行隔离措施。①病人安置：确诊病人集中隔离，床间距应不小于1.2 m。②医务人员自我防护：在标准预防的基础上严格执行三级防护，遵守标准预防的原则并落实各项措施；在标准预防的基础上，采取空气隔离、飞沫隔离和接触隔离；必须穿工作服、防护服、防水靴套，戴医用防护口罩（N95）、全面型防护面罩或全面型呼吸防护器、一次性圆帽和乳胶手套（2双），严格执行手卫生。③空气消毒：房间每日开窗通风2次，每次30 min；或用空气消毒机24 h循环消毒，做好记录。④环境消毒：有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。无肉眼可见污染物时，采用1 000 mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒，每日2次，并做好记录。清洁工具（包括抹布和拖把）应专室专区专用，使用后先用2 000 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30 min，再将清洁工具密闭封装，标注“新冠”后集中处理。⑤物品消毒：诊疗器械尽量使用一次性物品；听诊器、体温枪等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒剂或75%乙醇擦拭消毒。⑥医疗废物管理：严格执行甲类传染病的管理要求。

5 小结

俯卧位通气作为一种肺保护性通气策略，临床应用越来越广泛，受到临床工作者和相关学者的关注[11]。COVID-19传染性强，传播途径多元化，危重病人会迅速发展为呼吸窘迫综合征，难以逆转。在目前无特效治疗方案情况下，医务人员可考虑在续贯氧疗的前提下联合俯卧位通气治疗，做好俯卧位通气前的准备、有效翻身以及治疗中的观察护理、体位管理、并发症的预防、无创通气治疗的护理等，并合理使用药物治疗，为危重病人救治争取时间，提高救治成功率。